PENCATATAN KORBAN BENCANA

COLLECTING AREA TANGGAL : ……………

JAM : ……………

NO NO NAMA JENIS UMUR LABEL TRIASE DIAGNOSA

KARTU KELAMIN ( TAHUN )
MERAH KUNING HIJAU HITAM

……………………………., ………………………………2020
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. …………………………………

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL : 10/02/2021
JAM : 16.00 WIB

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
1 02 X - - Jejas Klavikula Sampai Vertebrata + RS Islam Kustati
Open Fraktur Ekstermitas Bawah
Dextra
2 10 Anonim Perempuan - Cedera Kepala Berat + Penurunan RS PKU
Kesadaran + Jajas Pelipis Kanan Muhammadiyah
Sampangan
3 12 Ny.W Perempuan - Open Fraktur Femur Sinistra, RS Islam Kustati
Penurunan Kesadaran, Luka Tusuk
Pada Lengan Kanan
4 15 Sdr.P Laki-laki - CKB Kepala Kiri Terjadi RS PKU Sampangan
Pendarahan + Close Fraktur Radius /
Ulna Dextra+ Jejas Dahi
Surakarta.,10 Februari 2021
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL : 10/02/2021

 JAM : 16.00 WIB

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
1 07 Ny.D Perempuan - Close Fraktur Ekstermitas Bawah RS Islam Kustati
Disertai Laserasi + Pendarahan
Minor
2 08 Sdr.S Perempuan 20 Tahun Open Fraktur Cruris Dextra RS Islam Kustati
Proksimal
3 09 Ny. O Perempuan 36 Tahun Close Fraktur Tibia Fibula Dextra RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan
4 13 Tn. L Laki-Laki 54 Tahun Fraktur Femur Dextra RS Islam Kustati
5 20 Ny. W Perempuan 45 Tahun Deformitas Ekstermitas Bawah RS Islam Kustati
Surakarta.,10 Februari 2021
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL : 10/02/2021
JAM : 16.00 WIB

NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN

KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
1 01 Ny.H Perempuan 32 Tahun Deformitas Carpal Dextra RS Islam Kustati
2 03 Tn. Z Laki-Laki 35 Tahun Jejas Ekstermitas Dextra Dan Puskesmas Sangkrah
Sinistra
3 04 Tn.F Laki-Laki 62 Tahun Dislokasi Ekstermitas Sinistra Puskesmah Gajahan
4 06 An.L Laki-laki 5 Tahun Deformitas Elbow Sinistra RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan
5 11 Sdr.B Perempuan 17 Tahun Close Fraktur Radius Sinistra RS Islam Kustati
6 14 Sdr.K Perempuan 14 tahun Disorientasi Puskesmas sangkrah
7 16 An.Y Laki-laki 8 Tahun Disorintasi Dan Jejas Pada Dahi Puskesmas Sangkrah
8 17 Ny.J Perempuan 29 Tahun Dislokasi Ankle RS Islam Kustati
9 19 Ny.G Perempuan 44 Tahun Dislokasi Ankle RS Islam Kustati

Surakarta.,10 Februari 2020

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

……………………………..
Hana Ayu Afifah

PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA : MERAH / KUNING / HIJAU / HITAM TANGGAL :10/02/2021

JAM : 16.00 WIB
NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA RUMAH SAKIT KETERANGAN
KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
1 05 Tn.K Laki-laki - Open Fraktur Dextra + Laserasi Pada RS PKU
Dahi Muhammadiyah
Sampangan
2 18 Tn.U Laki-Laki 86 Tahun Deformitas Pada Kepala RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan

Surakarta.,10 Februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah

REKAPITULASI PENCATATAN KORBAN BENCANA

COLLECTING AREA TANGGAL : ……………

JAM : ……………

NO NO NAMA JENIS UMUR LABEL TRIASE DIAGNOSA

KARTU KELAMIN ( TAHUN )
MERAH KUNING HIJAU HITAM
 ……………………………., ………………………………2018
MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA
…………………………….. …………………………………

REKAPITULASI PENCATATAN KORBAN BENCANA

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

LABEL
NO NO NAMA JENIS UMUR DIAGNOSA TRIASE RUMAH SAKIT
KARTU KELAMIN ( TAHUN ) RUJUKAN
1 01 Ny.H Perempuan 32 Tahun Deformitas Carpal Dextra Hijau RS Islam Kustati
2 02 X - - Jejas Klavikula Vertebra + Open Merah RS Islam Kustati
Fraktur Ektermitas Bawah Dextra +
Koma
3 03 Tn.Z Laki-Laki 35 Tahun Jejas Ekstermitas Atas Dextra Dan Hijau Puskesmas
Sinistra Sangkrah
4 04 Tn.F Laki-Laki 62 Tahun Dislokasi Ekstermitas Atas Sinistra Hijau Puskesmas
Gajahan
5 05 Tn.K Laki-Laki - Open Fraktur Femur Dextra + Laserasi Hitam RS PKU
Pada Dahi Muhammadiyah
Sampangan
6 06 An.L Laki-Laki 5 Tahun Deformitas Elbow Sinistra Hijau RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan
7 07 Ny.D Perempuan - Close Fraktur Ekstermitas Bawah + Kuning RS Islam Kustati
Laserasi + Pendarahan Minor Pada
 Frontalis
8 08 Sdr.S Perempuan 20 Tahun Open Fraktur Cruris Dextra Proksimal Kuning RS Islam Kustati
9 09 Ny.O Perempuan 36 Tahun Close Fraktur Fibula Dextra Kuning RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan
10 10 Anonim Perempuan - Cedera Kepala Berat +Penurunan Merah RS PKU
Kesadaran + Jejas Pelipis Kanan Muhammadiyah
+Ekstermitas Atas Kanan Sampangan
11 11 Sdr.B Perempuan 17 Tahun Close Fraktur Radius Sinistra Hijau RS Islam Kustati
12 12 Ny.W Perempuan - Open Fraktur Femur Sinistra + Merah RS Islam Kustati
Penurunan Kesadaran +Luka Tusuk
Pada Lengan Kanan
13 13 Tn.L Laki-Laki 54 Tahun Fraktur Femur Dextra Kuning RS Islam Kustati
14 14 Sdr.K Perempuan 14 Tahun Disorientasi Hijau Puskesmas
Sangkrah
15 15 Sdr.P Laki-Laki - CKB Temporal Sinistra + Fraktur Merah RS PKU
Radius/Ulna Dextra + Jejas Pada Dahi Muhammadiyah
Sampangan
16 16 An.Y Laki-Laki 8 Tahun Disorientasi + Jejas Pada Dahi, Hijau Puskesmas
Telapak Tangan Dan Lutut Sangkrah
17 17 Ny.J Perempuan 29 Tahun Dislokasi Ankle Hijau RS Islam Kustati
18 18 Tn.U Laki-Laki 86 Tahun Deformitas Pada Kepala Hitam RS PKU
Muhammadiyah
Sampangan
19 19 Ny.G Perempuan 44 Tahun Dislokasi Ankle Hijau RS Islam Kustati
20 20 Ny.W Perempuan 45 Tahun Deformitas Ekstermitas Bawah Kuning RS Islam Kustati

Surakarta, 10 februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA
…………………………….. Hana Ayu Afifah
 DAFTAR NAMA ALAT YANG DIBAWA PENYINTAS RUJUKAN

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

LABEL ALAT/OBAT YANG

NO NO NAMA JENIS KELAMIN UMUR DIAGNOSA TRIASE RUMAH SAKIT DIBAWA
KARTU ( TAHUN ) RUJUKAN
1 01 Ny.H Perempuan 32 Tahun Deformitas Carpal Hijau RS Islam Kustati -
Dextra
2 02 X - - Jejas Klavikula Merah RS Islam Kustati - Neck collar (1 buah)
Vertebra + Open Fraktur - Bidai (2 buah)
Ektermitas Bawah - Mitela (8 buah)
Dextra + Koma - LSB (1 buah)
- Head stabilisator (1
buah)
- Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)
- Masker NRM (1 buah)
3 03 Tn.Z Laki-Laki 35 Tahun Jejas Ekstermitas Atas Hijau Puskesmas Sangkrah -
Dextra Dan Sinistra
4 04 Tn.F Laki-Laki 62 Tahun Dislokasi Ekstermitas Hijau Puskesmas Gajahan - Elastic bandage (1
Atas Sinistra buah)
5 05 Tn.K Laki-Laki - Open Fraktur Femur Hitam RS PKU Muhammadiyah - Mitela (1 buah)
Dextra + Laserasi Pada Sampangan - Kantong jenazah
Dahi
6 06 An.L Laki-Laki 5 Tahun Deformitas Elbow Hijau RS PKU Muhammadiyah - Mitela (1 buah)
Sinistra Sampangan
7 07 Ny.D Perempuan - Close Fraktur Kuning RS Islam Kustati - Papan bidai (4 buah)
Ekstermitas Bawah + - Mitela (6 buah)
Laserasi + Pendarahan - Infus set (1 buah)
Minor Pada Frontalis - RL (1 buah)
-
8 08 Sdr.S Perempuan 20 Tahun Open Fraktur Cruris Kuning RS Islam Kustati - Papan bidai (2 buah)
Dextra Proksimal - Mitela (4 buah)
- Nasal kanul (1 buah)
- Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)

9 09 Ny.O Perempuan 36 Tahun Close Fraktur Fibula Kuning RS PKU Muhammadiyah - Papan bidai (2 buah)
Dextra Sampangan - Mitela (3 buah)
- Nasal kanul (1 buah)
- Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)
10 10 Anonim Perempuan - Cedera Kepala Berat Merah RS PKU Muhammadiyah - Neck collar (1 buah)
+Penurunan Kesadaran Sampangan - LSB (1 buah)
+ Jejas Pelipis Kanan - Head stabilisator (1
+Ekstermitas Atas buah)
Kanan - Masker NRM (1 buah)
- Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)
-
11 11 Sdr.B Perempuan 17 Tahun Close Fraktur Radius Hijau RS Islam Kustati - Mitela (1 buah)
Sinistra
12 12 Ny.W Perempuan - Open Fraktur Femur Merah RS Islam Kustati - Masker NRM (1 buah)
Sinistra + Penurunan - Papan bidai (2 buah)
Kesadaran +Luka Tusuk - Mitela (5 buah)
Pada Lengan Kanan - Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)
-
13 13 Tn.L Laki-Laki 54 Tahun Fraktur Femur Dextra Kuning RS Islam Kustati - Papan bidai (2 buah)
- Mitela (5 buah)
- Infus set (1 buah)
- RL (1 buah)

14 14 Sdr.K Perempuan 14 Tahun Disorientasi Hijau Puskesmas Sangkrah -

15 15 Sdr.P Laki-Laki - CKB Temporal Sinistra Merah RS PKU Muhammadiyah - Mitela (3 buah)
+ Fraktur Radius/Ulna Sampangan - LSB (1 buah)
Dextra + Jejas Pada - Neck collar (1 buah)
Dahi - Infus set (1 buah)
 - Masker NRM (1 buah)
- RL (1 buah)
16 16 An.Y Laki-Laki 8 Tahun Disorientasi + Jejas Hijau Puskesmas Sangkrah -
Pada Dahi, Telapak
Tangan Dan Lutut
17 17 Ny.J Perempuan 29 Tahun Dislokasi Ankle Hijau RS Islam Kustati - Mitela (1 buah)
18 18 Tn.U Laki-Laki 86 Tahun Deformitas Pada Kepala Hitam RS PKU Muhammadiyah - Kantong mayat (1 buah)
Sampangan
19 19 Ny.G Perempuan 44 Tahun Dislokasi Ankle Hijau RS Islam Kustati - Mitela (1 buah)
20 20 Ny.W Perempuan 45 Tahun Deformitas Ekstermitas Kuning RS Islam Kustati - Papan bidai (4 buah)
Bawah - Mitela (10 buah)
-

Surakarta, 10 februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah

 DAFTAR INVENTARIS NAMA OBAT/ALAT YANG DIBUTUHKAN

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

No Nama Obat/Alat Barang Sebelum Evakuasi Barang Terpakai Total Barang Setelah Evakuasi
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 Infus RL 10 Buah 7 Buah 3 Buah
2 Infus Nacl 5 Buah 2 Buah 3 Buah
3 Tabung Oksigen 6 Tabung 4 Buah 2 Buah
4 Masker NRM 6 Buah 4 Buah 2 Buah
5 Nasal Kanul 4 Buah 2 Buah 2 Buah
6 Kassa 50 Lembar 15 Lembar 35 Lembar
7 Plaster 3 Gulung 1 Gulung 2 Gulung
8 Bidai 4 Set - Set 4 Set
9 Mitela 10 Lembar 5 Lembar 5 Lembar
10 Masker 1 Box 9 Pcs 41 Pcs
11 Handscoon 1 Box 7 Pasang 43 Pasang
12 Abocath No.20 10 Buah 7 Buah 3 Buah
13 Abocath No.22 10 Buah - Buah 10 Buah
14 Abocath No.18 10 Buah - Buah 10 Buah
15 Set Infus 10 Set 7 Set 3 Set
16 Spuit 3 Cc 15 Buah 10 Buah 5 Buah
17 Analgetik 13 Buah 10 Buah 3 Buah
18 Tandu 2 Buah 2 Buah 2 Buah
19 Alas Triage Seperti MMT Sesuai 4 Lembar 4 Lembar 4 Lembar
Warna Triage
20 Kantung mayat 3 Buah - Buah 3 Buah

Surakarta, 10 februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah

 DAFTAR PETUGAS

CARE AREA TANGGAL : 10/02/2021

JAM : 16.00 WIB

No Sebelum Evakuasi Sesudah Evakuasi

Nama Tugas Keterangan Nama Tugas Keterangan
1 Elyta Susanti Koordinator Hadir Elyta Susanti Koordinator Hadir Tanpa Cedera
2 Hana Ayu Afifah Sekertaris Hadir Hana Ayu Afifah Sekertaris Hadir Tanpa Cedera
3 Putri Anindya Anggota Hadir Putri Anindya Anggota Hadir Tanpa Cedera
4 Nurul Cahya Anggota Hadir Nurul Cahya Anggota Hadir Tanpa Cedera
5 Shinta Dwi Anggota Hadir Shinta Dwi Anggota Hadir Tanpa Cedera

Surakarta, 10 februari 2021

MENGETAHUI
DOKTER PENGAWAS PETUGAS PENDATA

…………………………….. Hana Ayu Afifah