BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rahmah Tania br damanik

Tempat Praktek : Desa Dukuh kerupuk Kecamatan Sindang Kabupaten

Indramayu

Tanggal Praktek : 25 Desember 2020

I. Identitas Klien

Nama : Ny. T

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam

Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan sebelumnya : IRT ( Ibu Rumah Tangga)

1
 Alamat sebelum dipanti : tidak masuk panti

Tanggal masuk panti : tidak masuk panti

Tanggal pengkajian : 12 Desember 2019

Kamar : tidak masuk panti

Penanggung jawab : tidak masuk panti

Pekerjaan penanggung jawab : tidak masuk panti

Sumber informasi : Wawancara dengan narasumber

II. Struktur Keluarga

V V V V

Ket :

2
 : Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

- --- : Tinggal serumah

1. Struktur Keluarga : pasien berumur 65 tahun tidak mempunyai anak dan

suaminya sudah meninggal dunia 5 tahun yang lalu

2. Tipe keluarga : tipe keluarga pasien merupakan tipe Keluarga Inti

( Nucleus Family)

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai penyakit seperti

pasien

IV. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama saat ini

Pasien mengatakan kepalanya pusing

2. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan terkadang sering merasakan pusing di bagian kepala

dan sering masuk angin, dan terkadang juga sering merasakan nyeri di

3
 daerah dada dan sedikit sesak. Nyeri dirasakan seperti ditekan,dan

bertambah apabila sering beraktiitas berat,skala nyeri 4 dari rentan 1-10

pasien terkadang meringis sambil memegangi area yang sakitnya. Pasien

sering kontrol ke tenaga kesehatan terdekat (dokter) dan di beritahu bahwa

pasien mengalami penyakit hipertensi/darah tinggi,sampai saat ini pasien

masih meminum obat anti hipertensi yang di berikan oleh tenaga

kesehatan setempat. Pasien mengatakan sering tidak bisa tidur pada

malam hari pasien juga mengeluh istirahatnya tidak cukup pada siang hari

karena tidak tahu penyebabnya pasien tampak selalu lesu dan tampak

selalu terjaga pada malam hari. Pasien juga tinggal sendirian dirumahnya,

tidak ada sanak saudara yang tinggal bersama pasien hanya saudara

kadang menjenguk saja

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya jika merasa sudah tidak enak

badan selalu meminta keponakannya untuk mengantar ke dokter karena

pasien tidak mempunyai anak

Riwayat kesehatan klien saat ini, dikembangkan dari keluhan utama

dengan pola pengembangan P, Q, R, S, T.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan pernah di rawat 3 kali dirumah sakit karena hipertensi

tersebut, terakhir kali pada bulan November 2018 pasien sudah tidak

sadarkan diri dan masuk ruang ICU.

4
V. Pola Kesehatan

1. Persepsi dan pola pemeliharaan kesehatan klien.

Pasien mengatakan bahwa memelihara kesehatan itu penting,dia menjaga

kesehatannya dengan cara sering berolah raga bersepeda pagi dan

kemana-mana naik sepeda atau jalan kaki

2. Pola nutrisi (makan dan minum).

Pasien makan 2x/hari,dengan jenis makanan nasi,lauk pauk,sayuran,dan

lain-lain

3. Pola eliminasi (BAB dan BAK).

Pasien mengatakan BAB 1hari 1x dengan warna kuning dan bau nya

khas,konsistensinya lembek dan tidak mempunyai keluhan mengenai BAB

nya.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya BAK ±3-4x dalam sehari

warnanya kuning,dan tidak mempunyai keluhan mengenai BAKnya.

4. Pola pelaksanaan perawatan diri.

Pasien selalu mandi 3x1 hari menggunakan air bersih,sabun,sikat gigi dan

pasta gigi.

Tabel Pola Pelaksanaan Perawatan Diri

Nilai Ketergantungan
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4

5
 Makan / minum ×

Toileting ×

Barpakaian dan berdandan ×

Mencuci ×

Berpindah dan berjalan ×

Personal hygiene (ROM) ×

Keterangan :

0 = Mandiri penuh

1 = Alat bantu

2 = Dibantu orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Dibantu total

5. Pola tidur dan istirahat.

Pasien mengatakan sering tidur malam sekitar jam 12an,kegiatan sebelum

tidurnya adalah sering menonton tv,kualitas tidurnya kurang nyenyak.

Pasien juga mengatakan tidak bisa tidur siang karena rumahnya selalu

berisik oleh anak kecil yang berada dirumahnya.

6
6. Pola persepsi panca indera (fisik dan fungsi).

Keadaan fisik pasien masih utuh,tidak terjadi kecacatan apapun

7. Pola persepsi konsep diri :

a. Gambaran diri : pasien mengatakan menerima apa yang sudah

diberikan tuhan kepada dirinya,fisik yang sempurna dan tidak ada

kecacatan.

b. Ideal Diri : pasien mengatakan selalu berperilaku baik

terhadap sesama orang,contohnya seperti kepada tetangganya.

c. Harga Diri : pasien mengatakan merasa terabaikan karena

hanya sebatang kara dalam satu rumah

d. Peran : pasien mengatakan kadang berkumpul dengan

masyarakat sekitar atau mengikuti pengajian yang selalu diadakan oleh

ibu-ibu di daerah tempat tinggalnya.

e. Identitas Diri : pasien mengatakan selalu menerima apa yang

Allah berikan kepadanya,baik fisik,kesehatan maupun dalam hal

apapu.

8. Pola komunikasi

Pasien mengatakan selama suaminya masih ada atau belum

meninggal,hubungan nya baik, dengan tetangganya juga pasien

berkomunikasi baik serta sanak saudaranya

9. Pola manajemen stress

7
 Pasien mengatakan apabila dirinya sedang ada masalah hanya di pendam

saja,tidak menceritakan kepada saudara atau tetangganya

10. Sistem nilai dan keyakinan.

Pasien mengatakan selalu shalat 5 waktu,dan menyadari bahwa dirinya

tidak akan lama lagi karena sudah tua,pasien juga beragama islam.

VI. Pemeriksaan Katz Indeks

No Kriteria Mandiri Dibantu Tergantung Keterangan

1 Mandi (dengan 1 Pasien tidak

spon, pancuran mebutuhkan

atau bak rendam) mantuan keluar

dan masuk

kamar

mandi,mandi

sehari 3x pada

pagi,siang dan

sore hari.

2 Berpakaian 1 Pasien mampu

Mampu mengambil

dan mengenakan

pakaian secara

lengkap tanpa

8
 memerlukan bantuan.

3 Toileting 1 Pasien Mampu pergi

ke toilet,

membersihkan diri

sendiri dan memilih

baju tanpa bantuan.

4 Berpindah 1 Pasien mampu

bergrak naik-turun

dari tempat tidur dan

kursi tanpa

memerlukan bantuan.

5 Kontinensia 1 Pasien mampu

mengendalikan

perkemihan dan

defekasi secara

mandiri.

6 Makan 1 Pasien mampu

mengambil dan makan

secara mandiri

Keterangan :

9
 Nama : Ny. S

Tanggal dan evaluasi : tanggan 15 Desember 2019

Setelah dikaji di dapatkan skor : 6 (A) yang termasuk dalam kategori

mandiri.

VII. Pengkajian Mini Mental State Exam ( MMSE)

No Aspek Kriteria Nilai Nilai

kognitif maksimal klien

1 Orientasi Menyebutkan dengan benar : 5 5

- Tahun : 2019

- Musim : hujan

- Tanggal : tidak ingat

- Hari : sabtu

- Bulan : Desember

2 Orientasi Dimana kita sekarang: 5 5

- Negara : Indonesia

- Provinsi : Jawa Barat

- Kota : purwakarta

- Alamat : Benteng

- Lantai : 1

10
3 Registrasi Menyebutkan nama 3 objek 3 3

dalam 1 detik untuk setiap

nama,kemudian meminta klien

untukmengulangi ketiga objek

setelah anda menyebutnya.

- bantal,guling,selimut

“ klien mampu menyebutkan

kembali objek yang diperintahkan

4 Perhatian Minta klien untuk memulai 5 5

dan dari angka 100 kemudian

kalkulasi dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat: (93,86,79,72,65)

“ klien hanya mampu

menghitung pertanyaan 4 poin

saja,yaitu sampai 72)

5 Mengingat Meminta klien 3 3

untukmengulangi objek pada

no 2 tadi. Bila benar,beri 1 poin

pada masing-masing objek.

11
 “ klien mampu mengulang

obyek yang disebutkan”

6 Bahasa - perlihatkan sebatang 9 8

pensil dan jam tangan

dan minta klien untuk

menamai benda

tersebut.

“ klien mampu menamai

dua benda tersebut “

- meminta klien untuk

mengulangi hal berikut:

“ tak ada jika,dan,atau

tetapi”

“ klien sulit untuk

mengulangi”

- ikuti perintah 3

langkah :” candak

kertas nganggo

panangan kanan lipet

jadi dua,simpen dilantai

( ambil secarik kertas

12
 simpan di tangan kanan

lipat menjadi dua dan

simpan di lantai)”

“ klien mampu

mengikuti perintah

pemeriksa”

- meminta pasien

membaca dan mengikuti

perintah ini : “tutup

mata anda”

“ klien mampu

membaca dan mengikuti

perintah”

- meminta klien untuk

menuliskan kalimat

yang pemeriksa katakan

“ bapa budi jalan-jalan

di hari minggu dengan si

Budi”

“ klien mampu

menuliskan kalimat

13
 dengan lambat “

- meminta klien untuk

menyalin gambar yang

di gambar oleh

pemeriksa (pemeriksa

menggambarkan

segitiga)

“ klien mampu menyalin

kembali gambar

pemeriksa walaupun

gambarnya sedikit

bengkok”.

Total nilai 29

Keterangan : klien mendapatkan skor 29 yang termasuk dalam

kategori normal.

VIII. Pemeriksaan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

No Pertanyaan Nilai Maksimal Nilai Klien

1 Tanggal berapa hari ini? 1 1

Jawaban : klien

14
 mengatakan tanggal 12

2 Hari apa sekarang? 1 1

Jawaban : klien

mengatakan hari kamis

3 Apa nama tempat ini? 1 1

Jawaban : klien

mengatakan dirumah

4 Berapa nomor telepon 1 1

anda? Dan dimana alamat

ibu?

Jawaban : klien

mengatakan 087828644172

5 Berapa umur ibu? 1 1

Jawaban : klien menjawab

bahwa umurnya 75 tahun

6 Kapan ibu lahir? 1 1

Jawaban : klien

mengatakan tidak ingat

dengan tanggal dan kapan

lahirnya.

7 Siapa presiden indonesia 1 1

15
 sekarang?

Jawaban : klien

mengatakan presiden

indonesia sekarang adalah

Jokowi.

8 Siapa nama ibu anda? 1 1

Jawaban : klien

mengatakan nama ibunya

adalah Hj salamah

9 Berapa 20 dikurangi 3? 1 1

(begitu sampai bilangan

terkecil)

Jawaban : klien hanya

mampu

menghitung,walaupun

sedikit membutuhkan waktu

yang lama.

10 Siapa presiden sebelumnya? 1 1

Jawaban : klien

mengatakan presiden

sebelumnya adalah bapak

16
 SBY

IX. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Penampilan : Bersih

c. Orientasi : Orientasi tempat,waktu, orang, dan tanggal

baik

d. Berat badan : 70 kg

2. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 170/100

b. Suhu : 36,9 C

c. Respirasi rate : 22x/menit

d. Nadi : 100x/menit

3. Sistem pernafasan

Hidung simetris, tidak ada polip, bentuk dada simetris, tidak ada lesi,

tidak ada benjolan, penciuman hidung berfungsi dengan baik, frekuensi

nafas 22x/menit, ada nyeri dada

4. Sistem kardiovaskuler

17
 Konjungtiva ananemis, sclera anikterik, mukosa bibir lembab, tidak

ada sianosis, tidak ada bunyi jantung tambahan, akral teraba hangat

tekanan darah 170/100 MmHg

5. Sistem persyarafan

Fungsi penciuman baik, bentuk hidung simetris, fungsi penglihatan

baik, reflek pupil cepat jika dikasih rangsangan cahaya, gerakan bola mata

keatas kebawah baik, reflek mengunyah baik, wajah klien simetris, telinga

kanan dan kiri fungsi pendengarannya baik, mulut simetris, lidah bias

menujulur kemudian keatas kebawah, fungsi pengecapan baik, orientasi

waktu,tempat, dan orang baik

6. Sistem penglihatan

Bola mata simetris, sclera anikterik, reflek pupil cepat jika dikasih

rangsang cahaya, tidak ada edema palpebral, tidak ada exopthalmus, tidak

ada secret pada mata

7. Sistem pendengaran

Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran baik, ada

secret di telinga tetapi sedikit

8. Sistem perkemihan dan genitalia

Tidak ada ada lesi di daerah genitalia, tidak menggunakan kateter, BAK 4-

5x/hari

9. Sistem pencernaan

18
 Inspeksi :Mulut tidak berbau, bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak

ada candida, lidah bersih, ada caries gigi, tidak ada tonsillitis, reflek

menelan baik, abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada stoma, tidak ada

luka post operasi, tidak ada kemerahan, tidak ada striae

Auskultasi : bising usus 10x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik, tidak ada asites, tidak ada

pembesaran hepar

10. Sistem musculoskeletal

Ekstremitas atas : warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, bentuk

simetris. Tangan kanan dan tangan kiri simetris

Ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris, tidak ada luka bias

berjalan dengan baik

11. Sistem endokrin

Tidak ada eksopthalmus, tidak ada edema periorbital, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada buffalo neck

12. Sistem integument

Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada

kemrahatan, tidak ada edema, turgor kulit baik kurang dari 3 detik

X. Data Penunjang

Tidak Dikaji

19
XI. Analisa Data

Tanda dan gejala Penyebab (Etiologi) Masalah keperawatan

DS : Pasien sering Sesak nafas Nyeri Akut (D.0077)

merasakan nyeri di
Pernafasan dada
daerah dada dan

sedikit sesak. Nyeri

dirasakan seperti Nyeri dada

ditekan,dan
Nyeri akut
bertambah apabila

sering beraktiitas

berat,skala nyeri 4

dari rentan 1-10

pasien terkadang

meringis sambil

memegangi area

yang sakitnya.

DO : pasien tampak

meringis dan terlihat

memegangi area

20
yang sakitnya.

TD : 170/100mmHg

RR : 20x/mnt

Nadi : 100x/mnt

Suhu : 36,9 OC

DS : Pasien Pertukaran oksigen Pola nafas tidak efektif

mengatakan nyeri di

dada dan kadang

sesak nafas

dan CO2 tidak

DO : Pasien
maksimal
memegangi dada

yang nyeri, tekanan Sesak nafas

darah 170/100

MmHg, nadi

100x/menit,

Respirasi Rate Pola nafas tidak

22x/menit efektif

21
 DS : Pasien Nyeri akut Gangguan Pola Tidur

mengatakan tidak
Sulit bernafas
bisa tidur malam

dan juga tidak bisa

tidur siang Mengeluh sulit tidur

DO : pasien tampak

lesu, pasien tampak

Tidak bisa tidur
lemah tekanan darah

170/100 MmHg, Gangguan pola tidur

nadi 100x/menit,

Respirasi Rate

22x/menit

XII. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)  Aktual dan Resiko

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

ditandai dengan pola nafas abnormal

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan

tekanan darah meningkat

22
 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan ditandai

dengan mengeluh sulit tidur

XIII. Perencanaan

Dx. Tujuan (SMART) Intervensi

Keperawa

tan

Pola nafas - Keluhan - Monitor pola nafas

tidak nyeri - Monitor kemampuan batuk

efektif - Kesulitan efektif

tidur - Monitor adanya produksi

- Tekanan sputum

darah - Palpasi kesimetrisan ekspansi

- Pola nafas paru

- gelisah - Auskultasi bunyi nafas

Nyeri akut - Keluhan - Identifikasi lokasi,

nyeri karakteristik,frekuensi,kualitas,

- Tekanan intensitas nyeri

darah - Identifikasi skala nyeri

- Frekuensi - Berikan teknik nonfarmakologi

nadi untuk mengurangi rasa nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri

23
- Pola nafas secara mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

- Keluhan sulit - Identifikasi pola tidur

tidur - Modifikasi lingkungan ( mis,

- Keluhan pencahayaan, kebisingan,suhu

sering terjaga dan tempat tidur

- Keluhan tidak - Jelaskan pentingnya tidur

puas tidur cukup selama sakit

- Keluhan - Anjurkan menepati kebiasaan

istirahat tidak waktu tidur

cukup

24
XIV. Implementasi

Tgl. / Jam Dx. Implementasi Evaluasi

Keperawatan

13 Pola nafas Tindakan : S : pasien

desember tidak efektif - Memonitor pola nafas mengatakan

2019 - Memonitor batuk efektif sesak akan

pasien bertambah

- Melakukan palpasi jika

ekspansi paru melakukan

- Melakukan auskultasi hal berat

bunyi nafas
O :
Respon :
memegangi
- Pola nafas pasien dalam
dada yang
- Pasien bias melakukan
nyeri,
batuk efektif
tekanan
- Ekspansi paru simetris
darah
- Tidak ada bunyi nafas
170/100
tambahan
MmHg, nadi

100x/menit,

25
 Respirasi

Rate

22x/menit

A : masalah

belum

teratasi

P :

Lanjutkan

intervensi

13 Nyeri Akut Tindakan : S : Pasien

desember - Melakukan identifkasi mengatakan

2019 lokasi, karakteristik, masih nyeri

frekuensi, kualitas,
O :
intensitas nyeri
memegangi
- Mengidentifikasi skala
dada yang
nyeri
nyeri,
- Memberikan teknik
tekanan
nonfarmakologi yaitu
darah
tarik nafas dalam untuk
170/100
mengurangi nyeri
MmHg, nadi

26
 - Melatih pasien untuk 100x/menit,

memonitor nyeri secara Respirasi

mandiri Rate

- Melakukan kolaborasi 22x/menit

pemberian analgetik
A : masalah
Respon :
belum
- Lokasi nteri di bagian
teratasi
dada
P :
- Skala nyeri pasien 4
Lanjutkan
- Pasien melakukan tarik
intervensi
nafas dalam untuk

mengurangi nyeri

- Pasien mengontrol nyeri

secara mandiri

- Pasien meminum obat

analgetik dari dokter

13 Gangguan Tindakan S : pasien

desember Pola Tidur - Melakukan identifikasi mengatakan

2019 pola tidur masih tidak

- Memodifikasi bisa tidur

lingkungan seperti dengan

27
 mengatur pencahayaan nyenyak

- Menjelaskan pentingnya
O : Pasien
tidur cukup selama sakit
tampak
- Menganjurkan pasien
gelisah
menepati kebiasaan
A : Masalah
waktu tidur
belum
Respon :
teratasi
- Pola tidur pasien

terganggu P : Lanjutkan

- Pasien mencoba intervensi

mengatur pencahayaan

agar bias tidur

- Pasien cukup kooperatif

mendengarkan

penjelasan perawat

- Pasien mau menepati

waktu tidur

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / jam Dx. Keperawatan Catatan Perkembangan

16 Pola Nafas Tidak S : pasien mengatakan sesak akan

28
desember Efektif bertambah jika melakukan hal berat

2019 O : memegangi dada yang nyeri, tekanan

darah 170/100 MmHg, nadi 100x/menit,

Respirasi Rate 22x/menit

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I:

- Monitor pola nafas

- Monitor kemampuan batuk efektif

- Monitor adanya produksi sputum

- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

- Auskultasi bunyi nafas

E:

S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

lagi

O : pasien tampak sudah tidak sesak lagi

tekanan darah 150/90 MmHg, nadi

96x/menit, Respirasi Rate 20x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

R:-

29
16 Nyeri Akut S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri

Desember O : memegangi dada yang nyeri, tekanan

2019 darah 170/100 MmHg, nadi 100x/menit,

Respirasi Rate 22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I:

- Berikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri

lagi

O : tekanan darah 1400/90 MmHg, nadi

96x/menit, Respirasi Rate 20x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

R:-

16 Gangguan Pola Tidur S : pasien mengatakan masih tidak bisa

30
desember tidur dengan

2019 O : Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I:

- Modifikasi lingkungan ( mis,

pencahayaan, kebisingan,suhu dan

tempat tidur

- Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan waktu

tidur

S : Pasien mengatakan sudah bias tidur

O : Pasien tidak tampak gelisah

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

R:-

31