ASUHAN KEPERAWATAN

SDKI, SLKI, SIKI

Dosen Pengampu Ns. Erni Suprapti, M.Kep

Disusun Oleh

Nama: RR Novanda Ardhyta Ayu Permadani

Nim: 20101440120067

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO

SEMARANG 2021.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

JUDUL;ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B, DENGAN Infeksi saluran

napas DIRUANG dahlia RS Sultan Agung Semarang.

A .PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Oktober 2021 jam 10;00

1.Identitas

a.identitas klien

Nama : Ny B

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Sudah kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Dusun Xxx kelurahan jati.

Tanggal masuk : 26Oktober 2021

No. Register : 01 XXX.

Diagnosa Medis : TBC Paru

 b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 50

Alamat : Jl XXX Raya

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Hubungan dengan klien;suami

B.Riwayat kesehatan

a.Keluhan utama

Klien mengatakan sesak napas selama 1 minggu, batuk dan di sertasi dengan dahak ,muntah
,nyeri dada dan badan terasa lemas .

b.Riwayat kesehatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien menegeluh batuk berdahak disertai darah

dan badan ny terasa nyeri ketika menarik nafas, badan terasa lemas.

c.Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan dahulu.

d.Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesahatan yang sama dengan
apa yang diderita oleh klien saat ini.

A. Pengkajian Fungsional
a. pola nafas / kebutuhan bernafas dengan normal.

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat dipuskemas

kelambu irama nafas normal , kedelaman normal , frekuensi normal , aturan
bernafas normal , tidak menggunakan alat bantu nafas , tidak ada retraksi
interkosta, tidak ada faktor pencetus sesak nafas , tidak ada faktor lingkungan
yang mempengaruhi pernafasan, tidak ada sesak nafas , tidak ada hal-hal yang
dapat mengurangi atau memperberat sesak nafas.
 Saat di kaji : pasien mengatakan menderita sesak nafas, batuk berdahak disertai
darah, RR: 23x/menit , menggunakan nasal kanul dengan O2 : 3 liter/menit.

b. kebutuhan nutrisi adekuat

sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pola makan pasien selama di rumah
pasien makan sehari 3x dengan porsi nasi lauk dan sayur , tidak ada keluhan atau
gangguan yang muncul berhubungan dengan makanan.

Pola minum pasien dalam satu hari pasien sudah minum 5 gelas air , tidak ada
keluhan atau gangguan yang muncul berhubuangan dengan pola minum pasien,
berat badan pasien sebelum sakit 60 kg.

Saat sakit : keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien
hanya menghabiskan makanannhya setengah porsi makanan yang diberikan oleh
petugas puskesmas, pol minum pasien teratur , pasien minum dengan jumlah 6
gelas air dalam sehari, tidak ada keluhan atau gangguan yang muncul berhubunan
dengan pola minum.

c. kebutuhan eliminasi

- sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB pasien

sehari sekali terkadang sehari dua kali ( tidak pasti) , warna BAB kuning
dengan bau khas dan bertekstur padat, tidak ada kelainan feses ,
konsistensi feses normal , tidak ada lendir. Eliminasi BAK 4-8x sehari
dengan frekuensi 1-1,8L , tidak terpasang kateter , tidak gangguan BAK.
- Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB pasien sehari
1 kali , konsistensi fases berbentuk bulatan terpisah dan keras bau khas
dan berwarna hitam kopi, frekuensi BAB tidak normal dapat berkisaran
antara 1 kali sehari hingga 2 kali dalam seminggu , tidak ada kelainan
fases , tidak ada darah , dan tidak ada lendirnya.Eliminasi BAK pasien
normal 4-8 kali sehari dengan frekuensi 1-1,8L , tidak terpasang kateter ,
tidak ada gangguan BAK.
d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak

- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pola keseimbangan dan

gerak pasien normal , skala ketergantunagan tidak ada , mobilitas
dengan kekuatan normal , pasien tidak ada gangguan saat berjalan,
tidak menggunakan alat bantu , tidak ada atropi otot, tidak ada
dislokasi sendi, tidak ada nyeri tulang , sendi tidak ada hipertopi ,
tidak ada nyeri sendi .
- Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien terdapat gangguan mobilitas ,
pasien tidak dapat berjalan sendiri , merasa lemas , aktivitas dibantu oleh
 istrinya , kekuatan otot melemah , ada atropi otot , terdapat dislokasi sendi,
nyeri tulang, sendi hipertropi, nyeri sendi
a. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur lebih nyaman dirumah
sendiri walaupan panas dalam dideritanya , pasien tidur malam
selama 8 jam dan sering terbangun apabila muncul panas
dalamnya, tidak ada gangguan tidur , tidur siang selama 3 sampai 4
jam sehari , tidak ada kebiasaan menjelang pasien tidur.
- Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien kurang nyaman,
tidak bisa tidur nyeyak , sering terbangun karena merasa pusing
dikepala ,tidur malam sekitar 4 jam karena panas dalam dan perut
kembung yang diderita pasien, ada gangguan pola tidur.
b. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh
- Sebelum sakit: pasien mengatakan menggunakan kaos tipis
- Saat sakit : pasien terlihat menggunakan kaos dalam saja saat akan
tidur
c. Kebutuhan personal hygiene
- Sebelum sakit: pasien mengatakan mandi seendiri dan dua kali sekali
namun sikat gigi hanya sekali sehari dan jarang potong kuku
- Saat sakit : pasien trlihat jarang mandi dan hanya menbasuh badan
saja dengan di bantu keluarga
d. Kebutuhan berkomunikasi
- Sebelum sakit: pasien mengatakan aktip berkomunikasi dengan
warga sekitar, tetangga dan juga keluarga.
- Saat sakit : pasien terlihat malu malu ketika di tanya dan terlihat
normal ketika berkomunikasi dengan keluarga
e. Kebutuhan spiritual
 Sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien rajin melakukan
ibadah seperti shalat
 Saat sakit: pasien terlihat melakukan shalat dengan berbaring di
atas kasur sambil berdo’a
f. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
- Sebelum sakit: pasien mengatakan suka menggunakan pakaian yang agak tipis di
karenakan sering kepanasan
- Saat sakit: pasien terlihat hanya menggunakan pakaian dalam
g. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
- Sebelum sakit: pasien merasa aman ketika bersama keluarganya
- Saat sakit: pasien tidka terlihat merasakan nyeri namun pasien terlihat
lemas
h. Kebutuhan bekerja
- Sebelum sakit: pasien mnegatakn mampu melakukan pekerjaan secara normal
- Saat sakit: pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sedang sakit
 i. Kebutuhan rekreasi
- Sebelum sakit: pasien mengatakan jika bosan pasien akan pergi menonton
TV dan jalan-jalan bersama keluarga
- Saat sakit: pasien hanya berbaring di atas kasurnya saja
j. Kebutuhan belajar
- Sebelum sakit: pasien mengatakan tidak tahu apa apa tentang penyakitnya
Saat sakit : pasien sudah mulai memahami penyakitnya

B. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Penampilan umum: lemas
2) Tingkat kesadaran
GCS (Glascow coma scale):

E=

V=

M=

b. Tanda tanda vital

1) Tekanan darah: 100/80 mmHg
2) Respirasi: 23x/menit
3) Nadi : 78/menit
4) Suhu: 37 C
c. Pemeriksaan antropometri
1) Tinggi badan (TB): 160 cm
2) Berat badan (BB): 45 kg

d. Kepala
1) Bentuk kepala
Simetris, muka dan tengkorak merata

2) Rambut dan kulit kepala

Penyebaran merata, rambut tebal merata, rambut dan kulit kepala bersih,
rambut tidak kusut, rambut ubanan, lubrikasi batang basah, tidak ada ketombe,
keadaan kulit kepala tidak ada benjolan.

3) Mata
Konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik, pupil isokor
4) Hidung
Saluran hidung lapang, septum hidung utuh, tidak terpasang O2.

5) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, respon pendengaran normal,
tidak memakai alat bantu pendengaran.

6) Mulut
Lidah lembab, lidah simetris, gigi tidak utuh, gusi agak kecoklatan, bibir
kering, tidak ada pembesaran.

7) Leher
Tidak ada pemebesaran getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

8) Dada / Thorax
1. Paru – paru
Inpeksi : dinding dada tampak simestris

Palpasi : Gerak dada normal

Perkusi : Suara sonor

Auskultasi : bunyi nafas normal , bunyi nafas tambahan

2. Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus teraba 1 jari RIC 5

 Perkusi pekak

Auskultasi Irama jantung terdengar berarturan

9) Abdomen
Inpeksi : Normal dan datar

Auskultasi : Tidak dilakukan

Perkusi : bunyi timpani

Palpasi : ada nyeri tekan, ada massa di dalam perut

10) Genito urinaria : bersih, tidak terpasang kateter

11) Anus : tidak ada benjolan / penonjolan di anus
12) Ekstremitas :
1. Superior : kulit tampak kering, dan mengkilap, terdapat
pitting edema, pruritus serta area ekimosis pada kulit. kekuatan

otot anggota gerak kanan 1, otot gerak kiri 5, CRT kembali cepat

<2 detik.

2. Inferior : bawah tampak edema, kulit kering dan

mengkilap, pruritus serta terdapat area ekimosis pada kulit kaki,

kekuatan otot anggota gerak kanan adalah 1,otot gerak kiri 5, CRT
 kembali cepat < 2 detik.

13) Integumen :
Kuku dan kulit :tampak bersih, berwarna sawo matang, kelembaban kering
tugor kulit dehidrasi berat, tidak ada lesi, keadaan kuku normal

C. DATA PENUNJANG
Terapy obat

Nama obat Dosis pemberian Cara pemberian

1. Ondansentron 3x1 IV
2. Cefriaxon
3. OMZ 2x1 IV
4. TKC
5. Ethambutol 3x1 IV
6. Sucralfat sirup
3x1 IV

4x1 Oral

3x1 Oral

Pemeriksaan Laboratorium

1. Hemoglobin : 8,8 p ( 12-16)

L ( 14-18 )

2. Leukosit : 13.950 ( 4000 – 10. O00 )

3. Trombosit : 397.000 ( 200 – 500 rb )
4. Hematokrit : 31% ( 38-48% )
5. MCV : 67F ( 76-96 )
6. MCH : 18 ( 27-32 )
7. MCHC : 27 ( 32-37 )
8. Albumin : Negatif (-)
9. Reduksi : Negatif (-)
10. Bilirubin : Negatif (-)
11. Urobilin nogen : Positif (+)
12. Sel epitel : Positif (+)
D. ANALISA DATA

No Data fokus Diagnosa TTD

Keperawatan

1 Ds : pasien mengatakan Hambatan jalan nafas

nafasnya masih terasa
sesak,dibagian dadanya
terasa berdebar-debar,
terasa nyeri saat menarik
nafas dalam pasien
mengatakan batuknya
berdahak dan disertai

Do : RR: 23x/ menit,

- Bunyi nafas ronchi

- TD: 120/80 mmHg

Nadi : 78x/ menit

- Suhu : 37,1oC

Ds : pasien mengatakan
nafasnya sesak,terasa
nyeri saat menarik nafas
dalam badannya terasa
lemas
2
D0 : RR 23 kali/menit,
Pola nafas tidak efektif
- pasien tampak
terpasang oksigen nasal
kanul 3liter/menit

- terdapat penggunaan
otot bantu nafas serta
 nafas cuping hidung,

- pasien tampak meringis

E. Diagnosa Keperawat

N Hari/Tgl DX. KEPERAWATAN TTD

O

1 Jum’at Pola nafas tidak efektif (D.0005)

,
27-08-2021

F. INTERVENSI

Pola napas tidak efektif

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam luaran luaran utama : Pola
Napas, Luaran tambahan : berat berkurang, keseimbangan asam-basa, tingkat keletihan
dan tingkat nyeri, Ekspektasi : Membaik dengan kriteria hasil

- ventilasi semenit

- kapasitas vital

- diameter thoraks anterior-posterior

- pengunaan otot bantu nafas

- pemanjangan fase ekspirasi

- frekuensi napas

- kedalaman napas

- ekskursi dada

INTERVENSI

manajemen jalan napas (I.01011)

Observasi
 - Monitor pola napas

- Monitor bunyi nafas

- Monitor sputum

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lilt

- Posisikan semi fowler atau fowler

- Berikan minum air hangat

- Lakukan fioterapi dada, jika perlu

- Lakukan penghisapan lendir kurang 15 detik

- Berikan oksigen

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

G. Evaluasi keperwatan

- S :Pasien mengatakan batuk berdahak disertai darah

dan badanya terasa nyeri ketika menarik nafas, badan terasa lemas

O : pasien tampak lemas

A :masalah belum teratasi

P :lanjutkan interpeksi

- S : pasien mengatakan badanya terasa nyeri ketika menarik nafas

O : pasien tampak lemas

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan