ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN ULKUS PEDIS DEXTRA

DI RUANG AHMAD DAHLAN RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Profesi Ners
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
HANA AYU AFIFAH
P27220021303

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN ULKUS PEDIS DEXTRA
DI RUANG AHMAD DAHLAN RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Tgl/Jam MRS : 07 Desember 2021 / pukul 12.00 WIB

Tgl/Jam Pengkajian : 08 Desember 2021 / pukul 08.00 WIB
Metode Pengkajian : Pengkajian Gordon
Diagnosa Medis : Ulkus Pedis Dextra
No Registrasi : 177XXX

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 08 Desember 2021 / pukul 08.00 WIB di
bangsal Ahmad Dahlan RSU PKU Muhammadiyah Delanggu. Data diperoleh dari
anamnesa dengan pasien, keluarga dan catatan rekam medis.
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Sukoharjo
Agama : Islam
Tanggal masuk : 07 Desember 2021
No. RM : 177XXX
Diagnosa Medis : Ulkus Pedis Dextra
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny.E
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Sukoharjo
Agama : Islam
Hub. dengan pasien : Anak
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki sebelah kanan
P : luka ulkus
Q : Tertusuk-tusuk
R : kaki kanan dari pedis sampai tibia
S:7
T : Hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 07 Desember 2021 pukul 12.00 WIB pasien dibawa ke IGD IGD
RSU PKU Muhammadiah Delanggu dengan keluhan lemas sejak 1 minggu
yang lalu, terdapat luka pada kaki kanan post debidrement 3 bulan yang lalu.
Hasil pemeriksaan Tanda-tanda Vital TD: 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
S: 36,00 C, RR: 20 x/menit, SpO2 98%, GDS : 121 mg/dl. Pasien mendapatkan
terapi infus Nacl 20 tpm, injeksi cefoperazon 1g, injeksi furosemid 10 mg dan
oral keto-g 1 tablet. Pasien dianjurkan untuk rawat inap, pada pukul 14.45
WIB pasien dipindahkan ke bangsal Ahmad Dahlan dilakukan pemeriksaan
Tanda-tanda Vital TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, S: 36,4 0 C, RR: 20
x/menit, SpO2 98%. Pasien mendapatkan terapi infus Nacl kidmin 10 tpm,
infus metronedazole 500g/8jam, injeksi furosemid 10 mg/24 jam, injeksi
cefoperazone 1 g/12 jam, injeksi ranitidin 50 mg/12 jam, injeksi
metocloperamide 10 mg/8 jam, oral keto-g 1 tablet/8 jam, oral asam folat 1
tablet/24 jam, oral candesartan 4 mg/24 jam, oral tramadaol 50 mg/12 jam,
oral sanmol 500 mg/8 jam, insulin aprida sebelum makan. Kemudian pada
tanggal 08 Desember 2021 pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian pasien
mengatakan nyeri pada kaki kanan (luka ulkus), keluarga pasien mengatakan
pasien post debidrement 3 bulan yang lalu, tampak luka di kaki kanan, pasien
tampak lemes dan tirah baring. Tanda-tanda Vital TD: 128/66 mmHg, Nadi :
67 x/menit, S: 36,60 C, RR: 20 x/menit, SpO2 98%, GDS : 369 mg/dl.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM tak terkontrol, pasien
pernah mondok ± 3 kali di RS yang sama dengan penyakit yang sama.
Keluarga pasien mengatakan pasien post operasi debidrement ulkus pedis
dextra 3 bulan yang lalu.
 d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa ibu pasien pernah mengalami penyakit diabetes
mellitus, serta mempunyai penyakit keturunan yakni diabetes mellitus.
3. Pola fungsional gordon
a. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah suatu hal yang penting dan harus
disyukuri, karena tanpa tubuh yang sehat tentunya tidak akan bisa melakukan
aktivitas sehari-hari.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari dengan
menu nasi 1 piring, sayur dan lauk. Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi makanan, dan makan secara teratur. Pasien
mengatakan sehari minum ±8 gelas/ ±1500 cc per hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari porsi
dari rumah sakit habis ½ porsi dengan menu diet bubur DM.
Pasien selama sakit minum ±6 gelas/ ±1250 cc per hari.

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali sehari secara rutin
setiap pagi dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning
kecoklatan, bau khas dan tidak ada keluhan saat BAB. BAK
±5 kali/±700 cc per hari berwarna kuning, Pasien
mengatakan merasa nyeri saat buang air kecil dan intensitas
urine sedikit sedikit saat BAK
.
Selama sakit : pasien selama di rumah sakit memakai pempers BAB
1x/hari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning
kecoklatan, bau khas dan tidak ada keluhan saat BAB. BAK
terpasang DC terisi 1000 cc, warna kuning jernih.

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya tidur malam sekitar jam
21.00-04.00 WIB dan tidur siang jam 13.00-14.30 WIB,
dengan kualitas tidur nyenyak dan merasa segar setelah
bangun.
 Selama sakit : Pasien mengatakan saat sakit tidur malam hari pukul
20.00-04.00 WIB dan tidur siang ± pukul 13.00-15.00
dengan kualitas tidur kurang nyenyak sering terbangun
karena merasakan nyeri pada luka ulkus.

e. Pola aktivitas dan latihan

ADL Sebelum Sakit Selama Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Toileting √ √
Fooding √ √
Dressing √ √
Bathing √ √
Activity √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan Orang Lain
2 : Bantuan Alat
3 : Bantuan Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan total

f. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya sebelum sakit mandi 2 kali
sehari setiap pagi dan sore secara rutin dan dilakukan secara
mandiri
Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak mandi dan hanya
disibin 2 kali sehari setiap pagi dan sore dengan dibantu oleh
keluarganya

g. Pola konsep diri

Harga diri : Pasien mengatakan bahwa pasien ikhlas dengan
penyakitnya sekarang dan merasa dihargai serta dilayani
sebagai pasien yang baik
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa pasien berharap untuk segera
sembuh dari penyakitnya dan ingin dilayani sebaik-baiknya
di rumah sakit
Identitas diri : Pasien mampu mengenal mengenal dirinya sebagai pasien
di rumah sakit
Citra diri : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sudah
 kehendak dari tuhan
Peran : Peran pasien dalam rumah tangga yaitu sebagai istri dan
ibu

h. Pola toleransi dan stress

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka dengan
keluarganya dan diselesaikan bersama.
Selama sakit :Pasien mengatakan takut akan penyakit yang sedang
dialami dan selalu berdoa untuk cepat diberikan
kesembuhan. Kondisi yang dialami pasien meminta bantuan
kepada saudara yang ada.

i. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien sering berbaur dengan
keluarga, tetangga, dan masyarakat. Pasien berperan sebagi
ibu rumah tangga
Selama sakit : Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan keluarga,
tetangga dan masyarakat menjadi terganggu, dan peran
peran menjadi ibu rumah tangga jadi terhambat

j. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu.
k. Pola seksual
Pasien mengatakan sudah memiliki 1 anak.
l. Pola aman dan nyaman
Pengkajian nyeri (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki sebelah kanan
P : luka ulkus
Q : Tertusuk-tusuk
R : kaki kanan dari pedis sampai tibia
S:7
T : Hilang timbul
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Tingkat kesadaran : Composmentis (E: 4 V : 5 M : 6)
c. Tanda-Tanda Vital : TD: 128/66 mmHg, Nadi : 67 x/menit, S: 36,60 C, RR:
20 x/menit, SpO2 98%, CRT : <2 detik
d. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk dan ukuran kepala simetris, Pertumbuhan rambut merata, rambut
berwarna putih, Kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe
2) Mata
Mata bersih tidak ada kotoran, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, reflek pupil mengecil saat terdapat cahaya, penglihatan
normal, Pasien tidak menggunakan alat bantu (kacamata)
3) Hidung
Simetris, pasien dapat menghirup dengan normal, tidak terlihat pernapasan
cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, penciuman
normal.
4) Mulut
bibir simetris, tampak pucat, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir
lembab.
5) Telinga
Simetris, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran baik
6) Leher
Simetris, Tidak ada pembesaran tiroid, Kelenjar getah bening normal,
Tidak ada Nyeri telan, JVP : Normal.
7) Dada
a) Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan paru simetris
- Palpasi : Vokal fremitus kedua sisi paru simetris
- Perkusi : Suara paru sonor
- Auskultasi : Suara vesikuler
b) Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi :BJ1 BJ2 terdengar bunyi rentang normal, tidak
ada suara tambahan
 8) Abdomen
- Inspeksi :Simetris, tidak ada pembesaran pada abdomen,
dan tidak ada pembesaran vena
- Auskultasi : Peristaltic usus 8x/menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada edema, dan
tidak terdapat masa ataupun benjolan
- Perkusi : Tympani
9) Genetalia
Terpasang Dower Cateter, tidak terjadi kelainan pada genetalia pasien
10) Integumen
I : Warna kulit sawo matang, kulit kering, terdapat luka post operasi
dibridement ulkus pedis dextra, luas luka ± 6 cm dengan diameter 3-4 cm
luka berwarna kekuning-kuningan, terdapat pes dan memiliki bau khas,
warna kulit disekitar luka menghitam. Terdapat luka ulkus pada tibia
dextra luas luka ± 10 cm dengan diameter ±5 cm luka berwarna
kemerahan terdapat sedikit pes, luka sampai tembus tendon/tulang dan
memiliki bau khas. Pergerakan sendi terbatas. Terdapat luka gangren pada
jari kaki kanan derajat luka IV. Pasien enggan melakukan pergerakan di
daerah luka.
Pa : Turgor kulit < 2 detik
11) Ekstermitas
Tonus otot Oedema
ka Ki ka Ki
5 5 - -
3 5 - -
Terpasang infus NaCl 10 tpm pada tangan kanan

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratoriun dilakukan pada 07-12-2021 pukul 12.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode
Hematologi
Hemogoblin 6,7 10,0 – 15,5 g/dl Cyanmeth
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode
Leokosit 19,6 4,0 – 12,0 10^3/uL Impedance
Trombosit 378,0 150,0 - 400,0 10^3/uL Impedance
Eritrosit 2,61 4,00 – 5,00 10^3/uL Impedance
Hematokrit 20,0 37,0 – 43,0 Vol %
GOL. DARAH/RHESUS FAKTOR
Golongan Darah B
Rhesus faktor +
Hitung jenis
Basofil 0 0-3 %
Eosinofil 0 0–3 %
Neutrofil 91 42 – 75 %
Limfosit 4,9 20,5 – 51,1 %
Monosit 5 2–9 %
NLR 18,57 - %
MCV, MCH, MCHC
MCV 76,6 78,6 – 102, 2 U^3
MCH 25,7 25,2 – 34,7 Pg
MCHC 33,5 31,3 – 35,4 g,dl
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum 142 10-50 Mg/dl
Creatinin 3,22 1.60 -1,10 Mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 11 0-50 U/L
SGPT 7 0-50 U/L
GLUKOSA DARAH SEWAKTU
Gula darah sewaktu 134,0 <180 Mg/dl
ELEKTROLIT
Kalium 2,90 3,50 – 5,10 Mmol/l
Natrium (Na) 13 135 - 145 Mmol/L
Klorida 100 95 - 115 Mmol/l
SERO – IMUNOLOGI
HEPATITIS
HbsAg Rapid Non reaktif Non reaktif
SERO – IMUNOLOGI Covid-19
Antigen Covid-19 Negativ Negativ
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 08-12-2021
URINALISA
Warna Kuning Kuning
Keruh
Kekeruhan Jernih Jernih
BJ 1,010 1,005 – 1,300
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Kuton urin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Blood 1+ Negatif
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0,20 0,20-1,000
Lekosit 1+ Negatif
SEDIMEN URIN
Lekosit 4-6 4-5 /LPB
Eritrosit 2-4 0-1 /LPB
Silinder Negatif Negatif
Epitel 0-1 Negatif
Bakteri +1 Negatif /LPB
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Thorax
- Cardiomegali
- Corakan vaskuler pulmo meningkat mengarah awal oedema pulmo
6. Terapi medis
- Infus Nacl kidmin 10 tpm
- Infus metronedazole 500g/8jam
- Injeksi furosemid 10 mg/24 jam
- Injeksi cefoperazone 1 g/12 jam
- Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
- Injeksi metocloperamide 10 mg/8 jam
- Oral keto-g 1 tablet/8 jam
- Oral asam folat 1 tablet/24 jam
- Oral candesartan 4 mg/24 jam
- Oral tramadaol 50 mg/12 jam
- Oral sanmol 500 mg/8 jam
- Insulin aprida sebelum makan
7. Analisa Data
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen cidera fisik
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka kaki sebelah kanan
- Pasien mengatakan tidur
sering kebangun karena
merasakan nyeri
DO :
- KU sedang
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pengkajian nyeri
P : luka ulkus
Q : Tertusuk-tusuk
R : kaki kanan dari pedis
sampai tibia
S:7
T : Hilang timbul
- Pasien tampak gelisah
- Tampak luka balutan kassa
pada kaki kanan
- TD : 128/66 mmHg, Nadi :
67 x/menit, S: 36,60 C, RR:
20 x/menit, SpO2 98%,

2 DS : Perfusi perifer Hiperglkemia

- Pasien mengatakan tidak efektif
badannya lemas
DO :
- Pasien tampak pucat
- konjungtiva anemis
- HB : 6,7 g/dl
- GDS : 369 mg/dl.
- Terdapat luka ulkus pada
pedis dextra luas luka ± 6
cm dengan diameter 3-4
- Terdapat luka ulkus pada
tibia dextra luas luka ± 10
cm dengan diameter ±5
- Terdapat luka gangren pada
jari kaki kanan
- Warna kulit disekitar luka
berwarna hitam
- derajat luka IV.
3 DS : Gangguan Neuropati perifer
Pasien mengatakan nyeri pada intregitas kulit
luka kaki sebelah kanan
DO :
 No Data fokus Problem Etiologi
- Terdapat luka ulkus pada
pedis dextra luas luka ± 6 cm
dengan diameter 3-4 luka
berwarna kekuning-
kuningan, terdapat pes dan
memiliki bau khas
- Terdapat luka ulkus pada
tibia dextra luas luka ± 10
cm dengan diameter ±5,
luka sampai tembus
tendon/tulang
- Terdapat luka gangren pada
jari kaki kanan
- Warna kulit disekitar luka
berwarna hitam
- derajat luka IV.

4 DS : Resiko infeksi Penyakit kronis

Pasien mengatakan nyeri pada (Diabetes militus)
luka kaki sebelah kanan
DO :
- Kadar Leokosit 19,6 10^3/uL
- Terdapat luka ulkus pada
pedis dextra luas luka ± 6 cm
dengan diameter 3-4
- Terdapat luka ulkus pada
tibia dextra luas luka ± 10
cm dengan diameter ±5,
luka berwarna kemerahan
terdapat sedikit pes, luka
sampai tembus
tendon/tulang
- Terdapat luka gangren pada
jari kaki kanan
- Warna kulit disekitar luka
berwarna hitam
- derajat luka IV.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemia
3. Gangguan integritas kulit b.d Neuropati perifer
4. Resiko infeksi b.d Penyakit kronis (Diabetes Militus)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN