BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada hari Selasa tanggal 7 Maret 2012 Pukul 08.00 wita

dirawat inap RSU Ganesha, secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

BIODATA

a. Identitas Klien

Nama : Tn.S

Umur : 46 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Hindu

Alamat : Br.Kebon, Tegallalang, Gianyar

Tgl masuk : 06 Maret 2012

No Register : 27058

Dx. Medis : DHF grade I

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. D

Umur : 38 tahun

Alamat : Br.Kebon, Tegallalang, Gianyar

Pekerjaan : Pedagang

Hub dengan pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Pasiennya mengatakan badannya panas

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

Pasien datang dengan keluhan panas 3 hari, mual, muntah,menggigil, dan pasien lemas,

sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke puskesmas dikasi obat paracetamol oleh

bidan desa tetapi panas pasien tidak berkurang dan akhirnya keluarga membawa pasien

ke RSU Ganesha, pukul 18.00 wita tanggal 6 maret 2012 masuk ke IGD oleh dokter jaga

pasien disuruh opname pasien mendapat tindakan pemasangan infus RL 40 tetes

permenit, TD 100/70 mmHg, S : 38º C, N : 80 x/menit, RR: 15 x/menit, Therapi IGD :

Infus RL 40 tetes /menit, Rantin 2 x 1 A, kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat

inap untuk mendapatkan therapy lebih lanjut.

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

Pasien tidak pernah menderita penyakit demam berdarah dan tidak pernah rawat inap

(opname) selama ini pasien tidak menderita penyakit menurun dan menular, biasanya

keluhan kesehatan yang dialami pasien hanyalah penyakit akut yaitu batuk, pilek dan

panas biasa .

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang

diderita pasien yaitu demam berdarah saat ini dalam keluarga pasien juga tidak ada yang

memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis, atau pun riwayat penyakit menurun

seperti DM, Hipertensi.

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT HENDERSON

a. Kebutuhan Bernafas secara normal

Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam bernafas, pasien dapat

bernafas tanpa menggunakan alat bantu pernafasan ± 16 – 18 / menit

secara teratur dimana inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi.:

Selama sakit : Pasien mengatakan dirinya tidak sesak nafas dengan RR 15 x/menit

dan tidak mengalami gangguan dalam pernafasan, seperti mimisan,

b. Kebutuhan nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam makan seperti kasulitan

dalam menelan ataupun tidak nafsu makan, pasien makan 3 x / hari

dengan komposisi nasi, lauk pauk serta sayuran dan habis 1 porsi,

selain itu pasien minum air putih ± 6 – 8 gelas / hari yaitu ±2000 cc.

BB sebelum sakit 60 Kg.

Selama sakit : Pasien makan 3 x/ hari dengan komposisi bubur, sayur, dan lauk

yang disediakan dirumah sakit dan habis ½ porsi dan pasien minum

air putih 5 – 7 gelas/ hari.

c. Kebutuhan Eliminasi BAK atau BAB

Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam eliminasinya baik itu BAK

ataupun BAB, pasien BAB ±1 – 2 x / hari, dengan konsistensi lunak,

 berwarna kuning dan pasien tidak obstipasi. dan pasien BAK ± 5 – 6

x / hari berwarna kuning dengan bau khas amoniak.

Selama sakit : Dalam BAB pasien tidak mengalami gangguan melena dan BAK

pasien dengan urin 700 cc perharinya, dengan warna kuning pekat

dan bau khas amoniak.

d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak

Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktifitasnya sehari – hari dengan baik yaitu

dalam berjalan tegak tanpa sempoyongan dan dapat berjalan secara

mandiri tanpa bantuan orang lain, pasien tidak mengalami gangguan

dalam melakukan aktivitasnya kekuatan otot pasien kuat dalam

melakukan gerak

5 5

5 5

Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri,

keseimbangan gerak pasien sempoyongan.pasien lemah dan pusing

untuk melakukan pasien dibantu orang lain seperti,makan,

melakukan personal hygiene dan toiletin, kekuatan otot

4 4

4 4
e. Kebutuhan Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien biasanya tidur ± 7 – 8 jam / hari dan tidur pada malam

harinya dengan nyenyak tanpa mengalami gangguan dalam tidurnya,

terkadang juga pasien tidur siang ± 1 – 2 jam / harinya.

Selama sakit : Pasien biasanya tidur ± 4 – 6 jam dalam setiap harinya, saat malam

merasa gelisah serta tidak nyenyak, karena pasien cemas dengan

penyakitnya.

f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh (temperatur)

Biasanya saat udara dingin pasien akan memakai baju yang cukup tebal dan terkadang

memakai selimut, sedangkan ketika udara panas maka pasien akan memakai pakaian

yang tipis dan mudah menyerap keringat. kalau pasien sakit panas sering dilakukan

kompres air hangat oleh istrinya.

g. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri tanpa

bantuan orang lain, pasien mandi 2 x sehari serta gosok gigi dan

keramas bila rambutnya tampak kotor.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √ - - - -
Gosok gigi √ - - - -
Keramas √ - - - -
Toileting √ - - - -
Keterangan :
0. Mandiri
1. Alat bantu
 2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain + alat

Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene dengan mandiri,

pasien dibantu oleh istrinya atau anaknya dalam melakukan personal

hygiene seperti mandi (disibin), gosok gigi, dan ganti pakaian

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi - - √ - -
Gosok gigi - - √ - -
Keramas - - √ - -
Toileting √ - - - -
Keterangan :
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantuan orang lain
3. Bantuan orang lain + alat

h. Kebutuhan Komunikasi

Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik saat bicara intensitas

komunikasi kuat dan pasien saat berkomunikasi dengan tata bahasa

yang sopan serta dapat mengucapkannya dengan baik dan jelas.

Selama sakit : Pasien berkomunikasi dengan baik dengan intensitas yang kuat saat

berkomunikasi, tata bahasa yang sopan serta diucapkan dengan jelas

dam mudah untuk dipahami.

i. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit  : Pasien beragama hindu dan dapat menjalankan sembahyangnya

dengan baik setiap harinya, pasien tidak memiliki kepercayaan yang

bertentangan dengan prinsip kesehatannya dari agama yang dianut.

Selama sakit : Pasien beragama hindu dan untuk sembahyang pasien hanya dapat

berdoa diatas tempat tidur untuk kesembuhannya, pasien tidak

memiliki kepercayaan yang bertengangan dengan prinsip

kesehatannya dari agama yang dianutnya.

j. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit : Pasien dapat berpakaian dengan rapi dan serasi sesuai dengan

keadaan yang ada, pasien lebih suka memakai pakaian kaos saat

dirumah karena merasa lebih santai dan nyaman pasien ganti baju 2

x sehari.

Selama sakit : Pakaian yang digunakan pasien tidak rapi terlihat kusut saat dirumah

sakit, pasien menggunakan pakaian yang berkerah. Pasien ganti baju

1x sehari sehabis sibin sore.

k. Kebutuhan rasa nyaman dan Aman

Pasien mengatakan kalau seluruh tubuhnya panas, seperti terbakar, dengan temperatur 38
0
C dan pasien akan merasa aman bila ada keluarga yang menemaninya.
 l. Kebutuhan Bekerja

Pasien bekerja wiraswasta di daerah ubud sebelum sakit pasien biasanya bekerja tetapi

selama sakit pasien tidak mengambil libur panjang demi kesehatannya.

m. Kebutuhan Rekreasi

Saat merasa bosan, pasien ketika sebelum sakit pasien terkadang menonton TV, main

kerumah teman ataupun bersendau gurau dengan anak2nya sedangkan selama pasien

sakit pasien hanya berbincang – bincang dan bersendau gurau dengan keluarga yang

menemaninya.

n. kebutuhan Belajar

Pasien mengatakan belum mengetahui penyakit yang dideritanya . pasien masih banyak

bertanya tentang penyebab demam berdarah dan penangngulangan demam berdarah pada

keluarganya dan banyak bertanya kepada perawat penyebab penyakit yang dideritanya.

D. PENGKAJAIN FISIK

1. Keadaan umum

a. Penampilan : Lemah.

b. Kesadaran : Composmentis, GCS E:4, M:4, V: 5

2. Tanda – Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 38oC

RR : 15x/menit
 3. Kepala

a. Bentuk : Mesochepal

b. Rambut : Rambut Pendek tidak mudah rontok, berwarna hitam kusam, tidak

terdapat benjolan pada kulit kepala, tidak terdapat lesi pada kulit

kepala.

c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, ukuran pupil isokor tidak

memakai alat bantu penglihatan.6/60

d. Hidung : Bentuk simetris, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi pembesaran

polip,tidak memakai O2 2dan tidak terpasang NGT, tidak terjadi stres

ulcer. Dan penciuman normal.

e. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

f. Mulut : Gigi kuning,tidak ada caries gigi, mukosa bibir kering, tidak terjadi

stomatitis, lidah kotor,lidah mampu membedakan rasa pahit, manis,

asam. dan bau mulut.

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ditemukan peningkatan

JVP, tidak mengalami kesulitan untuk menelan.

4. Dada

a. Paru – paru

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terjadi retraksi intracosta.

Palpasi : Vocal fremitus bagian kanan lebih bergetar, dari pada yang kiri.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi tambahan Ronchi

 b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercosta IV

Perkusi : pekak

Auskultasi : Reguler S 1 + S 2, tidak terdengar suara tambahan.

b. Abdomen

Inspeksi : Cembung,tidak ada asites

Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit

Perkusi : Tympani

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

5. Genetalia : Kotor, tidak terpasang DC

6. Anus : Kotor, tidak terdapat benjolan pada anus.

7. Ekstremitas

Superior : Kekuatan otot 4 tidak terjadi kalinan bawaan serta cacat, tidak

terdapat oedema, terpasang infus RL 20/ Tpm di tangan kanan.

Inferior : Kekuatan otot 4 tidak terjadi kelainan bawaan, serta cacat,tidak

terdapat oedema.

8. Kuku dan kulit

CRT kembali dalam waktu 5 detik, dasar kuku putih, warna kulit kemerahan, kulit teraba

panas, turgor kulit sedang, terjadi perdarahan di kulit .akral hangat, kulit tes uji tourniquet

positif.
E. Pemeriksaan penunjang,

a. Laboratorium : tanggal : 09 /3/2012 JAM 08.00

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HGB 15.3 g/dl 13.0 – 18.0

HCT 46.0 % 40 – 52

WBC 6.60 10 ³/ ul 3.8 – 10.6

PLT 16 10 ³/ ul 150 – 440

RBC 5.15 10 6/ ul 4.5 – 6.5

RDW 11.8 % 10 – 16

MPV 85 Fl 72 – 11.1

PCT 0.0 % 0.2 – 0.5

MCV 91.1 fL 80 – 100

MCH 29.7 pg 26 – 34

MCHC 32.6 pg 32 – 36

LIMFOSIT % 35.7 % 20-35

MONOSIT % 17.8 % 2-8

GRAN % 46.5 % 50-80

Pemeriksaan penunjang,

a. Laboratorium : tanggal : 10 /3/2012 JAM 08.00

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HGB 15.5 g/dl 13.0 – 18.0

HCT 48.2. % 40 – 52

WBC 6.40 10 ³/ ul 3.8 – 10.6

PLT 13 10 ³/ ul 150 – 440

RBC 5.35 10 6/ ul 4.5 – 6.5

RDW 12 % 10 – 16

MPV 9 fL 72 – 11.1

PCT 0.0 % 0.2 – 0.5

MCV 90.1 fL 80 – 100

MCH 29.0 pg 26 – 34

MCHC 32.2 pg 32 – 36

LIMFOSIT % 28.6 % 20-35

MONOSIT % 20 % 2-8

GRAN % 51.4 % 50-80

F. Therapi Dr. Hariawan Sp.PD

a. IVFD RL 40 tpm

b. Obat oral :

1. Paresetamol tab 3 X 500

2. Procur 3 x 1

c. Obat injeksi :-

1. Vomceran 3 X 1 ampul

2. Rantin 2X 1 ampul