RESUME KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 08/11/2021

Nama Pengkaji : MEIRYKE LALIHATU

Ruang : MELATI

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : Ny.T

Tanggal Lahir : 22/11/1957

Umur : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

BB : 60 kg

PB/TB : 163 cm

Alamat : Jln.Warakas, Jakarta Utara

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk : 08/11/2021

No RM : 101018

Diagnosa Medik : CHF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.K

Umur : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Warakas, Jakarta Utara

Agama : Islam
 Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan Klien : Anak kandung

3. Pengkajian Fokus

a. Keluhan Utama : Kesadaran menurun+Nyeri dada

b. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien mengatakan 3 jam sebelum masuk

rumah sakit pasien jatuh dikamar mandi dan pasien tidak mampu menggerakkan sisi

tubuh sebelah kiri, mulut mencong ke kiri. keluarga mengatakan sejak seminggu yang

lalu pasien merasakan nyeri dada dan sesak.keluarga pasien mengtakan saat di IGD

pasien langsung diberikan oksigen dan dipasang infus, pada pemeriksaaan TTV

didapatkan TD: 160/100 mmHg, p: 32 x/menit, S: 37ºc, N: 90x/menit dan dilakukan

pemeriksaan laboratorium.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Kelurga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat

penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Kelurga pasien mengatakan ibu dari pasien memiliki

riwayat penyakit jantung

c. Pengkajian Fungsional

NO Hal yang dikaji Pola kebiasaan

1 Pola nutrisi Sebelum sakit :

 Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi

sedang dan sering, untuk minum 8 gelas perhari. Pasien

mengatakan memiliki kebiasaan makan makanan yang

berlemak sepeerti daging dan coto.

Sesudah sakit :
  Keluarga mengatakan sejak sakit pasien dipasang NGT

sehingga pasien diberi makanan cairan melalui NGT

dengan frekunsei 3 x sehari.

2 Pola Eliminasi Sebelum sakit :

 Keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan dan

BAK 5-6 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih.

Sesudah Sakit

 Keluarga Pasien mengatakan sejak masuk RS pasien

belum BAB.

 Observasi :Tampak terpasang kateter dan pasien

menggunkaan pampers.

3 Pola Personal Sebelum Sakit

Hygiene  Mencuci rambut : 2x/minggu

 Mandi : 2x/hari

 Gosok gigi : 2/hari

 Warna rambut : putih beruban

Sesudah Sakit

 Mencuci rambut : belum pernah

 Mandi : diseka 2x/hari

 Gosok gigi : 2x/hari

 Warna rambut : putih beruban

4 Pola Istirahat dan Sebelum sakit

Tidur
  Keluarga pasien mengatakan waktu tidur malam ± 7-

8 jam. Pasien mengatakan sangat jarang tidur siang,

biasanya pasien menonton tv dan bermain bersama

cucu.

Sesudah Sakit

 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien

cenderung tertidur terus

5 Pola aktivitas dan Sebelum Sakit

latihan
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dulunya

bekerja sebagai buruh bangunan. Keluarga pasien

mengatakan sejak 1 minggu yang lalu pasien merasakan

nyeri dada dan sesak sehingga pasien tidak bisa

beraktivitas dirumah.

Sesudah Sakit :

 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat

melakukan apapun. Ia hanya terbaring diatas tempat tidur

karena pasien mengalami kelemahan bagian tubuh sebelah

kiri. Keluarga pasien mengatakan kebutuhannya hanya

dibantu oleh keluarga dan perawat.

6 Aman dan nyaman Sebelum Sakit :

 Klien merasa nyaman saat berkumpul dengan sanak

keluarganya di rumah

Sesudah Sakit :

 Klien ditemani oleh anak dan anggota keluarganya

7 Komunikasi Sebelum sakit :

  Klien biasa menggunakan bahasa jawa dalam

berkomunikasi

Sesudah Sakit :

 Klien mudah di ajak komunikasi dengan menggunakan

bahasa jawa

8 Keyakinan dan nilai Sebelum Sakit :

 Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien aktif

mengikuti ibadah digereja dan lingkungan sekitar rumahnya

Sesudah Sakit :

 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit setiap hari mimggu

selalu didoakan oleh pastor.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Kulit

Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata, turgor

kulit baik.

2) Kepala

Rambut Rambut beruban dan tertata rapih

Mata
Konjungtiva tidak anemis, Kedua pupil isokor dan bereaksi lambat pada

cahaya. Tampak mulut mencong ke kiri.

Hidung Normal dan simetris. Tidak terdapat lesi.

Terpasang NGT
Telinga Kedua lubang telinga bersih dan tidak mengeluarkan cairan.
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih

kekuningan,mukosa bibir lembab, dan tidak berbau mulut dan tampak mulut

mencong ke kiri.
3). Leher
 Tidak ada benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis)

4). Tengkuk

Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal

5). Thorax

a. Inspeksi : simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi dada

simetris.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada massa

c. Perkusi : suara sonor

d. Auskultasi : vesikuler

6). Kardiovaskuler

 Inspeksi : Ictus cordis : Tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis : Teraba pada ICS 5 mediaclavikularis sinistra

 Perkusi :

Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra

Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra

Batas kiri jantung : ICS 6 linea axillais anterior sinistra

Bunyi jantung II A : lemah ICS 2 linea sternalis dextra

Bunyi jantung II P : lemah ICS 3 linea sternalis sinistra

Bunyi jantung I T : Gallop ICS 4 linea sternalis sinistra

Bunyi jantung I M : Gallop ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Bunyi jantung III irama gallop : ada

Murmur : positif

Bruit : Aorta : Tidak terdengar

A.Renalis : Tidak terdengar

A. Femoralis : Tidak terdengar
 7). Punggung

Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna sawomatang

8). Abdomen

Inspeksi Warna kulit sawomatang, warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi Peristaltik usus 10x/menit terdengar jelas

Perkusi Terdengar hasil jetukan ‘tympani’ disemua kuadran abdomen

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa dan

benjolan yang abnormal

9). Panggul

Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata kecoklatan, tidak terdapat lesi,

pertumbuhan rambut tipis merata.

10).Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif

 Rentang gerak :

Kaku sendi : Tidak ada

Nyeri sendi : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

Parese : Tubuh sebelah kiri

Paralisis : Tidak ada

 Uji kekuatan otot

Kanan Kiri

Tangan 5 0

5 0
Kaki 1
 Ket :

Nilai 5 : kekuatan penuh

Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain

Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan

Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh

Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan

Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak

 Refleks fisiologi : Trisep (+), Bisep (+), Patella (+), Achiles (+)

 Refleks patologi :

Babinski, Kiri :
Positif Negatif
Kanan :
Positif Negatif
  Clubing jari-jari : Tidak tampak

 Varises tungkai : Tidak tampak

11). Anus dan Rectum

Pada Anus dan Rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan,

warna merah tua

12). Genitalia Laki-laki

Genitalia pasien normal, tidak ada luka.

13). Pemeriksaan Fungsi Saraf Kranial

Saraf Kranialis Jenis Fungsi

Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan

bau Teh
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
III Okulomotor Motorik Pasien mampu menggerakkan bola mata nya

IV Troklearis kesegala arah, tampak kedua pupil isokor dan

VI Abdusen bereaksi secara lamban terhadap cahaya pada mata

sebelah kiri, refleks akomodasi lambat

V Trigeminus Sensorik Pasien mampu menunjukkan tempat gesekan

kapas yang di olesi perawat disebelah kanan dan

tidak mamapu menunjukkan tempat gesekan kapas

disebelah kiri.

Tampak kemampuan mengunyah lebih kuat disisi

sebelah kanan dibandingkan sisi sebelah kiri.

Motorik
VII Fasialis Motorik
Tampak senyum tidak simetris, kerutan dahi tidak

simetris, alis tidak simetris saat diangkat. Tidak

mampu mencucurkan bibir karena mencong ke

 kiiri,tidak mampu menggembungkan pipi sebelah

kiri, dan tidak mampu bersiul.

Pasien mampu merasakan gula,garam,asam yang

diberikan oleh perawat (pasien tidak bisa bicara

Sensorik
tetapi mengangguk terhadap pilihan jawaban

benar dari perawat)

VIII Vestibulokoklearis Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran

IX Glosofaringeus Sensorik
Letak uvula pasien tidak terlihat jelas karena
X Vagus Motorik
pasien tidak mampu membuka mulut dan

menggeluarkan lidah secara penuh dikarenakan

bibir mencong ke kiri.

XI Asesoris Spinal Sensorik Pasien tidak mampu mengangkat bahu kiri dan

mampu megangkat bahu kanan, pasien tidk

mampu menoleh ke arah sisi kiri dan mampu

menoleh ke sisi kanan.

XII Hipoglosus Motorik
Pasien mampu menjulurkan lidah kedepan namun

lebih condong ke arah kiri, lidah pasien tidk

mampu mendorong pipi kiri namun mampu

mendorong pipi kanan meskipun tidak kuat.

e. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Eritrosit 6,1 uL 4,6-6,2 sel/mm3
Limfosit 17,60% 20-40%
Monosit 8,87% 2-8%
SGOT 35u/L 5-40 u/L
 HDL 40 40 mg/dl
LDL 140 mg/dl, 140 <100 mg/dl

B. Pemeriksaan Diagnostik

 CT-scan: infark serebral dextra

 Pemeriksaan thoraks: efusi pleura dan

kardiomegali

 Pemeriksaan EKG: LVH dan sinus takikardi

 ECHO :EF

Program Terapi

 NRM 12/menit

 Infus RL 20 Tpm

 Citicolin 500mg/12 jam/ Iv

 Amlodipin 10mg 1x1/oral

 Digoxin 1 x 0,5 tab (oral )

 Furosemid20mg/24jam(IV)
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.T

Ruang : Melati

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

08/11/2021 DS: Perubahan Penurunan

09.00 WIB  Keluarga pasien kontaktilitas curah jantung

mengatakan pasien

sesak dan nyeri

bagian dada tembus

kepunggung.

 Pasien mengatakan

sesak napas

dirasakan ketika ia

melakukan aktivitas

ringan

DO:

 Tampak pasien

menggunakan

oksigen NRM 12

Lpm

 Suara napas

tambahan ronchi
  ECHO: EF: 28%

08/11/2021 DS: Edema serebral Penurunan

16.00 WIB kapasitas

 Keluarga pasien
adaptif
mengatakan
intrakranial
pasien tidak

mampu

menggerakkan

tubuh sebelah

kiri

DO:

 Tampak pasien

tidak sadar diri

dan mengalami

kelemahan

tubuh sebelah

kiri

 Tampak bibir

mencong ke kiri

 GCS : 12

M5V3E4
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari,Tanggal : Selasa, 08/11/2021

 1. Penurunan curah jantung b/d Perubahan kontaktilitas

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d Edema serebral

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.T

Ruang : Melati

Tgl/Jam No.D Tujuan dan Intervensi (NIC) TT

P Kriteria Hasil D
(NOC)
08/11/20 I Setelah dilakukan

21 tindakan  Monitor keluhan nyeri

09.00 keperawatan 1 x dada

WIB 24 jam maka  Monito

curah jantung r

meningkat dengan tekana

kriteria hasil: n darah

a. Ejection Terapeutik:

fraction  Fasilitasi pasien dan keluarga

(EF) untuk modifikasi gaya hidup

b. Kekuata sehat

n nadi  Berikan terapi relaksasi untuk

perifer mengurangi stres, jika perlu

 Berikan oksigen untuk

mempertahakan saturasi

oksigen >94%
 Edukasi

 Anjurkan aktivitas fisik secara

bertahap

Kolaborasi

 Rujuk ke program rehabilitasi

jantung
08/11/20 II Setelah Pemantauan neurologis:

21 dilakukan Observasi:

16.00 tindakan  Monitor tingkat kesadaran

WIB keperawatan  Monitor kekuatan pegangan

1 x 24 jam Terapeutik:

maka  Tingkatkan frekuensi

kapasitas pemantauan neurologis, jika
adaptif perlu
intrakranial  Hindari aktivitas yang dapat
meningkat, meningktakan tekanan
dengan intrkranial
kriteria hasil:
 Atur interval waktu
a. Tingkat
pemantauan sesuai kondisi
kesadara
pasien.
b. Fungsi
 Dokumentasikan hasil
kognitif
pemantauan

Edukasi;

 Jelaskan tujuan dan prosedur

 pemantauan

 Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.T

Ruang : Melati

No Tgl/Jam Tindakan/Implementasi Evaluasi TT

. D

DP
I 08/11/202 S:

1  Monitor keluhan nyeri dada

 Pasien
09.00  Monitor mengatakan
WIB tekanan nyeri bagian
darah dada
 Fasilitasi pasien dan keluarga berkurang
untuk modifikasi gaya hidup
P : nyeri
sehat
ketika
 Berikan terapi relaksasi untuk
melakukan
mengurangi stres, jika perlu
aktivitas
 Berikan oksigen untuk
ringan
mempertahakan saturasi oksigen
Q: tertusuk-
>94%
tusuk
 Anjurkan aktivitas fisik secara
 bertahap
R: dada
 Rujuk ke program rehabilitasi
S: 5
jantung
T:nyeri

dirasakan

kadang-

kadang dengan

durasi yang

tidak menentu

O:

 Tampak

sesak pasien

agak

berkurang,

merasa lega

setelah

pemberian

oksigen

 R:

28x/menit

A: penurunan

curah jantung

teratasi sebagian
 P: Lanjutkan

intervensi

 Monitor

keluhan

nyeri

 Rujuk ke

program

rehabilitasi

jantung

II 08/11/202
 Pasien
1  Monitor tingkat kesadaran
mengatakan
09.00  Monitor kekuatan pegangan pasien belum
WIB  Tingkatkan frekuensi pemantauan mampu

neurologis, jika perlu menggerakkan

 Hindari aktivitas yang dapat tubuh sebelah

meningktakan tekanan intrkranial kiri

 Atur interval waktu pemantauan O:

sesuai kondisi pasien.  Tampak

 Dokumentasikan hasil pasien

pemantauan mengalami

 Jelaskan tujuan dan prosedur kelemahan

pemantauan tubuh sebelah

 Informasikan hasil pemantauan, kiri

 jika perlu  Tampak bibir

mencong ke

kiri

 Peningkatan

GDS : 14

M5V5E4

A: penurunan

kapasitas

adaptif

intrakranial

teratasi sebagian

P :lanjutkan

intervensi

 Monitor

kekuatan

pegangan

 Tingkatkan

frekuensi

pemantauan

neurologis

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.T

Ruang : Melati

Tgl/Jam No.DP Evaluasi Sumatif TTD

09/11/2021 I S:

 Pasien mengatakan nyeri bagian dada

berkurang

P : nyeri ketika melakukan aktivitas

ringan

Q: tertusuk-tusuk

R: dada

S: 5

T:nyeri dirasakan kadang-kadang

dengan durasi yang tidak menentu

O:

 Tampak sesak pasien agak berkurang,

merasa lega setelah pemberian

oksigen

 R: 28x/menit

A: penurunan curah jantung teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor keluhan nyeri

 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

09/11/2021 II S:
  Pasien mengatakan pasien belum

mampu menggerakkan tubuh sebelah

kiri

O:

 Tampak pasien mengalami kelemahan

tubuh sebelah kiri

 Tampak bibir mencong ke kiri

 Peningkatan GDS : 14 M5V5E4

A: penurunan kapasitas adaptif intrakranial

teratasi sebagian

P :lanjutkan intervensi

 Monitor kekuatan pegangan

 Tingkatkan frekuensi pemantauan

neurologis