LAPORAN KASUS

NYERI AKUT “DYSPEPSIA”

DI SUSUN OLEH:

NAMA : EKA MARDIANTI

NIM : 014STYC18
KELAS : A1/T3/S4
PRODI : S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LaporanPendahuluan Dan Laporan Kasus Ini, Telah Diperiksa Dan DisahkanPada :

Hari :

Tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Sri Muliati S.Kep, Ners) (Baiq Heni Rispawati.,S.Kep, Ners, M. Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN "DYSPEPSIA" DI PUSKESMAS
GUNUNG SARI LOMBOK BARAT

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
No. RM : -
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : -
Alamat : Perempung, sandik
Pekerjaan : Pedagang
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sasak
Diagnosa Medis : Dyspepsia
Tanggal Masuk RS :15 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2021
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Alamat : Perempung, sandik
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien: Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati,mual muntah pada saat masuk makanan, pusing, lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan mual muntah, nyeri ulu hati,
pusing, sakit kepala sejak tadi pagi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit maag, pasien
juga mengatakan mempunyai riwayat hipertensi

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak keluarga memiliki riwayat

penyakit keturunan

5. Genogram

Pasien

Keterangan :
: Laki-laki / Perempuan

: Meninggal

: Paien
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :
a. Pasien peduli dan sadar akan kesehatan diriya sendiri dan segera pergi
memperiksakan dirinya ke pusat kesehatan terdekat jika merasakan gejala-gejala
sakit
b. Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien kurang pengetahuan
akan penyakitnya
c. Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke Puskesmas
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya makan 3x sehari dengan porsi banyak,

dan saya makan selalu habis, dan saya minum air putih ±3000 ml
dalam sehari
Selama sakit :Pasien mengatakan, susah makan selama 5 hari dan ulu hati terasa
sakit serta mual muntah setiap kali makanan dan minuman masuk
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek, warna normal dan bau feses normal, dan saya BAK 1-3x
sehari dengan lancar dan berwarna kuning.
Selama sakit :Pasien mengatakan, saya BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek, warna normal dan bau feses normal, dan saya BAK 1x
sehari bahkan lebih, kurang lancar dan berwarna kuning.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, tidur saya nyenyak tanpa ada gangguan cemas
karena fikiran
Selama sakit :Pasien mengatakan, tidur saya seperti biasa tapi sedikit terganggu
karena nyeri pada bagian uluhati.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, dapat beraktivitas secara mandiri
Selama sakit :Pasien mengatakan, aktivitas menjadi lebih terbatas, karea merasa
lemas dan tidak ada tenaga
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya mampu berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan,berinteraksi dengan baik dengan
orang-orang di sekitar saya
Selama sakit :Pasien mengatakan, saya masih mampu berkomunikasi dengan
baik dan mengerti dan apa yang dibicarakan, merespon dengan
baik dengan orang-orang di sekitar saya.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri :Pasien mengatakan, saya bersyukur diciptakan sebagai
perempuan dan saya bangga pada diri saya
b. Gambaran Diri :Pasien mengatakan, saya senang dengan anggota tubuh
saya meskipun saya terlihat agak kurus dan sudah lanjut usia.
c. Ideal Diri :Pasien mengatakan, harapan saya sebagai ibu rumah
tangga dan sebagai nenek yang baik dan mampu mengajari, hal-hal
baik kepada cucu-cucu saya
d. Harga Diri :Pasien mengatakan, saya senang semua keluarga
mendukung saya dan saya merasa di perhatikan dan saya ingin
cepat sembuh serta segera beraktivitas seperti biasa lagi
e. Peran Diri :Pasien mengatakan, saya berperan sebagai ibu rumah
tangga, dan sebagai nenek dari cucu-cucu saya
8. Sexual dan Reproduksi
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya sudah monopause dan saya
mempunyai anak 4 hasil dari jalinan dengan suami saya
Selama sakit :Pasien mengatakan, saya sudah lama tidak melakukan hubungan
suami istri dikarenakan kami sudah tua.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya berhubungan dengan keluarga
baik-baik saja dan saya tidak merasa di kucilkan dari keluarga serta
masyarakat sekitar saya
Selama sakit :Pasien mengatakan, saya masih bisa berhubungan baik dengan
keluarga dan masyarakat di sekitar saya tanpa ada rasa saya
 dikucilkan dari orang-orang, dan semua kerabat saya banyak yang
mendoakan saya agar cepat sembuh
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit :Pasien mengatakan, kalau ada masalah selalu terbuka dengan
anggota keluarga , jika ada masalah selalu diselesaikan bersama-
sama dan alhamdulillah masalah itu dapat terselesaikan
Selama sakit :Pasien mengatakan, saya masih bisa terbuka dengan keluarga saya

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit :Pasien mengatakan, saya ibadah rutin 5 waktu dan dilaksanakan
tepat waktu di rumah
Selama sakit : Pasien mengatakan, ibadah saya agak terganggu karena masalah
kesehatan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 Total : 15
4. TTV :
S : 37,0°C
N : 80 x/mnt
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/mnt
BB : - kg
TB :-

5. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan

6. Mata, Telinga, Hidung :
 Mata : -
- sklera : Anikterik
- kongjungtiva : Ananemis
- pupil : normal, ditandai ketika ada cahaya pupil mengecil.
  Hidung :
- Hidung bersih
- Bentuk : simetris
- Tidak ada nyeri tekan pada hidung

 Telinga :
- Telinga kiri kanan simetris
- Fungsi pendengaran : normal, ditandai bisa mendengar pertanyaan perawat.
- Tidak ada nyeri tekan dan bersih.

7. Mulut : - Selaput mukosa normal

- Bibir terlihat pucat
- Tidak ada nyeri
- kebersihan gigi kotor
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas
Perkusi : Terdengar suara Tympani
10. Genetalia : - Darerah genetalia bersih
- Tidak ada luka
- Tidak terpasang kateter
11. Kulit :- Berwarna sawo matang
- Kulit Bersih
- Tidak ada lesi/pembengkakan
E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
No. Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
1. 16 juli 2021 Haemaglobin 13,7
Lekosit 4.200
Thrombosit 296.000

b. Terapi
No Hari Nama Obat Dosis Yang Rute Indikasi terapi
. Tanggal Diberikan pemberian
1. Kamis, 15 juli - Paracetamol 3x1 - Oral - Anti
2021 - Antacid 3x1 - Oral pusing
- Ranitidine 1 ampul - Iv - Anti nyeri
injection - Anti nyeri
2. Jum’at, 16 juli - Pct 3x1 - Oral - anti
2021 - Antacid 3x1 - Oral mual
- Ranitidine 1 ampul - iv - ani
injection nyeri
- anti
nyeri
3. Sabtu, 17 juli - Paracetamol 3x1 - Oral - Anti pusing
2021 - Ranitidine 1 ampul - Iv - Anti nyeri
injection 1 ampul - Iv - Anti alergi
- Dhipen injection
4. Minggu, 18 juli - Paracetamol 3x1 - Oral - Anti pusing
2021 - Omeprazol 2x1 - Oral - Mengatasi
- Vit. B complex 1x1 - Oral ganguan
- Dhipen injection 3x1 - Iv lamnung
- Ranitidine 2x1 - Iv - Mengatasi
injection lemas, dan
lesu
 - Anti nyeri

F. Analisa Data
No. Data Masalah Penyebab
1 Data subjek : Agen pencedera Nyeri akut
 Pasien mengatakan fisiologis (inflamasi
nyeri ulu hati, serta iritasi lambung)
mual muntah dan
kepala terasa pusing

Data objektif :
 PQRST
 P
Sakit kepala,
mual dan tidak
ada tenaga
 Q
Nyeri terasa
 R
Nyeri pada
bagian uluhati
 S
Skala nyeri 10
8-10 (Nyeri
Berat)
 T
Terus menerus

2 Data subjektif: Ketidakmampuan Deficit nutrisi

 Pasien mencerna makana
mengatakan
nyeri ulu hati dan
lambung
Data objektif :
 Mual muntah
 Makan tidak di
habiskan

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penceddera fisiologis (inflamasi iritasi
lambung).
 2. Deficite nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.

H. Intervensi keperawatan
Hari/ Diagno Kriteria Intervensi Rasional
tanggal se Hasil
Jum’at 1 Setelah 1. 1. untuk
16 juli dilakukan mengetahui
2021 tindakan 1. kaji frekuensi nyeri tingkatan nyeri
keperawatan 2. mengidentifikasi skala nyeri pada pasien.
selama 3 x 3. berikan istirahat dengan posisi 2. dengan
24 jam semi fowler mengetahui skala
diharapkan nyeri dapat
hilangnya membantu
rasa nyeri perawat untuk
dengan mengetahui
kriteria hasil tingkatan nyeri
: yang dirasakan
1. Pasien pasien
tidak 3. dengan
meringgis menjelaskan
menahan manfaat dan
sakit tujuan dapat
2. Nyeri membantu klien
hilang dan keluarga.
Sabtu, II Setelah 1. Kaji nafsu makan pasien. 1. Untuk
17 juli dilakukan 2. Menganjukan asien makan mengetahui
2021 tindakan sedikit demi sedikit tapi sering. sejauh mana
keperawatan 3. anjurkan pasien untuk perubahan
selama 2 x menghindari makanan yag dapat pola makan.
24 jam meningkatkan kerja asam 2. Porsi yang
diharapkan lambung sedikit tapi
nutrisi sering
terpenuhi membantu
dengan emasukan
kriteria hasil nutrisi ke
: dalam tubuh
1. Porsi pasien
makan 3. Dengan
habis. memberikan
2. Pasien makanan
tampak hangat dapat
segar menstimulus
sistem
pencernaan.
I. EVALUASI
No. Hari/ Diagnose Hasil perkembangan Ttd
tanggal
1. Jum’at ,16 1. Nyeri akutS : pasien menyatakan
juli 2021 berhubungan nyeri berkurang
dengan agen O : wajah pasien tampak
penceddera sedikit tenang
fisiologis - Skala nyeri 5
(inflamasi iritasi (nyeri sedang )
lambung). TD: 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36’C
A : Masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Sabtu , 17 1. Deficite nutrisi S : pasien mengatakan
juli 2021 kurang dari bahwa nafsu makan
kebutuhan tubuh mulai bertambah
berhubungan O : klien tampak tidak
dengan lemas lagi
ketidakmampuan A : terbukti 1 porsi
mencerna makanan di habiskan
makanan. P : masalah teratasi
dipertahankan.