Disusun oleh :
Danar Fauzan ( P.12 013)
Parjiyanti (P.12 100)
Windiantika (P.12 059)
Genogram :
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: meninggal dunia
b. Selama sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Toileting √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
2. Kepala
Rambut : Hitam, tidak ada kutu, tidak ada ketombe, tidak ada bekas
luka
Bentuk kepala :Mesochepal
Kulit kepala :Bersih, penyebaran merata
Mata :
a. Palbebra : Tidak ada odema
b. Konjungtiva : Anemis
c. Pupil : Isokor
d. Sclera : Ikterik
e. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret,
simetris, tidak ada polip
- Mulut : mukosa bibir kering, tidak sumbing,lidah bersih
- Gigi : gigi bersih
- Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran tiroid, vena jugularis dan ada
peningkatan detak
3. Dada
Paru-paru :
a. Inspeksi : Tidak menggunakan alat bantu pernafasan, simetris
b. Palpasi : vokal premitus kanan dan kiri sama
c. Perkusi : kanan = sonor, kiri = sonor
d. Auskultasi : vesikuler (tidak ada suara tambahan)
Jantung
a. Inspeksi :ictus cordis tidak Nampak
b. Palpasi :ictus cordis teraba
c. Perkusi :pekak
d. Auskultasi :bunyi jantung 1-2 murni, gallop(-), murmur(-)
Abdomen
a. Inspeksi : datar,umbilicus tidak menonjol,tidak ada jaringan
perut
b. Auskultasi : Bising usus 25 x / menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : ada nyeri tekan
V. Pemeriksaan Penunjang
Nilai
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
1. Darah Rutin:
Hemoglobin 12,4 11,5-16,5 gr /dl
Leukosit 4,44 4,0-11 10^3/ul
Trombosit 360 150-440 10^3/ul
Hematokrit 37,9 35,0-49,0 %
Eritrosit 4,44 4,4-6,0 10^6/ul
2. Hitung Jenis :
Basofil 0.3 0.0-1.0 %
Limfosit 12,0 20-40 %
Monosit 3,7 2-8 %
3. Index Eritrosit :
MCV 85,3 82-92 Fl
MCH 27,9 27-31 Pg
MCHC 32,7 32-36 g/dl
4. Laju Endap Darah 1 39 3-8 mm
Laju Endap Darah 2 89 5–8 mm
Esonofil 1.8 1-5 %
Basofil 0.3 0.0-1.0 %
Limfosit 12.0 22-40 %
Monosit 3,7 4-8 %
MPV 7,9 6,5-12,0 %
PDW 15,9 9.0-17.0 %
PCT 0,3 0,108-0,282 %
Hari/ Diagnosa
No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi Keperaw TTD
Jam atan
1. Senin, DS : pasien mengatakan Nyeri Agen Nyeri
08-09-2014 bahwa kaki kanannya akut cedar akut b.d
13.30 WIB nyeri pada saat fisik agen
digerakkan cedera
P : pasien mengatakan fisik
nyeri pada lutut kaki
bagian kanan pada saat
digerakan
Q : pasien mengatakan
kaki kanannya nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan
nyeri pada lutut kaki
bagian kanan
S : skala nyeri 6
T :terasa nyeri pada saat
digerakkan
DO :pasien terlihat
meringis kesakitan
Tekanan darah : 120/80
RR : 24 x/ menit
Nadi : 83x/menit
Hari/ Diagnosa
No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi Keperaw TTD
Jam atan
Suhu : 36,4oC
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.M No.CM : 281365
Umur : 56 th Dx.Medis : BPH
11:00 WIB
Ajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan
1,2 nafas dalam mau d ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
O: Pasien tampak
bersedia
11:45 WIB
Mengkaji pola nyeri S: Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
1
O: Pasien tampak
sudah membaik
S: Pasien mengatakan
13:00 WIB
Mengkaji keadaan sudah sehat
umum pasien O: Pasien tampak
1,2
segar dan sehat
S: Pasien mengatakan
13:30 WIB
Mengobservasi tanda- bersedia d periksa
tanda vital O: TD 120/80 mmHg
1,2
N 100x/menit
14.00 WIB
Berikan posisi yang S: Pasien mengatakan
1,2 nyaman bersedia
O: Pasien tampak
segar dan tenang
XI.EVALUASI
Nama : Tn.M No.CM : 281365
Umur : 56th Dx.Medis : BPH
No.dx Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Senin, S : P : Pasien mengatakan masih terasa
08-09-2014 nyeri
16:15 WIB Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : region daerah perut
S : skala nyeri 6
T : saat bergerak
O : Pasien tampak lemas,gelisah,dan
pucat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi