Format Pengkajian

Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Kelompok 20

Tanggal Pengkajian : 06-09-2018
Jam pengkajian : 09.00 WIB

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : Tn.R
Umur : 47 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kalangbangi Kulon, Pancarejo
Tanggal Masuk RS : 30-08-2018
Jam MRS : 10.45 WIB
Diagnosa Medis : TBC + Abses

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.I
Umur : 27 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Montir
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Kalangbangi Kulon, Pacarejo
Hubungan dengan : Anak
klien

Program Pendidikan Profesi Ners 1

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

2. Keluhan utama :
Klien mengatakan saat ini nyeri pada bagian dada.

3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan 2 tahun lalu pernah mengalami hal yang sama seperti sekarang, tetapi
tidak ada luka pada leher maupun dada, 2 bulan terakhir klien sering mengeluh nafas
tersendat dan merasa gatal pada area leher, 2 minggu terakhir semakin lama terdapat benjolan
pada dada dan semakin membesar dan terasa nyeri. Klien lebih sering batuk-batuk terutama
pada malam hari dan keluar cairan dari area leher. Klien dirujuk dari puskesmas untuk
berobat ke RSUD Wonosari, klien diterima di IGD telah mendapatkah therapy Nacl, Inj
ketorolac dan Inj Ranitidin. Hari pertama saat dipindahkan ke bangsal klien mendapatkan
therapy drip insulin 50 unit dalam 150 cc Nacl tpm (mikro), klien mengeluh sesak nafas
ditambah batuk tidak berhenti dirasakan saat dibangsal.

2) Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan sering batuk saat kecil dulu
b. Kecelaakan : Tidak pernah
c. Pernah dirawat : Pernah dengan kondisi yang sama
d. Operasi : Tidak pernah
2) Alergi : Tidak ada
3) Imunisasi : Lengkap
4) Kebiasaan : Sering minum kopi dan merokok pada sore hari
5) Obat-obatan
a. Lamanya : 6 bulan tapi tidak teratur
b. Macam : Klien mengatakan lupa nama obatnya
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Kien mengatakan bapak klien pernah mengalami hal yang serupa dengan klien, menjalani
pengobatan yang sama juga tetapi tidak teratur sering diulang lagi dari awal.

Program Pendidikan Profesi Ners 2

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Genogram
2

Keterangan Genogram:
= Laki –Laki

= Perempuan

= Menikah

= Garis Keturunan

= Pasien

= Tinggal Serumah

= Meninggal

Program Pendidikan Profesi Ners 3

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

4. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
1) Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit aktivitas klien seperti biasa tidak
ada gangguan. Aktivitas klien sehari-hari adalah berjualan dan
kegiatan lain seperti mandi maupun makan dilakukan secara mandiri,
tidak memiliki gangguan dalam menjalani aktivitas seperti sesak
nafas atau nyeri di bagian tubuh.
Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit aktivitas klien terganggu tidak bisa
dilakukan secara mandiri dan selalu dibantu dengan keluarga. Dengan
keluhan setiap melakukan aktivitas selalu merasakan sesak dan nyeri
di dada.
DO : Aktivitas klien dibantu dengan keluarga, nafas terengah-engah saat
melakukan aktivitas seperti pergi ke toilet

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap 2 1
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantung orang lain
1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 1 0
gigi, dan bercukur
Berpakaian/ 0 :  Tergantung
berdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing 2 0
baju)
2  :  Mandiri
BAK 0  : inkontinensia
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol 2 1
1  : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 :   Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0  : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
1: Kadang 2 1
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung
toilet bantuan orang
lain
2 0
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 :  Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 3 1
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri

Program Pendidikan Profesi Ners 4

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Berjalan/ 0 : Immobile (tidak mampu)

mobilitas 1  :Menggunakan kursi roda
2  : Berjalan dengan bantuan satu orang 3 2
3  : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 :  Tidak mampu
tangga 1:Membutuhkan bantuan
2 1
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Ketergantungan Berat

Tabel skala jatuh dari morse :
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0
25
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
15
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
     Bedrest / dibantu perawat
      Kruk / tongkat / walker. 15 30
     Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
20
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
      Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
      Lemah tidak bertenaga. 10 10
      Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0
      Menyadari kondisi dirinya. 0
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai 100

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Resiko Tinggi

Program Pendidikan Profesi Ners 5

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit istirahat klien tidak ada gangguan.
Klien sering tidur siang dengan durasi 2-3 jam dan tidur malam tidak
pernah terbangun dengan durasi 7-8 jam. Saat tidur klien tidak pernah
terbangun karena batuk atau nyeri pada dada.
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama di RS klien susah untuk istirahat, klien
jarang untuk bisa tidur siang. Dan saat tidur malam ±5 jam klien
sering terbangun dikarenakan nyeri pada daerah dada dan leher juga
terganggu dikarenakan batuk dan lendir yang banyak.
DO : Klien terlihat lemas sering menguap dan terdapat kantung mata,
sering batuk dan mengeluarkan saliva yang berlebih.
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak memiliki masalah
dengan nyeri. Klien tidak merasakan nyeri saat melakukan kegiatan
atau aktivitas sehari-hari.
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : Nyeri terasa semenjak 2 minggu terakhir
Paliatif : Nyeri timbul semenjak benjolan dada semakin membesar
Provocatif : Nyeri makin parah disaat terlalu banyak bergerak atau melakukan
aktivitas
Quality : Nyeri terasa seperti ditusuk benda tajam
Region : Nyeri terasa di bagian dada dan leher, tetapi lebih terasa nyeri di
bagian dada

Severity/Scale : Dari skala 1-10. Nyeri yang dirasakan dengan skala 6

Time : Nyeri dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari sering
merasakan nyeri

Program Pendidikan Profesi Ners 6

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Data Obyektif : Klien terlihat selalu memegang area dada dan sesekali terlihat
meringis
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan.
Klien makan teratur 3x sehari dan habis dalam 1 porsi tidak
merasakan mual saat makan dan nafsu makan membaik
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama di RS nafsu makan klien menurun, tetapi
bisa makan tanpa disertai mual seperti ingin muntah hanya saja
dalam 1 porsi makanan tidak bisa habis
DO : Terlihat piring kotor bekas makanan klien tidak habis (1/2 porsi
habis)

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit kebutuhan minum klien dalam
sehari 7-8 gelas ±1000 L
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit, klien minum seperti biasa dalam
sehari bisa 2 botol air kemasan isi 600mL.
DO : Klien terpasang infus Nacl 0,9%, klien tidak terpasang kateter.

Input Output
Makan 200 cc Urin 1000 cc
Minum 1200 cc Feses 200 cc
Air metabolisme 50 cc IWL 765 cc/24 jam
Infus* 500 cc Drainage* -
Nutrisi NGT* - Perdarahan* -
Obat* Muntah* -
Lainnya - Lainnya -
Total Total
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………

Program Pendidikan Profesi Ners 7

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak memiliki gangguan
terhadap pernafasan. Klien tidak merasakan sesak nafas saat berada
di rumah. Hanya saja beberapa akhir belakangan ini klien selalu
batuk dan makin parah terutama pada malam hari saat berada di
rumah.
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama di RS klien sering mengeluh sesak nafas,
sesak nafas muncul saat klien merasakan nyeri dada
DO : Klien terpasang O2 4L/menit
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak memiliki gangguan pada
saat BAB, tidak merasa nyeri maupun tidak terdapat darah pada feses

b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama di RS klien tidak memiliki gangguan pada
saat BAB, klien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat warna
kuning kecoklatan
DO : Tidak ada pengerasan pada perut klien

8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak memiliki gangguan ada
saat BAK. Dalam sehari klien BAK 5-6x dengan warna kuning
b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan selama sakit klien tidak memiliki gangguan pada
saat BAK, dalam sehari klien BAK 4-5x sehari dengan warna
kuning tidak terdapat darah dan tidak perih
DO : Klien tidak terpasang kateter
9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidak memiliki gangguan pada
sensori
b. Selama Sakit

Program Pendidikan Profesi Ners 8

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

DS : Klien mengatakan selama di RS klien tidak memiliki gangguan pada

sensori, klien mengatakan klien sekarang berada di RS karena sakit
yang diderita
DO : Klien dapat merasakan tes sensori yang diberikan

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign : TD : 117/81 mmHg
Nadi : Frekuensi : 109 x/mnt
Irama : Ireguler
Kekuatan/isi : Kuat
Respirasi : Frekuensi : 25 x/mnt
Irama : Ireguler
Suhu : 36,7 oC

2) Kepala :
Kulit Kepala : Bersih, tidak adanya pembengkakan di area kepala
Rambut : Hitam, bersih
Muka : Simetris
Mata
Palpebra : Warna pink, tidak pucat
Kornea : Bening
Sklera : sklera atau anikterik
Pupil : Isokor atau mengecil saat diberi rangsangan cahaya
Lensa : Bening
Visus : Tidak terkaji
Hidung : Simetris, adanya cuping hidung
Mulut : Bersih, tidak terdapat labioschisis
Telinga : Simetris, tidak adanya benjolan
Leher : Simetris, terdapat abses di leher bagian kanan dengan kedalaman ±2cm lebar
±3cm dengan nanah
Punggung : Tidak adanya lesi, pembengkakan maupun infeksi, vokal fremitus kanan
kiri sama
Pinggang : Tidak adanya lesi, pembengkakan maupun infeksi
3) Dada : Bentuk : Simetris

Program Pendidikan Profesi Ners 9

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

a) Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada sama, terdapat benjolan di bagian
dada tengah dengan lebar ±30 cm
Palpasi : Tidak Terkaji
Perkusi : Tidak Terkaji
Auskultasi : Terdapat suara tambahan ronkhi
b) Cor
Inspeksi : Terdapat jejas dan oedem di dada bagian tengah
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, umbilikus tidak menonjol, elastisitas perut baik
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, nyeri tekan, dan pembesaran hepar
Perkusi : Tympani, ukuran hepar 4 cm
Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit

5) Genetalia :
DS : Klien mengatakan tidak nyeri pada saat BAK, selalu membersihkan
setelah selesai BAK dan tidak ada masalah pada daerah genitalia
DO : Tidak terdapat benjolan pada daerah penis, tidak terdapat lesi pada
gland penis, skrotum 2, tidak ada nyeri tekan

6) Rectum :
DS : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pada saat BAB, tidak ada
nyeri
DO : Terdapat lubang anus, tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat lesi
maupun tanda-tanda infeksi yang nampak

7) Ektremitas :
DS : Klien mengatakan tiak terdapat gangguan pada tangan maupun kaki,
hanya saja jika untuk toileting klien kesusahan untuk pergi sendiri
dan dibantu oleh keluarga
DO : Tidak terdapat luka dan oedem pada daerah kaki maupun tangan

Program Pendidikan Profesi Ners 10

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :
Klien mengatakan sedih dengan penyakit yang diderita sekarang tetapi ini semua adalah cobaan
dari tuhan sehingga harus dijalani saja

Cara mengatasi perasaan tersebut :

Klien mengatakan hanya mencoba bersabar dan berdoa

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :

Klien mengatakan akan memperbaiki pola hidupnya dan lebih menjaga lagi kesehatannya

Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

Klien mengatakan semoga lekas sembuh dan sehat kembali

Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :

Klien mengatakan tahu jika penyakit yang diderita adalah TB dikarenakan mendiang ayah beliau
juga mengalami hal yang sama

Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Klien mengatakan sebagai masyarakat biasa yang seing mengikuti kegiatan masyarakat sekitar
secara aktif

Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :

Klien mengatakan jika terdapat acara di lingkungan tempat tinggal, anak muda sekitar biasanya
sering berisik

cara mengatasinya :
Klien bersama warga sekitar akan mengusir kelompok yang berisik tesebut

Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :

Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: Tidak ada
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari : Sholat
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : Pengajian bersama

Program Pendidikan Profesi Ners 11

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami: Semua
yang dialami sekarang adalah ujian dari tuhan

7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
HB 10,3
Albumin 1,9
Glukosa sesaat 322
Leukosit 16.500
Trombosit 548.000
HCT 32
Urea 27
Creatinin 1,6

Program Pendidikan Profesi Ners 12

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Pemeriksaan Radiologi, EKG/EEG/USG/SCANNING/dsb :

Tanggal :………, Jam :…………..
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

Program Pendidikan Profesi Ners 13

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

1) Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Nacl 500 cc IV
Obat parenteral Metrodinazol 3x500 cc IV
Ondanextra 1A IV
Ketorolac 1A IV
Ranitidine 1A IV

Obat peroral VDC 1x3 tab Oral

Obat Topikal

Program Pendidikan Profesi Ners 14

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. R No. Register :

Umur : 47 thn Diagnosa Medis :TBC + Abses

Ruang Rawat : Mawar Alamat :Kalangbangi kulon, pancarejo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

06-09-2018 DS : Agens Pencedera Nyeri Kronis

O : Nyeri terasa semenjak 2 minggu
09.30 WIB
terakhir
P : Nyeri timbul semenjak benjolan
dada semakin membesar. Nyeri
makin parah disaat terlalu banyak
bergerak atau melakukan aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk benda
tajam
R : Nyeri terasa di bagian dada dan
leher, tetapi lebih terasa nyeri di
bagian dada
S : Dari skala 1-10. Nyeri yang
dirasakan dengan skala 6
T : Nyeri dirasakan hilang timbul,
terutama pada malam hari sering
merasakan nyeri
DO:
- Klien terlihat selalu memegang area
dada dan sesekali terlihat meringis
- TD 117/81 mmHg
- N 109 x/menit
- RR 25x/menit

Kerusakan Integritas

Program Pendidikan Profesi Ners 15

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

06-09-2018 DS : Jaringan

09.35 WIB Klien mengatakan selama sakit aktivitas

klien terganggu tidak bisa dilakukan

secara mandiri dan selalu dibantu dengan

keluarga. Dengan keluhan setiap

melakukan aktivitas selalu merasakan

sesak dan nyeri di dada.

DO :

- Terdapat benjolan di bagian dada

dengan lebar ±30 cm dengan

kemerahan

- Terdapat abses di bagian leher

dengan kedalaman ±2cm dan lebar

±5cm dan terdapat nanah

- Leukosit 16.500

Ketidakefektifan pola

06-09-2018 DS : Hiperventilasi nafas

09.40 WIB Klien mengatakan selama di RS klien

sering mengeluh sesak nafas, sesak nafas
muncul saat klien merasakan nyeri dada.

DO:
- Klien terpasang O2 4L/menit
- N : 109x/menit, irama ireguler
- RR : 25x/menit, irama ireguler
- Adanya pernafasan cuping hidung
- Klien terlihat sesak nafas

Program Pendidikan Profesi Ners 16

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri Kronis b.d Agen pencedera

2. Kerusakan integritas jaringan
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

Program Pendidikan Profesi Ners 17

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn. R No. Register :

Umur : 47 thn Diagnosa Medis :TBC + Abses
Ruang Rawat : Mawar Alamat :Kalangbangi kulon, pancarejo

Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan TTD

1 Nyeri Kronis b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

Agen pencedera keperawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui

jam Kontrol Nyeri dapat nyeri komprehensif nyeri yang

menurun dari rating 4 (sering 2. Ajarkan terapi non dirasakan

menunjukan) menjadi rating farmakologi untuk secara

2 (jarang menunjukan) mengurangi nyeri komprehensif

dengan kriteria hasil : 3. Pastikan perawatan mengenai

- Mengenali kapan nyeri analgesik bagi lokasi,durasi,

terjadi pasien maupun waktu

- Melaporkan nyeri yang 4. Berikan informasi merasakan

terkontrol yang akurat untuk nyeri

- TTV dalam batas normal meningkatkan 2. Untuk

- Menggunakan analgesik pengetahuan dan mengurangi

yang direkomendasikan respon keluarga nyeri dengan

terhadap pengalaman teknik non

nyeri pasien farmakologi

3. Untuk

mengurangi

nyeri

menggunakan

Program Pendidikan Profesi Ners 18

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

obat analgesik

4. untuk

meningkatkan

pengetahuan

terhadap

pengalaman

nyeri pasien

2 06-09-2018 Setelah dilakukan tindakan

09.40 WIB keperawatan selama 3x24 Perawatan Luka 1. Mengetahui

jam Pnyembuhan luka : 1. Monitor karakteristik

sekunder dapat menurun dari karakteristik luka luka klien

rating 4 (besar) menjadi 2. Bersihkan luka 2. Mengurangi

rating 2 (terbatas) dengan dengan pembersih infeksi pada

kriteria hasil : yang tepat luka klien

- Pembentukan bekas luka 3. Ajarkan pasien dan 3. Agar klien

mulai terlihat keluarga mengenai dan keluarga

- Ukuran luka berkurang tanda dan gejala mengetahui

infeksi tanda dan

4. Kolaborasi gejala infeksi

pemberian obat 4. Mengurangi

antibiotik infeksi

dengan

antibiotik

3 06-09-2018 Setelah dilakukan tindakan

09.45 WIB keperawatan selama 3x24 Monitor Pernafasan 1. Mengetahui

jam Status pernafasan 1. Monitor pola pola nafas,

meningkat dari rating 3 nafas, kecepatan, kecepatan,

(deviasi sedang) menjadi irama, dan irama, dan

Program Pendidikan Profesi Ners 19

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

rating 4 (deviasi ringan) kesulitan bernafas kesulitan

dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi bernafas

- Frekuensi pernafasan pemberian obat 2. Membantu

membaik 3. Berikan informasi mengurangi

- Irama pernafasan membaik kepada keluarga kesusahan

- Tidak terdapat suara mengenai ciri-ciri bernafas

tambahan nafas kesulitan bernafas akibat TB

dengan obat

3. Agar keluarga

mengetahui

ciri-ciri dari

kesulitan

Terapi Oksigen bernafas

1. Berikan oksigen 1. Membantu

tambahan sesuai mengurangi

yang dibutuhkan kesulitan

bernafas

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

Program Pendidikan Profesi Ners 20

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. R No. Register :

Umur : 47 thn Diagnosa Medis :TBC + Abses

Ruang Rawat : Mawar Alamat :Kalangbangi kulon, pancarejo

No Nama/
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Dx TTD

1 06-09-18 09.50 1. Melakukan pengkajian nyeri S:

komprehensif Klien mengatakan masih

Subjektif : merasakan nyeri terutama di

P : Nyeri timbul semenjak bagian dada dan akan mencoba

benjolan dada semakin
selalu melakukan teknik nafas
membesar. Nyeri makin
dalam seperti yang diajarkan
parah disaat terlalu banyak
bergerak atau melakukan oleh perawat
aktivitas
O:
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
- Nadi dan RR lebih dari
benda tajam
R : Nyeri terasa di bagian dada normal
dan leher, tetapi lebih
- Klien dapat mempraktekan
terasa nyeri di bagian dada
kembali tentang nafas dalam
S : Dari skala 1-10. Nyeri
yang dirasakan dengan A:
skala 6
Masalah belum teratasi
T : Nyeri dirasakan hilang
P:
timbul, terutama pada
malam hari sering Lanjutkan intervensi nomor
merasakan nyeri
1,2,3,4
Objektif :

- Klien terlihat selalu memegang

area dada dan sesekali terlihat
meringis

Program Pendidikan Profesi Ners 21

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

- TD 117/81 mmHg
- N 109 x/menit
- RR 25x/menit
09.55
2. Mengajarkan terapi non

farmakologi untuk mengurangi

nyeri (teknik nafas dalam)

S : Klien mengatakan paham

dan mengerti dengan apa

yang diajarkan menggunakan

teknik nafas dalam

O: Klien dapat mengulangi apa

yang diajarkan dan dapat

mempraktekan sendiri cara

nafas dalam
10.00
3. Memastikan perawatan

analgesik bagi pasien

S : Klien mengatakan masih

merasakan nyeri

O : Klien diberikan inj ketorolac

10.05
4. Memberikan informasi yang

akurat untuk meningkatkan

pengetahuan terhadap

pengalaman nyeri pasien

S : Klien mengatakan

mengetahui dan paham

tentang penjelasan yang

diberikan mengenai nyeri

O : Klien dapat menjelaskan

kembali apa yang telah

Program Pendidikan Profesi Ners 22

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

dikatakan oleh perawat

2 06-09-18 10.10 1. Monitor karakteristik luka S:

S: Klien mengatakan luka yang Klien mengatakan luka yag

berada di leher sering berada di leher selalu

mengeluarkan cairan dan nyeri mengeluarkan cairan dan nyeri

pada luka di bagian dada pada luka di bagian dada. Klien

O: dapat memahami apa yang

- Terdapat benjolan di bagian diajarkan oleh perawat

dada dengan lebar ±30 cm O:

dengan kemerahan - Abses di leher dengan

- Terdapat abses di bagian kedalaman ±2cm dan lebar

leher dengan kedalaman ±5cm dan terdapat nanah

±2cm dan lebar ±5cm dan - Abses di dada dengan lebar

terdapat nanah ±30 cm dengan kemerahan

10.15 2. Bersihkan luka dengan - Klien dapat menjelaskan

pembersih yang tepat kembali apa yang

S : Klien mengatakan nyeri saat disampaikan perawat

dilakukan pembersihan luka, - Klien dapat Inj.Ketorolac

tetapi lebih merasa nyaman A:

O: Klien meringis saat Masalah belum teratasi

dilakukan pembersihan luka, P:

nanah dalam luka berkurang Lanjutkan intervensi nomor

10.20 3. Ajarkan pasien dan keluarga 1,2,3,4

mengenai tanda dan gejala

infeksi

S : Klien mengatakan paham

dan mengerti dengan apa

yang dijelaskan mengenai

tanda dan gejala dari infeksi

Program Pendidikan Profesi Ners 23

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

O : Klien dapat menjelaskan

kembali tentang apa yang

diajarkan oleh perawat

4. Kolaborasi pemberian obat

10.25 antibiotik

DS : Klien mengatakan tidak

nyaman dengan cairan

yang keluar dari leher

pasien

DO : Klien diberikan obat

Metrodinazol sebagai

antibiotik

1. Monitor pola nafas, kecepatan,

3 06-09-18 10.30 irama, dan kesulitan bernafas S:

DS: Klien mengatakan sesak Klien mengatakan sesak nafas

nafas dan sulit untuk dan mengerti tentang

bernafas penjelasan yang diberikan oleh

DO: perawat

- Klien terpasang O2 O:
4L/menit
- Klien terpasang O2
- N : 109x/menit, irama
4L/menit
ireguler
- Nadi dan Respirasi klien
- RR : 25x/menit, irama
lebih dari batas normal
ireguler
- Klien dapat menjelaskan
- Adanya pernafasan cuping
kembali yang disampaikan
hidung
oleh perawat
- Klien terlihat sesak nafas
A:
Masalah belum teratasi
2. Kolaborasi pemberian obat P:
Lanjutkan intervensi nomor
DS: Klien mengatakan masih
1,2, 3 dan 4

Program Pendidikan Profesi Ners 24

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

merasakan sesak nafas

DO:

- Klien terpasang O2
4L/menit
- Klien diberikan obat VDC
3. Berikan informasi kepada

keluarga mengenai ciri-ciri

kesulitan bernafas

DS: Klien mengatakan paham

dan mengerti tentang

penjelasan ciri-ciri

kesulitan bernafas

DO: Klien dapat menjelaskan

kembali apa yang

disampaikan oleh

perawatan

4. Berikan oksigen tambahan

sesuai yang dibutuhkan

DS : Klien mengatakan sesak

nafas

DO: Klien terpasang oksigen

4L/menit

1. Melakukan pengkajian nyeri

1 07-09-18 14.00 S:
komprehensif
Klien mengatakan masih

Program Pendidikan Profesi Ners 25

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Subjektif : merasakan nyeri tetapi sudah

P : Nyeri timbul semenjak sedikit berkurang terutama di

benjolan dada semakin
bagian dada dan akan mencoba
membesar. Nyeri makin
selalu melakukan teknik nafas
parah disaat terlalu banyak
bergerak atau melakukan dalam seperti yang diajarkan
aktivitas
oleh perawat
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
O:
benda tajam
R : Nyeri terasa di bagian dada - Nadi dan RR normal
dan leher, tetapi lebih
- Klien dapat mempraktekan
terasa nyeri di bagian dada
kembali tentang nafas dalam
S : Dari skala 1-10. Nyeri
yang dirasakan dengan A:
skala 5
Masalah belum teratasi
T : Nyeri dirasakan hilang
P:
timbul
Objektif : Lanjutkan intervensi nomor

- Klien terlihat sesekali terlihat 1,2,3

meringis
- TD 110/91 mmHg
- N 98 x/menit
- RR 23x/menit
2. Mengajarkan (evaluasi) terapi

non farmakologi untuk

14.05
mengurangi nyeri (teknik nafas

dalam)

S : Klien mengatakan paham

dan mengerti dengan apa

yang diajarkan menggunakan

teknik nafas dalam

O: Klien dapat mengulangi apa

yang diajarkan dan dapat

mempraktekan sendiri cara

Program Pendidikan Profesi Ners 26

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

nafas dalam

3. Memastikan perawatan

analgesik bagi pasien

14.10 S : Klien mengatakan masih

merasakan nyeri sedikit

berkurang

O : Klien diberikan inj ketorolac

4. Memberikan informasi yang

akurat untuk meningkatkan

14.15 pengetahuan terhadap

pengalaman nyeri pasien

S : Klien mengatakan

mengetahui dan paham

tentang penjelasan yang

diberikan mengenai nyeri

O : Klien dapat menjelaskan

kembali apa yang telah

dikatakan oleh perawat

1. Monitor karakteristik luka

S: Klien mengatakan luka yang S:

2 07-09-18 14.20 terasa nyeri terutama pada Klien mengatakan luka yang

luka di bagian dada berada di leher selalu

O: mengeluarkan cairan dan nyeri

- Terdapat benjolan di bagian pada luka di bagian dada. Klien

dada dengan lebar ±25 cm dapat memahami apa yang

dengan kemerahan diajarkan oleh perawat

- Terdapat abses di bagian O:

leher dengan kedalaman - Abses di leher dengan

±2cm dan lebar ±5cm dan kedalaman ±2cm dan lebar

Program Pendidikan Profesi Ners 27

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

terdapat cairan yang keluar ±5cm dan terdapat nanah

tetapi bukan nanah - Abses di dada dengan lebar

2. Bersihkan luka dengan ±25 cm dengan kemerahan

pembersih yang tepat - Klien dapat menjelaskan

S : Klien mengatakan nyeri saat kembali apa yang

14.25 dilakukan pembersihan luka, disampaikan perawat

tetapi lebih merasa nyaman - Klien dapat Inj.Ketorolac

O: Klien meringis saat A:

dilakukan pembersihan luka, Masalah belum teratasi

nanah dalam luka berkurang P:

3. Ajarkan pasien dan keluarga Lanjutkan intervensi nomor

mengenai tanda dan gejala 1,2,4

infeksi

14.30 S : Klien mengatakan paham

dan mengerti dengan apa

yang dijelaskan mengenai

tanda dan gejala dari infeksi

O : Klien dapat menjelaskan

kembali tentang apa yang

diajarkan oleh perawat

4. Kolaborasi pemberian obat

antibiotik

DS : Klien mengatakan tidak

14.35 nyaman dengan cairan

yang keluar dari leher

pasien

DO : Klien diberikan obat

Metrodinazol sebagai

antibiotik

Program Pendidikan Profesi Ners 28

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

1. Monitor pola nafas, kecepatan,

irama, dan kesulitan bernafas

DS: Klien mengatakan sesak S:

nafas Klien mengatakan sesak nafas

3 07-09-18 14.40 DO: dan mengerti tentang

- Klien terpasang O2 penjelasan yang diberikan oleh

4L/menit
perawat
- N : 98x/menit, irama
O:
ireguler
- RR : 23 x/menit, irama - Klien terpasang O2
ireguler 4L/menit
- Adanya pernafasan cuping - Nadi dan Respirasi klien
hidung dalam batas normal
- Klien terlihat sesak nafas - Klien dapat menjelaskan
2. Kolaborasi pemberian obat kembali yang disampaikan
oleh perawat
DS: Klien mengatakan masih
A:
merasakan sesak nafas
Masalah belum teratasi
DO: P:
Lanjutkan intervensi nomor
- Klien terpasang O2
14.45
4L/menit 1,2, dan 4
- Klien diberikan obat VDC
3. Berikan informasi kepada

keluarga mengenai ciri-ciri

kesulitan bernafas

DS: Klien mengatakan paham

14.50 dan mengerti tentang

penjelasan ciri-ciri

kesulitan bernafas

DO: Klien dapat menjelaskan

kembali apa yang

disampaikan oleh

perawatan

Program Pendidikan Profesi Ners 29

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

4. Berikan oksigen tambahan

sesuai yang dibutuhkan

DS : Klien mengatakan sesak

nafas

DO: Klien terpasang oksigen

14.55 4L/menit

1. Melakukan pengkajian nyeri

komprehensif

Subjektif :

P : Nyeri makin parah disaat S :

terlalu banyak bergerak
Klien mengatakan masih
atau melakukan aktivitas
1 08-09-18 08.30 merasakan nyeri berkurang
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
R : Nyeri terasa di bagian dada terutama di bagian dada dan
dan leher, tetapi lebih
akan mencoba selalu melakukan
terasa nyeri di bagian dada
teknik nafas dalam seperti yang
S : Nyeri yang dirasakan
dengan skala 4 diajarkan oleh perawat
T : Nyeri dirasakan hilang
O:
timbul
- Nadi dan RR normal
Objektif :
- Klien dapat mempraktekan
- Klien terlihat sesekali terlihat
meringis kembali tentang nafas dalam
- TD 100/78 mmHg
A:
- N 87 x/menit
Masalah belum teratasi
- RR 21x/menit
2. Mengajarkan (evaluasi) terapi P:

non farmakologi untuk Lanjutkan intervensi nomor

mengurangi nyeri (teknik nafas 1,2,3

dalam)

S : Klien mengatakan paham

08.35 dan mengerti dengan apa

yang diajarkan menggunakan

Program Pendidikan Profesi Ners 30

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

teknik nafas dalam

O: Klien dapat mengulangi apa

yang diajarkan dan dapat

mempraktekan sendiri cara

nafas dalam

3. Memastikan perawatan

analgesik bagi pasien

S : Klien mengatakan masih

merasakan nyeri sedikit

berkurang

O : Klien diberikan inj ketorolac

08.45 1. Monitor karakteristik luka

S: Klien mengatakan luka terasa

tidak nyaman terutama pada

luka di bagian leher

O: S:

- Terdapat benjolan di bagian Klien mengatakan luka yang

2 08-09-18 08.50 dada dengan lebar ±20 cm berada di leher selalu

dengan kemerahan mengeluarkan cairan

- Terdapat abses di bagian O:

leher dengan kedalaman - Abses di leher dengan

±2cm dan lebar ±5cm dan kedalaman ±2cm dan lebar

terdapat cairan yang keluar ±5cm dan terdapat nanah

tetapi bukan nanah - Abses di dada dengan lebar

2. Bersihkan luka dengan ±20 cm dengan kemerahan

pembersih yang tepat - Klien dapat Inj.Ketorolac

S : Klien mengatakan nyeri saat A:

dilakukan pembersihan luka, Masalah belum teratasi

tetapi lebih merasa nyaman

Program Pendidikan Profesi Ners 31

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

O: Klien meringis saat P:

dilakukan pembersihan luka, Lanjutkan intervensi nomor

08.55 nanah dalam luka berkurang 1,2,3

3. Kolaborasi pemberian obat

antibiotik

DS : Klien mengatakan tidak

nyaman dengan cairan

yang keluar dari leher

pasien

f DO : Klien diberikan obat

09.00 Metrodinazol sebagai

antibiotik

1. Monitor pola nafas, kecepatan,

irama, dan kesulitan bernafas

DS: Klien mengatakan sesak

nafas

DO:

- Klien terpasang O2 S:
4L/menit
Klien mengatakan sesak nafas
- N : 90x/menit, irama
3 08-09-18 09.05 O:
ireguler
- RR : 21 x/menit, irama - Klien terpasang O2
ireguler 4L/menit
- Klien terlihat sesak nafas - Nadi dan Respirasi klien
2. Kolaborasi pemberian obat dalam batas normal
A:
DS: Klien mengatakan masih
Masalah belum teratasi
merasakan sesak nafas

DO: P:
Lanjutkan intervensi nomor
- Klien terpasang O2
4L/menit 1,2, dan 3
- Klien diberikan obat VDC

Program Pendidikan Profesi Ners 32

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

3. Berikan oksigen tambahan

sesuai yang dibutuhkan

09.10 DS : Klien mengatakan sesak

nafas

DO: Klien terpasang oksigen

4L/menit

09.15

Program Pendidikan Profesi Ners 33

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Program Pendidikan Profesi Ners 34

Universitas Respati Yogyakarta