LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “K”

DENGAN G3P2A0H2 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Di susun oleh :
NAMA : HARIANTI
NPM : 020021112

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “K”

DENGAN G3P2A0H2 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Nama : HARIANTI
Npm : 020021112

Laporan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Nurul Ilmi.M.Pd Ni Nyoman Ayu Puri W.,S.Keb.,Bd

 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “K”
DENGAN G3P2A0H2 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Rabu, 14 april 2021

Jam masuk : 07.00 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Patologis/VK
Kamar No : Tempat tidur kanan 2
Tanggal pengkajian : Rabu, 14 april 2021
Jam : 14.00 Wita

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “K”
Umur : 23/04/1994 (26 tahun 11 bln)
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Jl. BUNGKARNO PAGUTAN PETEMON
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”K”
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Alamat : Jl. BUNGKARNO PAGUTAN PETEMON

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Keluhan utama :
Klien mengatakan hamil ke-3, usia kehamilan 9 bulan
mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang sejak
tanggal 14/04/2021 jam 07.00 WITA gerakan janin masih
dirasakan, tidak ada keluar air ketuban, batuk pilek
tidak ada, riwayat asma tidak ada.
 P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat

dengan interval yang semakin pendek

2.Perjalanan penyakit sekarang :

Klien datang keruang bersalin dengan G3P2A0H2, umur
kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit dengan
membawa pengantar dari dokter, klien mengeluh sakit
perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 30/03/2021
jam 07.00 WITA, gerakan janin masih di rasakan, hasil
pemeriksaan TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36°C,
RR: 20 x/menit, mules (+), pergerakan janin (+), TFU
32 cm, TBJ:3255 gr, his (-), DJJ 140 x/menit, VT Ø
tidak ada bukaan.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 14 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT : Pasien tidak mengingat HPHT
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 4 kali
Periksa ke : Polindes & Rumah Sakit
c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada
Rencana Keluarga Berencana : Suntikan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit
yang dapat mempengaruhi proses persalinan seperti
hipertensi, Asma dll
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, hipertensi,
Jantung ataupun Asma.

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas Malam biasa tidur Pasien mengatakan

dan dari jam 22.00 s/d susah tidur karna
istirahat 05.00 dan siang dari sering HIS
jam 14.00 s/d 15.00

2 Integritas Ibu mengatakan senang Ibu mengatakan senang

Ego atas kehamilan mempunyai anak
ketiganya,pasien ketiga,tapi tetap
mengatakan merasa cemas saat
berkecukupan menjalani persalinan
(mengedan)
3 Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu makan hanya
3 kali/hari. Minum 6- sekali dan minum
7 gelas/hari, nafsu ±800 ml. Nafsu makan
makan baik, tidak ada berkurang karena
pantangan makanan, nyeri perut, tidak
tidak ada alergi ada pantangan
terhadap makanan makanan, tidak ada
apapun, tidak ada alergi terhadap
masalah dalam menelan makanan apapun, tidak
makanan, BB ada masalah dalam
meningkat, turgor menelan makanan,
kulit baik, mukosa turgor kulit baik,
bibir lembab, dan mukosa bibir lembab,
gigi tampak bersih. dan gigi tampak
bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB BAB 1 x/hari,

1 x/hari, konsistensi konsistensi lembek
lembek dan bau khas dan berbau khas,
warna kuning dan BAK warna kuning, BAK 3
3-5 x/hari warna kali dalam sehari,
jernih kekuning- warna kekuningan dan
kuningan, bau khas tidak bercampur darah

5 Sirkulasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan

dan tidak mempunyai tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 84 x/m,
mempunyai riwayat tidak ada peningkatan
Asma, Hipertensi atau tekanan darah, TD
Hipotensi, TD 110/80 120/80 mmHg.
mmHg, kadang merasa
pusing, sulit
bernafas saat hamil.

6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan

kebiasaan mandi dan belum mandi sejak
kebersihan diri berada di rumah sakit
dilakukan dengan tp sudah mengganti
mandiri di rumah dan pakaiannya,
biasanya mandi 2 kali penampilan bersih,
sehari, penampilan gigi & mulut bersih,
bersih,gigi dan mulut kulit berkeringat,
bersih, kulit lembab, dilakukan vulva
hygine.
 7 Keamanan Pasien beraktivitas Pendengaran pasien
dan tanpa ada hambatan cukup, penglihatan
Keselamatan dan penglihatan serta bagus, tetapi
pendengarannya normal pergerakan ibu
terganggu karena ada
nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon perubahan respon
seksual, tidak seksual, terjadi
terjadi perubahan perubahan alat
alat reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien sudah menikah, Pasien di rumah sakit

Sosial Tinggal serumah ditemani oleh suami
dengan suami, anak dan ibu
pertama dan kedua,
komunikasi baik,
orang terdekat adalah
suami

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 360C

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Lila : 24 cm

HEAD TO TOE
Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam dan lurus,

tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

edema
Mata

 Kelopak mata ; Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah
muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulut dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : Bengak dan simetris

 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
  Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 80 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, ada linea

nigra dan ada striae livide
 Palpasi
- Leopod I : TFU 32 cm, teraba bokong di fundus
- Lopod II : Punggung kiri
- Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
- Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
- His : -
- Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-12-11 frekuensi
140x/mnt, TBJ 3255 gram.
Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 14.30 WITA, tanggal 14-04-2021

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø tidak ada bukaan.

 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
  Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN

a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 14/04/2021 jam 14.00 Wita

Lama kala I : 6 jam 30 menit

Djj : DJJ (+) 140x/menit

His : (+)3 x 10 35-40’

Pengobatan yang didapat: Memasukkan Gastrol 1/8

tab/vag

b. Kala II
 Mulai persalinan : 14/04/2021, jam 19.00 Wita
 Lama kala II : 40 menit
 Djj : (+)140x/menit, his (+) 3x10’ 35-40’
 VT 10 cm, eff 100%, ketuban (+), teraba kepala,UUK
di depan, Kepala H III, HB bag kecil janin.
 Penyulit : Tidak ada
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 14 april 2021

Jam : 19.40 Wita

Jenis kelamin : Laki-laki

Apgar score I : 7

Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan : 14/04/2021, jam 19.40 WITA

TFU : 2 jari bawah pusat,cut(+) kandung

kemih kosong, perdarahan 15cc

Lama kala III : 10 menit, plasenta lahir jam 19.50

WITA

Cara kelahiran plasenta : Schultz

 Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc

Pengobatan yang didapat : oksitosin 10 Iu/IM

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 88 x/menit

S : 36ºC

 TFU 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 15 cc
 Perineum : Terdapat luka jahitan ± 3 cm

J. KEADAAN BAYI
1.BB : 3200 gram
2.PB : 52 cm
3.Lingkar dada : 34 cm
4.Lingkar lengan : 11 cm
5.Pusat : Normal
6.Perawatan tali pusat : Jepit, potong, ikat (umbilikal
klem)
7.Anus : Berlubang(+)
8.Suhu : 36,4 ºC
9.Lingkar kepala : 33 cm
10.Kelainan kepala : Tidak ada
11.Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata
antibiotik
K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien belum mengerti tentang cara
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di
rumah dan sanggup melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan belum mengetahui
nutrisi apa saja yang harus diberikan
kepada bayinya, namun akan berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan belum mengetahui cara
menyusui anaknya, namun ibu mengatakan
sanggup menyusui bayinya

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny “K”
Tanggal lahir : 23-04-1994
Alamat : Jl. BUNGKARNO PAGUTAN PETEMON
Hasil pemeriksaan DL pada, 14 april 2021.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

HGB L 11,3 g/dl 12.3 – 15.3

Jumlah Eritrosit L 3,79 10ˆ6/ul 4.10 – 5.10

Hematokrit L 32,6 % 35.0 – 47.0

Jumlah Trombosit 161 10ˆ3/ul 150 - 450

MCV 86.0 Fl 80.0 – 96.0

MCH 29.8 Pg 26.0 – 32.0

MCHC 34.7 g/dl 32.0 – 36.0

RDW-CV H 15,8 % 11.5 – 14.5

 Jumlah leukosit 8.57 10ˆ3/ul 4.50 – 11.50

Eosinofil # L 0.7 # 0.0 – 2.0

Neutrofil # H 74.8 # 50.0 – 70.0

Limfosit L 17.9 # 18.0 – 42.0

RATIO N /L H 4.2 < 3.13

G% 0.5

Pasien (PT) L 9.0 detik 9.9 – 11.6

Kontrol (PT) 11.8 detik

M. TERAPI
Tidak ada

Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengelu Keluhan Keterangan

jam aran
Lam Fr Int + Fre TD N S RR
a ek ens / k
ita -
s

14/04 15- 2x Sed + 140 120 80 36 20 - Sakit VT Ø tidak

/2021 20’ ang x /80 perut ada,
jam menjalar Pembrian
14.00 ke gastrul
WITA pinggang, 1/8
gerakan tab/vag
janin (+)

14/04 15 2X Sed 140 120 81 36 20 - Sakit -

/2021 ang + x /80 perut
jam menjalar
15.00 ke
WITA pinggang,
gerakan
 janin (+)

14/04 15 2X Sed + 148 120 81 36, 20 - Sakit -

/2021 ang X /80 5 perut
jam menjalar
16.00 ke
WITA pinggang,
gerakan
janin

14/04 20 2x Sed + 140 120 82 36, 20 - Sakit -

/2021 ang X /80 2 perut
jam menjalar
17.00 ke
WITA pinggang,
gerakan
janin (+)

14/04 20 2x Sed + 150 121 82 36, 20 - Sakit -

/2021 ang x /80 5 perut
jam menjalar
18.00 ke
pinggang,
gerakan
janin (+)

14/04 30- 3x kua + 140 - - - - Lendir Sakit His(+),

/2021 35, t x campur perut djj(+)11-
jam darah+ menjalar 12-12, VT
19.00 dilakuk kepinggang Ø 10cm,
WITA an semakin eff 100%,
amnioto sering dan ketuban
mi air ingin pecah
ketuban mengedan warna
pecah, jernih,
warna teraba
jernih kepala,
ketuban
(-), denom
uuk
didepan,
kep turun
HIII, ttb
kecil
janin
/tali
 pusat

19.40 - - - - - - - - - Lendir, Sakit Bayi lahir

WITA - - - 120 80 36 20 darah, perut spontan,
/70 air menjalar bayi
ketuban kepinggang tunggal,
langsung
menangis,
letak
belakang
kepala, bb
3200 gram,
pb 52 cm,
lk 33cm,
ld 34cm,
lila 11cm,
A-S:7-9,
jenis
kelamin
laki-
laki,anus
(+),
kelainan
(-), bayi
tunggal
Plasenta
lahir
secara
schults,
kesan
lengkap,
masase
fundus
uteri15x,
tfu 2jbp,
perdarahan
100cc,
terdapat
ruptur
perineum
grade III

21.30 - - - - - 100 80 36. 20 darah Mules, Tfu 2jbp,

WITA /70 5 nyeri luka kandung
jahitan, kemih
kosong,
lochea 50
cc

ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Kesalahan Kurang
interpretasi pengetahuan
- Pasien mengatakan informasi tentang
sangat cemas saat kemajuan
nanti menjalani persalinan
persalinan (cara
mengedan dengan Kurang mengingat
benar) informasi yang
diberikan
- Pasien mengatakan
sulit bernafas
selama hamil
Kurang
DO : pengetahuan
tentang kemajuan
- Pasien tampak persalinan
menghela nafas
panjang

- Pasien tampak
tegang

- Pasien tampak susah

mengatur nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan berhubungan
dengan kurang mengingat informasi yang diberikan
 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil

1 Rabu , Setelah dilakukan - Kaji persiapan, - Sebagai dasar untuk

asuhan keperawatan tingkat menentukan tindakan
14/04/202 selama 60 menit
1 diharapkan pengetahuan dan selanjutnya
pengetahuan pasien harapan klien. - Meningkatkan
14.00
tentang persalinan - Beri informasi pemahaman pasien
Wita
meningkat dengan
kriteria hasil : dan kemajuan - Tekhnik relaksasi
persalinan napas dalam bisa
- Pasien
normal. mengurangi nyeri yg
mengatakan
- Demontstrasikan dirasakan pasien
paham cara
tekhnik -
mengedan yang
pernapasan atau
benar
relaksasi
- Pasien dapat
dengan tepat
mendemonstrasik
untuk setiap
an tekhnik
fase persalinan
pernapasan
- Pasien tampak
tenang
- Pasien dapat
posisi yg tepat
untuk fase
persalinan
 IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Paraf
Dx Implementasi Respon hasil
Tgl/jam

I Rabu , - Mengkaji persiapan, 1. Pasien berharap bisa

14/04/ tingkat pengetahuan mengedan dengan benar
2021
dan harapan klien. 2. Pasien tampak
jam
14.05 - Memberi informasi bernapas dalam
WITA dan kemajuan 3. Pasien tampak lebih
persalinan normal. nyaman dengan

- Mendemontstrasikan Menganjurkan pasien

tekhnik pernapasan untuk miring

atau relaksasi pemberian tindakan

dengan tepat untuk memijat punggung

setiap fase 4. Pasien mengerti dan

persalinan akan melakukan yang
dianjurkan

EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Rabu , S :
14/04/2021
pukul - Pasien mengatakan akan mencoba
15.05 WITA tekhnik mengedan yang benar
- Pasien mengatakan tahu cara nafas
dalam
O :
- Pasien tampak mengangguk tanda
mengerti
- Pasien tampak sedikit tenang
- Pasien tampak miring ke kiri
sesuai anjuran
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II

ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : tekanan mekanis Nyeri

dan bagian Persalinan
- Pasien mengatakan persentasi
Sakit perut dilatasi/regangan
dan hipoksia
menjalar
jaringan
kepinggang semakin
sering dan kuat.
- Pasien mengatakan stimulus syaraf
ingin BAB dan simpatik dan
saraf parasimpati
mengedan
P: Nyeri
his/kontraksi
regangan
uterus
emosional
Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: sakit perut
menjalar ke Nyeri
pinggang
Persalinan
S: skala nyeri 10
T: nyeri datang
tiba-tiba, makin
sering dan kuat
dengan interval
yang semakin
pendek

DO :

- Pasien tampak
meringis dan
berteriak saat
janin keluar
- His semakin kuat
 3x 10’30-35”
- DJJ (+),11-12-12
140x/menit
- Terdapat tanda &
gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- VTØ 10cm, eff
100%, HIII, UUK di
depan
- TTV
TD : 120/80 mmHg

N: 80x/menit

RR : 20x/menit

S: 36ºC

2. DS : Kebutuhan energi Keletihan

- Pasien mengatakan dan psikososial
badannya terasa
lemah dan lemas
Upaya meneran
DO :
tidak efektif
- Pasien tampak
kelelahan/letih
- Pasien tampak Pelepasan energi
meneran tidak yang tidak perlu

maksimal

keletihan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan regangan emosional
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
 tidak perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Rabu , Setelah - Kaji keluhan - Untuk

14/04/ dilakukan nyeri, sifat dan menentukan
2021 jam tindakan
19.00 keperawatan skala nyeri tindakan
WITA selama 1x30 - Anjurkan pasien selanjutnya
menit untuk bernapas - Untuk
diharapkan
pasien dapat selama memaksimalkan
mengontrol mengumpulkan tenaga pada
nyeri dengan tenaga pada saat saat his
kriteria
his sehingga
hasil :
- Ajarkan tekhnik mempercepat
- Pasien tampak
mengedan yang pengeluaran
mengontrol
benar janin
nyeri
- Anjurkan pasien - Mempermudah
- Pasien tampak
napas dalam saat atau
tenang
his datang mempercepat
pengeluaran
janin
- Mengurangi
stimulus nyeri

2 Rabu , Setelah - Anjurkan pasien - Untuk

14/04/ dilakukan istirahat memulihkan
2021 jam tindakan
19.00 keperawatan diantara energi yang
WITA selama 1x10 kontraksi sudah keluar
menit - Anjurkan pasien - Agar tenaga
diharapkan
pasien untuk tidak tidak terbuang
mengungkapkan mengedan saat sia-sia
energinya tidak ada his
 bertambah - Ajarkan tekhnik
dengan kriteria - Energi
mengedan yang
hasil :
efektif dan kuat tercukupi
- Pasien sampai janin
berpartisipasi - Motivasi pasien lahir
aktif dalam untuk mengedan - Mempercepat
mengedan jika his proses
- Pasien pengeluaran
mengedan janin
pnjang & kuat

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Rabu , 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri

14/04/ sifat, dan skala nyeri dirasakan
2021 2. Menganjurkan pasien untuk saat his
napas selama mengumpulkan datang
jam tenaga pada saat tidak ada 2. Pasien
19.00 his mengerti dan
WITA 3. Mengajarkan tekhnik belajar
mengedan yang benar yaitu melakukannya
menarik napas panjang lalu 3. Pasien
mengedan sambil gigi mengerti dan
direkatkan, mata menghadap belajar
ke perut melakukannya
4. Membantu persalinan 4. Membantu
1) Mengamati adanya tanda persalinan
gejala persalinan kala sesuai APN
dua (Langkah 1-
2) Memastikan kelengkapan 26)
alat pertolongan
persalinan termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan memasukkan
alat suntik sekali pakai
2½ ml ke dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada tangan
kanan yang akan
digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik
dengan tangan yang
bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali ke
dalam wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas
basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan
dalam, memastikan
pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan
yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin
0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung
janin setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk
mengedan saat ada his
apabila ibu sudah merasa
 ingin mengedan.
12) Meminta bantuan keluarga
untuk menyiapkan posisi
ibu untuk mengedan (Pada
saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan
mengedan saat ibu
mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok
atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk mengedan dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih
(untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set
dan memperhatikan
kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada vulva
dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher
janin
21) Menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan
 putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar,
pegang secara
biparental. Menganjurkan
kepada ibu untuk
mengedan saat kontraksi.
Dengan lembut gerakan
kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan
muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian
gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23) Setelah bahu lahir,
menggeser tangan bawah
ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk
tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian
selintas :
a. Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak
aktif ?
26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian
 tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang
kering. Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Rabu , - Menganjurkan pasien untuk - Pasien
14/04/ istirahat di antara mengerti dan
2021 jam
19.00 kontraksi melakukan
WITA - Menganjurkan tekhnik yang
mengedan yang efektif dan disarankan
kuat - Pasien
- Memotivasi pasien untuk mengerti dan
mengedan saat his melakukan
yang
disarankan
- Pasien
tampak
meneran saat
his

EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx
Tgl/jam

1 Rabu , S : pasien mengatakan nyeri masih

14/04/2021 terasa
jam 19.40
WITA O :
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Intervensi lanjut kala III

2 Rabu , S : pasien mengatakan masih terasa

14/04/2021 lelah
jam 19.40
WITA O :
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Setelah Nyeri
pengeluaran akut
- Pasien mengatakan janin dan
P : Nyeri karena plasenta
proses persalinan
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Kontraksi
R : perut menjalar
rahim untuk
ke pinggang
involusi uteri
S : skala nyeri
sedang (4)
T : nyeri datangnya
kadang-kadang Penekanan
DO : syaraf-syaraf
uteri
Kesadaran :
composmentis

TD : 120/80 mmHg Nyeri akut

Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit

Suhu : 36 ºC

2 DS : Proses Resiko
persalinan defisit
- Pasien mengatakan volume
sering merasa haus cairan
DO :
Keluarnya
- pasien tampak keringat dan
berkeringat, darah
turgor kulit
kering, mukosa
mulut kering, Intake kurang
pasien tampak
pucat
perdarahan: ±100cc
Resiko defisit
volume cairan
& elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk
involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Rabu , Setelah dilakukan - Kaji keluhan - Untuk

14/04/ tindakan nyeri, sifat dan menentukan
2021 jam keperawatan
skala nyeri tindakan
19.45 selama 1x5 menit
WITA diharapkan pasien selanjutnya
dapat mengontrol - Anjurkan menarik - Dapat
nyeri dengan napas dalam mengurangi
kriteria hasil :
apabila nyeri nyeri
- Pasien tampak - Anjurkan pasien - Meningkatka
 mengontrol untuk banyak n intake
nyeri minum cairan
- Pasien tampak - Hindari menarik - Untuk
tenang tali pusat mencegah
berlebihan terputusnya
tali pusat

2 Rabu , Setelah dilakukan - Kaji TTV setelah - Efek

14/04/ perawatan selama pemberian samping
2021 jam 1x10 menit
19.45 diharapkan tidak oxytocin penggunaan
WITA terjadi defisit oxytocin
volume cairan & adalah
elektrolit dengan
hipertensi
kriteria hasil :

- Turgor baik
Mukosa bibir
lembab

IMPLEMENTASI (KALA III)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Rabu , 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri dirasakan

14/04/ nyeri, sifat dan di daerah
2021 jam
skala nyeri perut,hilang
19.45
WITA timbul
2. Menganjurkan untuk 2. Pasien tampak
menarik napas dalam bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan APN
aktif kala III langkah 27-42
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk memastikan
tidak ada lagi
 bayi dalam
uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik
oksitasin agar
uterus
berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1
menit setelah
bayi lahir,
suntikan
oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler)
di 1/3 paha atas
bagian distal
lateral (lakukan
aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit
pasca
persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem
kira-kira 3 cm
dari pusat bayi.
Mendorong isi
tali pusat ke
arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali
 pusat pada 2 cm
distal dari klem
pertama.
31) Dengan satu
tangan. Pegang
tali pusat yang
telah dijepit
(lindungi perut
bayi), dan
lakukan
pengguntingan
tali pusat
diantara 2 klem
tersebut.
32) Mengikat tali
pusat dengan
benang DTT atau
steril pada satu
sisi kemudian
melingkarkan
kembali benang
tersebut dan
mengikatnya
dengan simpul
kunci pada sisi
lainnya.
33) Menyelimuti ibu
dan bayi dengan
kain hangat dan
memasang topi di
kepala bayi.
34) Memindahkan klem
pada tali pusat
hingga berjarak
 5-10 cm dari
vulva.
35) Meletakan satu
tangan diatas
kain pada perut
ibu, di tepi
atas simfisis,
untuk
mendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
36) Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan
tangan kanan,
sementara tangan
kiri menekan
uterus dengan
hati-hati kearah
dorso-krainal.
Jika plasenta
tidak lahir
setelah 30 – 40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat dan
menunggu hingga
timbul kontraksi
berikutnya dan
mengulangi
prosedur.
37) Melakukan
 penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
terlepas, minta
ibu meneran
sambil penolong
menarik tali
pusat dengan
arah sejajar
lantai dan
kemudian kearah
atas, mengikuti
poros jalan
lahir (tetap
lakukan tekanan
dorso-kranial).

38) Setelah plasenta

tampak pada
vulva, teruskan
melahirkan
plasenta dengan
hati-hati. Bila
perlu (terasa
ada tahanan),
pegang plasenta
dengan kedua
tangan dan
lakukan putaran
searah untuk
membantu
pengeluaran
plasenta dan
 mencegah
robeknya selaput
ketuban.
39) Segera setelah
plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus
uteri dengan
menggosok fundus
uteri secara
sirkuler
menggunakan
bagian palmar 4
jari tangan kiri
hingga kontraksi
uterus baik
(fundus teraba
keras)
40) Periksa bagian
maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untuk memastikan
bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik
yang tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan
 laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan
uterus
berkontraksi
dengan baik dan
tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.

2 Rabu , 1. Mengobservasi K/U 1. K/U baik

14/04/ pasien
2021
2. Menganjurkan pasien 2. Pasien mengerti
jam
19.45 untuk banyak minum dan melakukan
WITA yang disarankan
3. Melakukan massage 3. Pasien di
perut searah jarum massage,
jam kontraksi baik
 EVALUASI (KALA III)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Rabu , S: Pasien mengatakan perutnya masih

14/04/2021 nyeri
jam 19.55
WITA O:

- Plasenta lahir spontan, lengkap

- Perineum episiotomi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV

2 Rabu , S: Pasien mengatakan sudah tidak

14/04/2021 haus lagi
jam 19.55
Wita O:
- KU baik
- Pasien tampak letih
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 100 cc
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV

 ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya Perubahan
anggota ikatan
- Pasien mengatakan keluarga baru proses
dirinya siap dan keluarga
senang mempunyai
seorang anak
penyesuaian
- Pasien sudah siap
diri
menjadi ibu
DO :

- Pasien tampak senang perubahan

- Pasien tampak ikatan proses
memeluk dan menyusui keluarga
bayinya
- TFU 2jbp
- Kontraksi uterus
baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan ±15 cc
- TTV
TD : 120/80 mmHg

N: 80x/menit

RR : 20x/menit

S: 36ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru
 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil

1 Rabu , Setelah dilakukan - Anjurkan dan - Kontak kulit

14/04/ tindakan bantu dalam mempunyai efek
2021 jam keperawatan
19.55 selama 1x60 menit IMD positif
WITA diharapkan pasien - Anjurkan - Kontak fisik
dapat menjalankan pasien dan yang dekat
fungsi dan
perannya sebagai suami untuk setelah
orang tua dengan menggendong kelahiran
kriteria hasil : dan membantu memudahkan
- Mendemonstrasika perawatan bayi proses ikatan
n prilaku - Anjurkan pada - Dukungan
kedekatan keluarga untuk keluarga
- Ibu menggendong mendampingi memberikan
bayinya pasien dalam dampak

- Ibu member ASI perawatan psikologis

pada bayinya yang positif

bagi pasien

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu , 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan

14/04/ dalam IMD IMD
2021 jam 2. Anjurkan pasien dan
2. Pasien dan suami
20.10 suami untuk
WITA menggendong dan mengatakan akan
membantu perawatan melakukan yang
bayi
dianjurkan
3. Anjurkan pada
keluarga untuk
 mendampingi pasien
dalam perawatan 3. Keluarga
4. Membantu kala IV mengatakan akan
melakukan yang
43) Biarkan bayi
tetap melakukan dianjurkan
kontak kulit pada 4. Melaksanakan APN
dada ibu selama 1
(langkah 43-58)
jam.
44) Setelah 1 jam
lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1 mg IM
di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1 jam
pemberian vitamin
K berikan
suntikan
imunisasi
Hepatitis B di
paha kanan
anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
 setiap 15 menit
selama 1 jam
pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
53) Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
54) Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
 terbalik dan
rendam dalam 10
menit dalam
larutan klorin
0,5%.
57) Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi
patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu , S : Pasien mengatakan sudah menyusui

14/04/2021 bayinya
jam 21.55
WITA O :
- Pasien tampak menyusui bayinya
- Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU =’ 2jbp
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
jam 21.55 WITA
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan