ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA (GONDOK)

PADA NY.D RUANG EDELWEIS 6

DI RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

RADDA LUTHFIA NUR SAFITRI

1911102411018
5B

PEMBIMBING : Ns. Sutriani, S.Kep

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2021
A. Identitas Pasien

No Register : 125950
Nama : Dina Binti Raga
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Bone, 07 Mei 1960
Tempat domisili : Jl. Bina Tani, Marangkayu RT 11
No Telepon : 085345688759
Status / Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Nama suami : Tahir
No telepon : 085349688753
Penanggung biaya : BPJS (000089842263)
Tanggal masuk : 28/12/2021
Tanggal pengkajian : 29/12/2021
Jam : 18.00
Kelas : III

B. Pengkajian
1. Anamnesa
Keluhan utama saat masuk RS : Benjolan di leher
Keluhan utama saat pengkajian : leher terasa pedih, ada benjolan lunak, nyeri kepala,
sulit tidur sekitar 1 bulan

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :

a. Alasan kunjungan : Benjolan di leher
b. Factor Pencetus : Turunan dari keluarga
c. Lama keluhan : 1 tahun
d. Timbul keluhan : waktu tertentu
e. Faktor yg memperberat : tidak ada
f. Upaya yg dilakukan : pejam mata

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yg pernah dialami : Hipertensi
b. Riwayat alergi : Tidak ada
c. Riwayat imunisasi : Tidak ada
d. Kebiasaan : Tidak ada
f. Obat-obatan yg pernah dikonsumsi : Obat herbal = air rebusan daun kelor
h. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi dan Struma

III. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 200/100
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit
Berat badan : 48 kg

2. Pengkajian Fisik
IV. Pengkajian pola fungsi kesehatan menurut Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Data Subyektif :
- Pasien mengatakan status kesehatannya biasanya baik.
- Pasien mengatakan tidak mengidap penyakit kronik
- Pasien mengatakan kondisi rumah baik
- Pasien mengatakan kebutuhan hidupnya terpenuhi
- Pasien mengatakan penglihatan mata sebelah kanan kabur
- Pasien mengatakan indra perasa masih berfungsi

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Ds :
- Pasien mengatakan tidak ada mengalami penurunan badan dalam 6 bulan terakhir
- Keluarga pasien mengatakan makan teratur
Do :
- Porsi makan yg dihabiskan

3. Pola Eleminasi
Ds :
- Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari, feses keras, warna coklat,
- Pasien mengatakan BAK 3x dalam sehari
- Pasien mengatakan jarang minum air putih

4. Pola Aktivitas dan Latihan

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

Keterangan :
0 : Tidak tergantung sama sekali
1 : Membutuhkan pengguna
2 : Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi/pengajaran
3 : Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 :Tergantung, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas

5. Pola Tidur-Istirahat
- Pasien mengatakan tidur hanya 3 jam
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur
6. Pola Kognitif-Perseptual
- Penglihatan : penglihatan pasien kabur
- Pendengaran : pasien mampu mendengar dengan baik
- Pengecapan : pasien mampu membedakan rasa
- Penciuman : penciuman pasien baik
- Sensasi : pasien mampu merasakan sentuhan

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

- Pasien mengatakan masih bersemangat dalam menjalani kehidupan sehari-hari
8. Pola Peran dan Hubungan
- Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya

9. Pola Seksualitas-Reproduktif
- Pasien mengatakan sudah menopause
10. Pola Koping-Ketahanan Stress
 - Pasien mengatakan pusing banyak kerjaan

11. Pola Nilai-Keyakinan

- Pasien mengatakan beragama islam

V. Pemeriksaan Fisik Tambahan

 Kepala : bentuk simetris, kulit kepala bersih
 Rambut : putih, bersih, kasar
 Mata : pupil normal, tertutup satu di sebelah kanan, isokor, konjungtiva
anemis
 Telinga : pendengaran masih berfungsi, bentuk daun telinga normal dan
bersih
 Hidung : tidak ada cairan, tidak ada masa, berfungsi baik
 Mulut : gigi rapi, tidak terdapat karies ,lidah merah muda, membrane
mukosa lembab
 Tenggorokkan : tidak nyeri saat menelan, tidak ada batuk
 Leher : ada kelenjar tyroid
 Dada : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada lesi
 Paru-paru : simetris kanan & kiri, fremitus kiri kanan, sonor,
 Jantung : suara keras lub dub, tidak ada suara tambahan
 Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
 Kulit : sawo matang, teraba hangat, tidak ada lesi atau ruam, turgor kulit
< 2 detik
 Genetalia : bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter
 Rectum : bersih, tidak ada hemoroid
 Neurologi : tingkat kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6

SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik  Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental  Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri  Jalan dgn Kursi Roda Ditempat Tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Bergerak  Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak mampu
bergerak
Inkontinensia  Kontinensia Kadang Selalu Inkontinensia Urine
Inkontinensia Urine Inkontinensia Urine
Skor
Total Skor 18

Keterangan <12 : Resiko tinggi terjadi decubitus

12-15 : Resiko sedang decubitus
16-20 : Resiko rendah terjadi decubitus

SKALA INDEKS BATHEL

NO FUNGSI SKOR URAIAN NILAI
SKOR
1. Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang 2
2 Mandiri
2. Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam) 2
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
1
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, membersihkan, menyiram) 0
tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 1
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 org)
2
2 Bantuan (2 org)
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
2
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 1
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1
1 Butuh bantuan
Total Skor 13
Keterangan :
20 : Mandiri 0-4 : Ketergantungan Total
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat

NYERI
Nyeri : Ya Kualitas Nyeri : Tertusuk-tusuk
Lokasi Nyeri : Area leher post OP Skala Nyeri :3
Pola Nyeri : di satu titik
Lamanya : Terus-menerus

VI. Pemeriksaan Penunjang

- Rontgen Thoraks
- Tes Darah Lengkap
- Rapid Antigen Covid-19
- Isthmolobectomy

Pengobatan/Therapy
- RL : Gebaxa
2 : 1 / 1500 cc/ 24 jam
- Inj maxifloxacin 2x1 ash
- Inj antrain 3x1 A
- Inj kalnex 3x1 A
- Inj omeprazole 1x1 A
- Ketorolac 3x1 A
- Tramadol 3x1 A
 - Amlodipin 10 mg
- Lisinopril 10 mg

Tindakan Keperawatan
- Vlonitoring pre OP
- Pasang infus
- Monitoring post OP
- Skin test AR
- Rawat luka sedang

PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)

Data Subyektif :
Pasien mengatakan di bagian leher sebelah kanan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan saat ditekan terasa seperti ada benjolan lunak namun tidak sakit saat
menoleh dan menelan. Pasien mengatakan skala nyeri 3. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi dan struma dari adenya sendiri.
Data Obyektif :
- leher ada benjolan
- Pasien tampak meringis
- pasien tampak tidak nyaman

Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 Ds : Pasien mengatakan ada Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit
benjolan di leher
Pasien mengatakan nyeri di
area leher post OP

P : Nyeri pada bagian leher

sebelah kanan saat bergerak
 Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah leher
sebelah kanan
S:3
T : Terus-menerus

Do : Pasien gelisah
Pasien tampak meringis
2. Ds : pasien mengatakan Gangguan pola tidur Hipertensi
nyeri kepala
Pasien mengatakan sulit
tidur, hanya tidur 3 jam

Do : mata sayup
Pasien gelisah

Tekanan darah : 200/100

Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dan post OP

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hipertensi

Rencana asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Gangguan rasa nyaman b/d Status Kenyamanan Terapi Relaksasi (I.09326)
gejala penyakit (L.08064)
Setelah dilakukan tindakan 1.1 Identifikasi penurunan
tingkat energy
 selama 3x24 jam diharapkan
1.2 Identifikasi teknik
rasa tidak nyaman dapat relaksasi yg pernah efektif
digunakan
teratasi dengan kriteria hasil :
1.3 Menjelaskan tujuan
 Keluhan tidak nyaman manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yg tersedia
(1 ke 5)
1.4 Anjurkan mengambil
 Gelisah (1 ke 5) posisi yg nyaman

Ket :

1. Meningkat

2. Cukup meningkat

3. Sedang

4. Cukup menurun

5. Menurun

Gangguan pola tidur b/d Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174)
hipertensi Setelah dilakukan tindakan
2.1 Identifikasi pola aktivitas
selama 3x24 jam diharapkan dan tidur

sulit tidur dapat teratasi 2.2 Identifikasi factor

pengganggu tidur
dengan kriteria hasil :
2.3 Identifikasi makanan dan
 Keluhan sulit tidur (5 minuman yang mengganggu
tidur
ke 1)
2.4 Jelaskan pentingnya tidur
Ket : cukup selama sakit

1. Menurun

2. Cukup menurun

3. Sedang
 4. Cukup meningkat

5. Meningkat

Implementasi
Hari,tanggal dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf
Selasa, 28 Desember 2021
TTV
18.00 Tekanan darah : 200/100
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit

20.00 Gangguan rasa nyaman

1.1 Mengidentifikasi penurunan tingkat
energy
(ada penurunan tingkat energy)

1.2 Mengidentifikasi teknik relaksasi yg

pernah efektif digunakan
(tidak ada)

1.3 Menjelaskan tujuan manfaat, batasan,

dan jenis relaksasi yg tersedia
(teknik relaksasi napas dalam)

1.4 Menganjurkan mengambil posisi yg

nyaman

Rabu, 29 Desember 2021

TTV
07.00 Tekanan darah : 172/86
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
 Nadi : 83x/menit
Spo2 : 99%

19.00 TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%

19.00 Gangguan Rasa Nyaman

1.3 Menjelaskan tujuan manfaat, batasan,

dan jenis relaksasi yg tersedia
(teknik relaksasi napas dalam)

1.4 Menganjurkan mengambil posisi yg

nyaman

20.00 Gangguan Pola Tidur

1.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan

tidur (tidur 3 jam )

1.2 Mengidentifikasi factor pengganggu

tidur (tidak ada)

1.4 Menjelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

TTV
20.00 Tekanan darah : 128/68
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 64x/menit
Spo2 : 100%

Kamis, 30 Desember 2021 TTV

Tekanan darah : 193/85
14.00 Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
 Spo2 : 98%

14.00 Gangguan Rasa Nyaman

1.3 Menjelaskan tujuan manfaat, batasan,

dan jenis relaksasi yg tersedia
(teknik relaksasi napas dalam)

1.4 Menganjurkan mengambil posisi yg

nyaman

17.00 Gangguan Pola Tidur

1.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan

tidur (tidur 5 jam )

1.2 Mengidentifikasi factor pengganggu

tidur (tidak ada)

1.4 Menjelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

Evaluasi
Hari/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Selasa, 28 Desember Gangguan rasa S : Pasien mengatakan tidak
2021 nyaman nyaman dengan benjolan di
lehernya
O : Pasien gelisah
20.00 TTV
Tekanan darah : 200/100
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 81x/menit
A : Keluhan tidak nyaman
(1)
Gelisah (1)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4
Rabu, 29 Desember Gangguan Rasa
2021 Nyaman S : Pasien mengatakan tidak
nyaman nyeri di luka post
17.00 op
O : Pasien gelisah
Pasien tampak meringis
P : Nyeri pada bagian leher
sebelah kanan saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah leher
sebelah kanan
S:3
T : Terus-menerus

TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%
A : Keluhan tidak nyaman
(4)
Gelisah (4)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4

S : Pasien mengatakan
20.00 Gangguan Pola Tidur
masih sulit tidur
O : Pasien gelisah
TTV
Tekanan darah : 128/68
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 64x/menit
Spo2 : 100%
A : Keluhan sulit tidur (4)
P : Lanjutkan intervensi 2.4
Kamis, 30 Desember Gangguan Rasa
2021 Nyaman S : Pasien mengatakan tidak
nyaman nyeri di luka post
14.00 op sudah berkurang
O : Pasien gelisah

P : Nyeri pada bagian leher

sebelah kanan saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah leher
sebelah kanan
S:1
T : Hilang timbul

TTV
Tekanan darah : 162/81
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
Spo2 : 96%
A : Keluhan tidak nyaman
(5)
Gelisah (2)
P : Lanjutkan intervensi 1.3,
1.4

16.00 Gangguan Pola Tidur S : Pasien mengatakan

masih sulit tidur
O : Pasien gelisah
TTV
Tekanan darah : 193/85
Suhu : 36 derajat
RR : 20x/menit
Nadi : 86x/menit
Spo2 : 98%
A : Keluhan sulit tidur (2)
P : Lanjutkan intervensi 2.4

Daftar Pustaka
 PPNI (2016) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnosis,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2016) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018) Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1 : Jakarta : DPP PPNI