LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DI RUANG GILI NANGGU RSUD
PROVINSI NTB
Dari Tanggal 30 Des 2022 s/d 1 Jan 2023

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 2

1. ARI ANGGRIAWAN SUSANTO 5. SALSABILA NAKHLAH

2. HERUNNIZAM 6. ERDA ZIPA PEBRIANI

3. INAYA ZAMILA HIDAYATI 7. JASKYA ANANTA

4. LIA MARIANA

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D.III
TA. 2022

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

Disusun oleh:

KELOMPOK 2

Laporan pendahuluan telah dikonsultasikan dan disetujui.

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

 Henny Yolanda, S.Kep., Ners., M.kep., Anis Endriasari, S.Kep., Ners.,

I. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal masuk : Jumat, 22 Desember 2022

Jam masuk : 14.00

Tgl/Jam pengkajian : 30 Desember 2022/20.18

No Kamar/Kelas : 112/Gili Nanggu

No MR : 211165

Puskesmas : RSUD PROVINSI NTB

A. Data Biografi
1. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 1 tahun 3 bulan 15 hari
TTL : Gunung sari, 15 September 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan :-
Suku : Sasak
Alamat : Gunung Sari
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 37thn
Alamat : Bale Kawu, Gunung Sari
Hub dg Pasien : ibu pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
A. Saat masuk pelayanan kesehatan
: ibu pasien mengatakan jika anaknya demam dan muntah
B. Saat dikaji
 : ibu pasien mengatakan pasien mengatakan jika anaknya terlihat lemah
dan masih demam
2. Riwayat penyakit sekarang
: sebelum masuk ke RSUD Provinsi NTB, ibu pasien mengatakan jika
anaknya pernah dibawa berobat di puskesmas gunung sari namun
hanya diberi obat paracetamol dan anaknya masih belum dapat sembuh.
Kemudian ibu pasien membawa anaknya ke RSUD Provinsi pada
tanggal 22 desember sekitar jam 14.00 WITA dengan keluhan demam
dan mual. Kemudian pasien dirawat di PICU sebelum dirawat di Gili
Nanggu dengan diagnosa medis Infeksi Paru, Pneumonia, Bronkitis,
dan Gizi Buruk.
3. Riwayat penyakit dahulu
: ibu pasien mengatakan jika anaknya hanya sering menderita demam dan
muntah dan tidak pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Jika
sakit, anaknya dibawa ke puskesmas terdekat namun tidak pernah
sampai rawat inap. Ketika ke puskesmas ibu pasien mengatakan jika
anaknya hanya sakit demam dan diberikan resep obat dipuskesmas
4. Riwayat penyakit keluarga
: ibu pasien mengatakan jika dikeluarganya tidak terdapat riwayat
penyakit apapun tentang jantung, ginjal, hipertensi, maupun diabetes
melitus
Genogram : -

C. Riwayat pemenuhan kebutuhan menurut Gordon

1. Pola manajemen Kesehatan-persepsi kesehatan
ibu pasien mengatakan jika anaknya pernah dirawat di puskesmas gunung
sari sebelumnya dan pernah diberikan resep obat paracetamol untuk
meredakan penyakit demamnya
2. Pola metabolik nutrisi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan jika anaknya minum asi dengan
frekuensi 6-7 kali, nafsu makan baik, tidak pernah mual-muntah dan tidak
terdapat alergi apapun. Setelah sakit ibu pasien mengatakan jika anaknya
meminum susu yang diresepkan doker 12 bungkus, 1 bungkus/2jam sekali
selama 24 jam dan kadang diselingi asi dengan frekuensi tidak menentu.
3. Pola Eliminasi
BAK : Sebelum sakit ibu pasien mengatakan jika ia biasanya mengganti
pampers anaknya 4 kali sehari dengan warna kuning jernih, bau khas
urine. Setelah sakit ibu pasien mengatakan jika ia mengganti
pampers anaknya 2-3 kali sehari dengan warna agak kuning pucat.
 BAB : ibu pasien mengatakan jika anaknya BAB 3 kali sehari dengan
konsistensi kuning lembek, namun sekarang setelah sakit BAB nya
kurang dari 2 kali sehari, dengan konsistensi kuning lembek.
4. Pola aktivitas - latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya tidak pernah rewel untuk
menerima makanan, namun setelah sakit anaknya dipasangkan selang
makan (NGT) karena sering tidak mau untuk dimasukkan makanan maupun
minuman susu resep dari dokter.
5. Pola istirahat dan tidur
Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak pernah terganggu tidurnya baik
sebelum sakit maupun setelah sakit, dan anaknya memang jarang menangis
dan lebih sering tidur
6. Pola persepsi kognitif
Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak menggunakan alat bantu apapun
pada panca indranya, semua normal, dan tidak terdapat nyeri apapun
dibagian indra nya.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
-
8. Pola hubungan-peran
Ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah menjadi anak yang baik dengan
cara tidak rewel jika digendong dengan siapapun. Kecuali jika ada hal-hal
yang menyakiti dan mengganggunya.
9. Pola reproduksi-seksualitas
-
10. Pola toleransi terhadap stress-koping
-
11. Pola keyakinan-nilai
-
D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmetis
K/U ( Keadaan Umum ) : Sedang
Vital Sign : TD : -
N : 133 denyut/menit
S : 37,8C
RR : 36x/menit
Berat badan : 5kg
Tinggi badan : 60cm

Head To Toe :
1. Kepala dan Leher
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada kutu dan tidak ada ketombe, warna
rambut pirang, bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan pada area kepala dan kulit kepala, rambut tampak tipis dan mudah
rontok.

2. Mata
Mata tempak simetris, warna kelopak mata coklat kehitaman, konjungtiva
tidak anemis, tidak ada masalah pada pupil mata, penglihatan tajam pada
umunya, tidak ada benjolan pada mata dan tidak ada nyeri tekan, bola mata
teraba kenyal.
3. Hidung
Hidung tampak simetris, tidak ada produksi secret, tidak ada cuping hidung,
tidak ada polip hidung (normal), tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan,
tidak teraba panas.
4. Telinga
Telinga tampak simetris, tidak ada luka atau bekas luka di area telinga, tidak
ada darah dan tidak ada produksi secret, gendang telinga baik, pendengaran
baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada telinga.
5. Mulut
Mulut tampak simetris, aroma nafas normal, warna bibir merah muda, mukosa
bibir lembap, warna gusi merah muda (normal) tidak ada karies gigi, tidak ada
gigi berlubang, gigi berjumlah 2 biji, tidak ada radang mukosa, posisi lidah
simetris pada umumnya, lidah bersih, posisi uvula pada umumnya, tidak ada
sariawan, air liur terus mengalir.
6. Leher
Leher tampak simetris, gerakan leher baik tidak ada kelainan, pembesaran
kelenjar gondok baik, kelenjar limfe baik, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan.

Thoraks
7. Paru – Paru
Pergerakan dinding dada normal, kesimetrisan gerakan dinding dada normal,
tidak terdapat bekas luka atau bekas operasi, tidak terdapat lesi, warna daerah
dada normal, pola pernafasan normal, bentuk dinding dada normal, tidak
terdapat kelainan pada bentuk tulang, tidak terdapat massa dan krepitasi, tidak
terdapat suara tambahan pada paru-paru.
8. Jantung
 Iktus kordis terlihat, iktus kordis dirasakan, denyutan jantung normal, suara
jantung tambahan tidak terdengar, S1 dan S2 terdengar, tidak terdapat nyeri
tekan dan massa pada jantung.
9. Payudara
Letak puting simetris, warna kulit normal, tidak terdapat nyeri tekan maupun
benjolan.

10. Abdomen
Perut tampak simetris, perut tampak datar, warna perut putih, kulit tampak
elastis, tidak terdapat nyeri tekan pada perut maupun benjolan, bising usus :
23x/menit.
11. Genitalia dan Rektum
Pada wanita :
Tidak terpasang kateter, monspubis dan vulva normal pada umumnya tidak
ada kelainan, tidak ada luka, tidak ada tumor, tidak ada secret, warna putih
kecoklatan tidak ada rambut pada mons pubis dan perinium, labia mayora
tampak simetris, labia minora tampak simetris, tidak ada persebaran rambut,
tidak ada luka, tidak ada bercak kemerahan tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan pada area mons pubis dan vulva, tidak ada luka pada labia mayora.
12. Ekstermitas atas dan bawah
Ekstermitas atas:
Warna kulit tangan tampak putih, sendi baik, tidak ada peradangan, keadaan
otot baik, jari tangan lengkap tidak ada kelainan, bentuk lengan baik simetris,
ukuran lengan normal, ada pembekakan pada tangan karena infus, tidak ada
tumor, tidak ada lesi, terdapat edema pada bagian lengan tangan, CRT normal
kurang dari 2 detik, adanya produksi keringat berlebih, fleksi jari baik,
kemampuan menggenggam baik , tidak ada nyeri tekan dan kekuatan otot
terlihat lemah.
Ekstermintas bawah:
Tidak ada pembengkakan, tulang kaki menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembengkakan, kulit lembap tidak pecah-pecah, tidak ada luka,
kemampuan gerak otot dan tumit lemah, tidak ada edema.
13. Integumen
warna tampak kemerahan, tidak ada lesi, tidak berminyak, bentuk kuku
normal, tidak ada lesi pada kuku, suhu teraba panas, turgor kulit baik, tidak
ada pitting edema, produksi keringat berlebih.
E. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
Laboratorium :
 USG :
Rontgen :
1. 23 desember 2022
Cor normal, pulmo tak tampak infiltrate, peningkatan bronchovaskullar
pattern dikedua lapang paru, sinus phenicostalis kanan kiri anterior posterior
tajam, retrosternal dan retrocardial space normal, hemidiafragma kanan kiri
tajam, soft tissue normal, trachea devisiasi kanan, tulang baik.
Kesan : Bronchitis, cor dalam batas normal
2. 27 desember 2022
Bercak infiltrate dikedua paru, hylus prominent, diafragma mendatar, sinus
costofrenikus lancip, cor besar dan bentuk normal
Kesan : pneumonia ec spesifik proses

F. Terapi yang didapat :

1. susu sesuai resep dokter 12 bungkus/24 jam
2. cairan infus WIDA D4 ½

G. Laporan Operasi (jika ada)

Tanggal Operasi : -
Operator :-
Jenis Operasi :-
Instruksi Post Operasi :-

H. Pengelompokan Data
Data Subjektif:
1. ibu pasien mengatakan jika anaknya demam dan muntah
2. ibu pasien mengatakan pasien mengatakan jika anaknya terlihat lemah dan
masih demam
3. ibu pasien mengatakan jika anaknya pernah dibawa berobat di puskesmas
gunung sari namun hanya diberi obat paracetamol dan anaknya masih belum
dapat sembuh. Kemudian ibu pasien membawa anaknya ke RSUD Provinsi
pada tanggal 22 desember sekitar jam 14.00 WITA dengan keluhan demam
dan mual. Kemudian pasien dirawat di PICU sebelum dirawat di Gili Nanggu
dengan diagnosa medis Infeksi Paru, Pneumonia, Bronkitis, dan Gizi Buruk.
4. ibu pasien mengatakan jika anaknya hanya sering menderita demam dan
muntah dan tidak pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya. Jika sakit,
anaknya dibawa ke puskesmas terdekat namun tidak pernah sampai rawat inap.
Ketika ke puskesmas ibu pasien mengatakan jika anaknya hanya sakit demam
dan diberikan resep obat dipuskesmas.
5. ibu pasien mengatakan jika anaknya pernah dirawat di puskesmas gunung sari
sebelumnya dan pernah diberikan resep obat paracetamol untuk meredakan
penyakit demamnya
6. Setelah sakit ibu pasien mengatakan jika anaknya meminum susu yang
diresepkan doker 12 bungkus, 1 bungkus/2jam sekali selama 24 jam dan
kadang diselingi asi dengan frekuensi tidak menentu.
7. Setelah sakit ibu pasien mengatakan jika ia mengganti pampers anaknya 2-3
kali sehari dengan warna agak kuning pucat.
8. Setelah sakit, ibu pasien mengatakan jika BAB anaknya kurang dari 2 kali
sehari dengan konsistensi kuning lembek.
9. Setelah sakit ibu pasien mengatakan jika anaknya dipasangkan selang makan
(NGT) karena sering tidak mau untuk dimasukkan makanan maupun minuman
susu resep dari dokter.
10. Setelah sakit, ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak pernah terganggu
tidurnya, anaknya memang jarang menangis dan lebih sering tidur
11. Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak menggunakan alat bantu apapun
pada panca indranya, semua normal, dan tidak terdapat nyeri apapun dibagian
indra nya.
12. Ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah menjadi anak yang baik dengan
cara tidak rewel jika digendong dengan siapapun. Kecuali jika ada hal-hal yang
menyakiti dan mengganggunya

Data Objektif:
1. TD :-, N : 133 denyut/menit, S : 37,8C, RR : 36x/menit
2. Berat badan : 5kg
3. Tinggi badan : 60cm
4. IMT : 2n+8 = 2(1,3)+8 = 10,6
5. Menurut ZScore, akila dimana untuk bayi seumuran akila seharusnya
6. Kepala : rambut terlihat tipis dan mudah rontok.
7. Mulut : air liur terus mengalir.
8. Perut : warna perut kemerahan dan hangat
9. Ekstremitas atas dan bawah : Warna kulit tangan tampak kemerahan, adanya
produksi keringat berlebih
10. Integumen: warna kulit tampak kemerahan, suhu teraba panas
11. Rontgen :
1. 23 desember 2022
Cor normal, pulmo tak tampak infiltrate, peningkatan bronchovaskullar
pattern dikedua lapang paru, sinus phenicostalis kanan kiri anterior posterior
 tajam, retrosternal dan retrocardial space normal, hemidiafragma kanan kiri
tajam, soft tissue normal, trachea devisiasi kanan, tulang baik.
Kesan : Bronchitis, cor dalam batas normal
2. 27 desember 2022
Bercak infiltrate dikedua paru, hylus prominent, diafragma mendatar, sinus
costofrenikus lancip, cor besar dan bentuk normal
Kesan : pneumonia ec spesifik proses

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : 1. Ibu pasien Kehilangan cairan Hipovolemia

mengatakan jika anaknya aktif
terlihat lemah

DO : 1. Frekuensi nadi
meningkat : 133x/menit Mual muntah

2. Nadi teraba lemah

3. Frekuensi urine menurun

4. Suhu tubuh meningkat : Hipovolemia

37,8C

2. DS : 1. Ibu pasien Keengganan untuk Defisit Nutrisi

mengatakan setelah sakit makan
anaknya dipasangkan
selang makan (NGT)
karena sering tidak mau Nutrisi tidak
untuk dimasukkan terpenuhi
makanan maupun minuman
susu resep dari dokter.

Defisit Nutrisi
DO : 1. Berat badan < -
3SD yaitu10,6 (berat badan
sangat kurang) dimana
 untuk ukuran akila
seharusnya IMT nya 11,5
kg
2. Rambut rontok berlebih

3. DS : 1. ibu pasien Proses penyakit Hipertermia

mengatakan jika anaknya
demam dan muntah
Suhu tubuh
DO : 1. Suhu tubuh diatas meningkat
nilai normal bayi
(pada pengukuran
ketiak yaitu diatas
Hipertermia
37,2C dikatakan
demam sedangkan
akila pengukuran
pada ketiak 37,8C)
2. Kulit berwarna
kemerahan
3. Takikardia :
133x/menit
4. Kulit terasa hangat
B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah :

1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai

dengan: Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, volume urin
menurun, suhu tubuh meningkat 37,8C
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
ditandai dengan: Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang
ideal, rambut rontok berlebih
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan : Suhu
tubuh diatas normal 37,8C, kulit kemerahan, takikardia : 133x/menit, kulit
terasa hangat

III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
Hipovolemia Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 3x24 jam
diharapkan status cairan
pasien membaik, dengan
kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi membaik
2. Kekuatan nadi meningkat
3. Tekanan nadi membaik
4. Output urine meningkat
5. Suhu tubuh membaik
Manajemen Hipovolemia (l.03116)
Tindakan
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis, albumin, Plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk
darah
Manajemen Syok Hipovolemia
(l.02050)
Tindakan
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD) Monitor status
cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 3x24 jam
diharapkan Status Nutrisi
pasien membaik, dengan
kriteria hasil:
1. Rambut rontok menurun
2. Berat badan membaik
3. IMT membaik
3. Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
4. Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/
luka terbuka, tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak
Terapeutik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
3. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
4. Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung
5. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah langkap dan
elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak 2.
Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
Promosi Berat Badan (l.03136)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum
Tarapeutik
1. Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien (mis, makanan
dengan tekstur makanan yang
diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrost
perenteral nutrition sesuai indikasi)
2. Hidangkan makanan secara
menarik Berikan suplemen, jika perlu
3. Berikan suplemen, jika perlu
4. Berikan pujian pada
pasien/keluarga pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan
Manajemen Nutrisi
(l.03119)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
3. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
4. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
5. Identifikasi makanan yang disukai
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Edukasi Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
Hipertermia Setelah dilakukan intervensi
keperawatn 3x24 jam
diharapkan Termoregulasi
pasien membaik dengan
kriteria hasil:
1. Kulit merah menurun
2. Takikardia menurun
3. Suhu tubuh membaik
4. Suhu kulit membaik
Manajemen Hipertermia
(l.15506)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia
(mis dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kompilkasi akibat
hipertermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan ekstemal
(mis selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi leher abdomen,
aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
8. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Regulasi Temperatur (l.14578)
Tindakan
Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil
(36,5°C-37,5°C)
2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua
jam
3. Monitor tekanan darah frekuensi
pernapasan dan nadi
 4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
Terapeutik
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu
jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat

3. Hangatkan terlebih dahulu bahan-

bahan yang akan kontak dengan bayi
(mis selimut, bedongan, stetoskop)
4. Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin dan kipas angin
5. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin
2. Demonstrasikan teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik,
jika perlu

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An A No Registrasi : 211165

Umur : 1 tahun 3 bulan 15 hari No Kamar : 112

No Diagnosa Hari/Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon Paraf

Keperawata pasien/Hasil
n

Hipovolemia Jumat/30 1. Periksa tanda dan 1. frekuensi

desember/13.35 gejala hipovolemia nadi masih
 (mis frekuensi nadi meningkat :
meningkat, nadi 136x/menit
teraba lemah tekanan
darah menurun, 2. Pasien
tekanan nadi mengatakan
menyempit, turgor jika anaknya
kulit menurun, terpasangkan
membran mukosa cairan infus
kering, volume urin pada kakinya
menurun, hematokrit mulai tanggal
meningkat, haus, 27 desember
lemah) 3. Tidak
2. Kolaborasi pemberian terlihat dan
cairan IV hipotonis teraba
(mis. glukosa 2,5%, deformitas,
NaCl 0,4%) luka terbuka,
3. Periksa seluruh dan nyeri
permukaan tubuh tekan, namun
terhadap adanya bengkak
DOTS terlihat dan
(deformity/deformitas teraba akibat
, open wound/ luka jarum infus.
terbuka,
tendemess/nyeri 4. Pasien
tekan, terlihat
swelling/bengkak terpasang
4. Pasang selang selang NGT,
nasogastrik untuk dan ibu pasien
dekompresi lambung mengatakan
jika NGTnya
terpasang sejak
tanggal 25
desember

Defisit Nutrisi Jumat/30 1. Identifikasi 1. Ibu pasien

desember/13.52 kemungkinan mengatakan
penyebab BB kurang jika anaknya
2. Monitor adanya mual mengalami BB
dan muntah kurang
3. Monitor jumlah kalori dikarenakan
yang dikonsumsi sering muntah
sehari-hari ketika sakit
4. Monitor berat badan
 2. Ibu pasien
mengatakan
jika anaknya
sudah tidak
muntah lagi
semenjak
dipasangkan
NGT

3. Ibu pasien
mengatakan
jika anaknya
hanya
meminum susu
yang
diresepkan
oleh doketr 12
bungkus
1cc/2jam

4. Berat badan
pasien
mengalami
peningkatan
dari 5kg
menjadi 5,2kg

Hipertermia Jumat/30 1. Identifikasi penyebab 1. Hipertermia

desember/14.05 hipertermia (mis pasien
dehidrasi, terpapar disebabkan
lingkungan panas, oleh adanya
penggunaan inkubator) infeksi dan
2. Monitor suhu tubuh proses jalannya
3. Longgarkan atau penyakit
lepaskan pakaian
4. Basahi dan kipasi 2. Suhu tubuh
permukaan tubuh pasien belum
5. Monitor suhu bayi stabil yaitu
sampai stabil (36,5°C- 37,8
37,5°C) 3. Bayi terlihat
6. Monitor suhu tubuh hanya di
anak tiap dua jam jika bedong dan
perlu tidak memakai
 7. Monitor warna dan pakaian
suhu kulit
4. Ibu pasien
terlihat selalu
mengipasi
anaknya

5. Suhu tubuh
pasien belum
stabil
sempurna dan
masih 37,8C

6. Suhu tubuh
pasien
sebelumnya
37,8 dan
menjadi 37,7
pada 2 jam
pertamanya

7. Warna kulit
pasien masih
terlihat
kemerahan
dan teraba
suhu kulit
hangat

Hipovolemia Sabtu/31 Desember 1. Periksa tanda dan 1. Frekuensi

2022/08.45 gejala hipovolemia nadi pasien
(mis frekuensi nadi mulai normal :
meningkat, nadi 125x/menit
teraba lemah tekanan
darah menurun, 2. Pasien
tekanan nadi masih tetap
menyempit, turgor diberikan
kulit menurun, cairan infus
membran mukosa glukosa untuk
kering, volume urin asupan
menurun, hematokrit nutrisinya
meningkat, haus, 3. Pasien
lemah) diberikan
 2. Kolaborasi pemberian cairan
cairan IV hipotonis hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, glukosa
NaCl 0,4%)
3. Periksa seluruh 4. Tidak
permukaan tubuh terlihat dan
terhadap adanya teraba
DOTS deformitas,
(deformity/deformitas luka terbuka,
, open wound/ luka dan nyeri
terbuka, tekan, namun
tendemess/nyeri bengkak
tekan, terlihat dan
swelling/bengkak teraba akibat
4. Pasang selang jarum infus.
nasogastrik untuk
dekompresi lambung

Defisit Nutrisi Sabtu/31 desember 1. Identifikasi 1. BB pasien

2022/09.00 kemungkinan terlihat
penyebab BB kurang mengalami
2. Monitor adanya mual peningkatan
dan muntah
3. Monitor jumlah kalori 2. Pasien
yang dikonsumsi terlihat tidak
sehari-hari mengalami
4. Monitor berat badan mual dan
muntah

3. Pasien
terlihat
mengkonsumsi
ASI dan susu
yang
diresepkan

4. BB pasien
mengalami
penambahan
5,2kg menjadi
5,25kg

Hipertermia Sabtu/31 desember 1. Identifikasi penyebab 1. Pasien

2022/09.15 hipertermia (mis terlihat tidak
 dehidrasi, terpapar mengalami
lingkungan panas, hipertermi lagi,
penggunaan inkubator) suhu pasien
2. Monitor suhu tubuh menjadi 36,6C
3. Longgarkan atau 2. Suhu tubuh
lepaskan pakaian pasien normal
4. Basahi dan kipasi 36,6C
permukaan tubuh 3. Pasien
5. Monitor suhu bayi terlihat
sampai stabil (36,5°C- menggunakan
37,5°C) baju yang
6. Monitor suhu tubuh longgar
anak tiap dua jam jika 4. Pasien
perlu terlihat sudah
7. Monitor warna dan berhenti
suhu kulit dikipasi oleh
ibunya
5. suhunya
stabil 36,6C
6. suhu tubuh
pasien stabil di
2 jam pertama
36,6 menjadi
36,4C
7. Suhu kulit
pasien sudah
tidak hangat
dan memerah
lagi
Hipovolemia Minggu/01 Januari 1. Periksa tanda dan 1. Frekuensi
2023/08.15 gejala hipovolemia nadi pasien
(mis frekuensi nadi normal :
meningkat, nadi 121x/menit
teraba lemah tekanan 2. Pasien
darah menurun, masih tetap
tekanan nadi diberikan
menyempit, turgor cairan infus
kulit menurun, glukosa untuk
membran mukosa asupan
kering, volume urin nutrisinya
menurun, hematokrit 3. Tidak
meningkat, haus, terlihat dan
 lemah) teraba
2. Kolaborasi pemberian deformitas,
cairan IV hipotonis luka terbuka,
(mis. glukosa 2,5%, dan nyeri
NaCl 0,4%) tekan, namun
3. Periksa seluruh bengkak
permukaan tubuh terlihat dan
terhadap adanya teraba akibat
DOTS jarum infus.
(deformity/deformitas 4. Selang NGT
, open wound/ luka pasien masih
terbuka, terpakai
tendemess/nyeri
tekan,
swelling/bengkak
4. Pasang selang
nasogastrik untuk
dekompresi lambung

Defisit Nutrisi Minggu/01 Januari 1. Identifikasi 1. BB pasien

2023/08.18 kemungkinan terlihat
penyebab BB kurang mengalami
2. Monitor adanya mual peningkatan
dan muntah 2. pasien sudah
3. Monitor jumlah kalori tidak muntah
yang dikonsumsi lagi
sehari-hari 3. Pasien
4. Monitor berat badan terlihat
mengkonsumsi
ASI dari
ibunya
4. BB pasien
mengalami
penambahan
5,25kg menjadi
5,27kg

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An A No Registrasi : 211165

Umur : 1 tahun 3 bulan 15 hari No Kamar : 112

DIAGNOSA HARI/TGL/JAM CATATAN
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Hipovolemia Jumat/30 S: ibu pasien mengatakan jika

desember/13.35 anaknya masih terasa hangat
O: 1. Frekuensi nadi pasien
terlihat masih cepat :
136x/menit
2. Kekuatan nadi terasa
meningkat
3. Tekanan nadi masih cepat
4. Output urine masih kurang
5. Suhu tubuh pasien masih
belum stabil 37,8C
6. Berat bada pasien terlihat
ada peningkatan
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Defisit Nutrisi Jumat/30 S: 1. Ibu pasien mengatakan jika

desember/13.52 anaknya masih belum bisa
megunyah makanan dengan
baik
2. Ibu pasien mengatakan jika
anaknya masih lemah dalam
menelan
O: 1. Rambut pasien masih
terlihat tipis dan rontok
2. Berat badan pasien
mengalami peningkatan dari
5kg menjadi 5,2kg
3. IMT pasien masih belum
membaik
4. Tebal lipatan kulit trisep
masih belum ada perubahan
A: Masalah teratasi Sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
Hipertermia Jumat/30 S: Ibu pasien mengatakan jika kulit
desember/14.05 anaknya masih merah
O: 1. Nadi pasien masih teraba cepat
2. Suhu tubuh pasien masih
tinggi 37,8C
3. Suhu kulit pasien masih teraba
hangat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Hipovolemia Sabtu/31 Desember S: ibu pasien mengatakan jika
2022/08.45 anaknya sudah tidak hangat
lagi
O: 1. Frekuensi nadi pasien
terlihat lebih membaik
2. Kekuatan nadi terasa stabil
3. Tekanan nadi membaik
4. Output urine masih kurang
5. Suhu tubuh pasien stabil
6. Berat bada pasien terlihat
ada peningkatan dari 5kg
menjadi 5,25kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Defisit Nutrisi Sabtu/31 desember S: 1. Ibu pasien mengatakan jika

2022/09.00 anaknya masih belum bisa
megunyah makanan dengan
baik
2. Ibu pasien mengatakan jika
anaknya masih lemah dalam
menelan
O: 1. Rambut pasien masih
terlihat tipis dan rontok
2. Berat badan pasien
mengalami peningkatan dari
5kg menjadi 5,25kg
3. IMT pasien masih belum
membaik
4. Tebal lipatan kulit trisep
 masih belum ada perubahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Hipertermia Sabtu/31 desember S: Ibu pasien mengatakan jika kulit
2022/09.15 anaknya sudah tidak merah lagi
O: 1. Nadi pasien teraba membaik
125x/menit
2. Suhu tubuh pasien stabil
menjadi 36,6C
3. Suhu kulit pasien sudah
membaik dan tidak teraba
hangat
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Hipovolemia Minggu/01 Januari S: ibu pasien mengatakan jika
2023/08.15 anaknya sudah tidak hangat
lagi
O: 1. Frekuensi nadi pasien
terlihat lebih membaik
2. Kekuatan nadi terasa stabil
3. Tekanan nadi membaik
4. Output urine masih kurang
5. Suhu tubuh pasien stabil
6. Berat bada pasien terlihat
ada peningkatan dari 5kg
menjadi 5,27kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Defisit Nutrisi Minggu/01 Januari S: 1. Ibu pasien mengatakan jika

2023/08.18 anaknya masih belum bisa
megunyah makanan dengan
baik
2. Ibu pasien mengatakan jika
anaknya sudah ada reaksi
untuk menelan
O: 1. Rambut pasien masih
terlihat tipis namun tidak
rontok
2. Berat badan pasien
 mengalami peningkatan dari
5kg menjadi 5,27kg
3. IMT pasien masih belum
membaik
4. Tebal lipatan kulit trisep
masih belum ada perubahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi