ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATALCARE PADA NY ”M” DENGAN

G5P3A1 KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG VK

RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 6-12 NOVEMBER 2016

Disusun Oleh:

Restu Gumilar Jayadi

016.02.0486

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN 2016
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATALCARE PADA NY ”M” DENGAN
G5P3A1 KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG VK
RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 6-12 NOVEMBER 2016
I. Pengkajian
Tanggal masuk : 07-11-2016 Jam masuk: 13.00 Wita
Ruang : VK kamar: fisiologis
Tanggal pengkajian: 07-11-2016 Jam: 12.30 Wita

A. Biodata pasien
Nama : Ny. “M” Nama suami : Tn. “A”
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Suku bangsa: sasak/ Suku bangsa: sasak/
indonesia indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : ampenan Alamat : ampenan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar ke
perut bagian bawah, hilang timbul disertai keluarnya
air ketuban mau melahirkan sejak tanggal 06-11-2016.
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien rujukan Puskesmas pada tanggal 07-11-2016 pukul
16.00 dengan G5P3A0H0, A/T/H/IU, presentasi kepala
dengan KPD > 12 jam. Keluar air pada pukul 15.00
tanggal 07-11-2016, TFU 31 cm, TBJ 2400 gram, letkep,
his (+), DJJ 142 x/menit, VT Ø 2 cm, eff 25%, Ketuban
(-), teraba kepala, denum belum jelas, penurunan host
1 cm, tidak teraba bagian kecil janin.
C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche,umur : 14 Tahun
b. Siklus : Teratur
c. Jumlah (cc) : 2-3 kali ganti pembalut
d. Lamanya : 6 hari
e. Keluhan : Tidak ada
f. HPHT : Pasien lupa
2. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 5 kali
Periksa : Di Posyandu.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Bayi
Nifas
NO Umur Umur Pen Jen pe Peny las in perda Je bb pj
kehamilan yul is no ulit era fe rahan ni
it lo si ks s
ng i
1 ini 9 bulan -

4. KB
Riwayat KB : Tidak ada
Rencana KB : KB suntik 3 bulan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, dan lain-lain.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELURGA

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
pernah menderita penyakit seperti DM, hipertensi, TBC,
hepatitis dan lain-lain.
F. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki/perempuan
= Garis Keturunan
= Garis Pernikahan
= Pasien
= Garis Tinggal Serumah

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas Malam biasa tidur Pasien mengatakan
dan dari jam 21.00 s/d susah tidur karna
istirahat 05.00 dan siang dari sering HIS
jam 14.30 s/d 16.30

2 Integritas Ibu mengatakan senang Ibu mengatakan senang

Ego atas kehamilannya
karena segera akan
yang pertama ini
,pasien mengatakan mempunyai anak
berkecukupan
3 Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu makan sekali dan
2-3 kali/hari. Minum minum 1 gelas.
6-7 gelas/hari, Saat ibu masuk rumah
penampilan pasien
sakit ibu mual muntah
cukup bersih dan gigi
tampak putih karna tidak makan
sejak pukul 07.00
pagi, badan pasien
cukup bersih dan gigi
tampak putih
4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB BAB 1 x/hari,
1 x/hari, konsistensi konsistensi lembek
lembek dan bau khas dan berbau khas,
warna kuning dan BAK warna hijau agak
3-4 x/hari warna hitam, BAK > 10 kali
jernih kekuning- dalam sehari, warna
kuningan, bau khas kekuningan dan tidak
bercampur darah
5 Sirkulasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
dan tidak mempunyai tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 82 x/m,
mempunyai riwayat tidak ada peningkatan
tekanan darah tinggi tekanan darah, TD
atau rendah, TD 110/80 mmHg.
120/80 mmHg
6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan
kebiasaan mandi dan belum mandi sejak
kebersihan diri berada di rumah sakit
dilakukan dengan dan hanya di lap oleh
mandiri di rumah dan keluarganya dan belum
biasanya mandi 2 kali sempat mengganti
sehari pakaiannya
7 Keamanan Pasien beraktivitas Pendengarah pasien
dan tanpa ada hambatan cukup baik dan
Keselamatan dan pneglihatan serta penglihatan masih
pendengarannya normal bagus, tetapi
pergerakan ibu
terganggu karena ada
nyeri waktu HIS
8` Seksualitas Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
9 Intoleransi Pasien sudah menikah Pasien di rumah sakit
Sosial Tinggal serumah ditemani oleh
dengan suami suaminya dan orang
tuanya
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 0C
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Lila : 24 x/menit

HEAD TO TOE
Kepala dan rambut
 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada
ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut rontok,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah
 Tidak pucat dan tidak ada edema
Mata
 Kelopak mata ; Tidak odem, konjungtiva bersih muda.
 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah
muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterus
 Akomodasi : bagus

Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
  mulit dan lidah bersih

Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih tidak ada bronchi
 Suara nafas : Tidak ada weezing
 Menggunakan otot bantu nafas : Tidak

Payudara
 Bentuk : Bengak dan simetris
 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesara kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)

Sirkulasi jantung
 nadi : 82 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada

Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi
 Palpasi : Linea nigra ada, striae ada
 Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus
 Lopod II : Punggung kiri
 Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
 Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 His : 2 x 10 lamanya 35 detik
 Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-11-12 frekuensi
142
 Genitourinary
 Periksa dalam : Jam 12.00 Wita, tanggal 06-11-2016
Diperiksa oleh Bidan, VT PØ 2 cm, eff 25 %, ketuban
(+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat
 Hasil
Effecement: 25%
Ketuban : (+)
Persentsi : kepala
 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong

Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
 Turgor kulit : Lentur dan elastis
 Warna kulit : putih kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN
a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 07-11-2016 jam 16.20 Wita
Lama kala I : 7 jam
Pengobatan yang didapat: infus RL dengan drip oxitosin
b. Kala II
 Mulai persalinan : Tgl : 07-11-2016 jam 16.00 Wita
 Lama kala II : 38 menit
 Pengobatan yang didapat: -
 Penyulit : -
 Cara mengatasi : -
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 07-11-2016
Jam : 16.20 Wita
Jenis kelamin : Laki-laki
Apgar score I : 7
Apgar score II : 9
 c. Kala III
Mulai persalinan
Tanggal 07-11-2016, jam 16.20 Wita
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus
baik
Lama kala III : 7 menit, plasenta lahir jam 16.20
Wita
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan: ± 150 cc
Pengobatan yang didapat : Bayi diberikan Vitamin K,
salep mata antibiotik,
imunisasi hepatitis B.
d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan vital
TD :120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 37 ºC
 Kontraksi uterus: baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 150 cc
 Perineum : Dilakukan episiotomy untuk
memperbesar jalan lahir.
J. KEADAAN BAYI
a. BB : 3200 gram
b. PB : 50 cm
c. Lingkar dada : 31 cm
d. Lingkar lengan : 11 cm
e. Pusat : Normal
f. Perawatan tali pusat: -
g. Anus : Berlubang
h. Suhu : 36,4 ºC
i. Lingkar kepala : 33 cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
K. Rencana Perawatan Bayi
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien sudah diberikan pendidikan
kesehatan tentang perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di
rumah dan sanggup melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup
memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan mengetahui dan sanggup
menyusui bayinya
L. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan DL (07-11-2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 10,7 g/dl 11,5 – 16, 5
RBC 3,73 10ˆ6/ul 4,0 – 5,0
MCT 36,6 % 37,0 – 45,0
MCV 85,4 fl 82,0 – 92,0
MCH 83,4 pg 27,0 – 31,0
MCHC 34,4 g/dl 32,0 – 37,0
RDW-CV 14,7 % 11,5 – 14,5
WBC 15,7 10ˆ3/ul 4,0 – 11,0
LYMFO 1,8 10ˆ3/ul 0,8 – 4,0
MID 1,1 10ˆ3/ul 0,0 – 0,0
GRA 6,3 10ˆ3/ul 2,0 – 7,0
MID% 11,9 % 0,0 – 0,0
LYMFO% 20,1 % 25 – 33
GRA% 68,0 % 40,0 – 50,0
PLT 378 10ˆ3/ul 150 – 400
PDW 8,4 fl 0,0 – 13,0
MPV 7,2 fl 7,2 – 11,0
HBsAG - -
M. Terapi
Terapi tanggal 07-11-2016
- Infus RL drip oxitosin
 - Amoxilin
- Asam mefanamat

ASUHAN KEPEREAWATAN KALA I

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien mengatakan aktivitas dan istirahatnya
terganggu karena nyeri yang dialaminya, pasien
hanya berbaring di tempat tidur dan segala
ativitas dibantu keluarga. Pasien juga mengatakan
istirahat tidurnya kurang karena nyeri karena
nyeri yang muncul tiba-tiba
2) Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, ibu
terakhir makan tanggal 18/06/2014 pukul 08.00
WITA dengan porsi satu piring terdiri terdiri
dari nasi, lauk dan sayur namun pasien hanya
menghabiskan 1/2 porsi
3) Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan kalau haus minum air putih atau
air gula
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak
mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 37,7ºC
6) Sistem endokrin
Selain terjadi penurunan hormone estrogen dan
progesterone yang menyebabkan kontraksi pada
uterus, oxytosin dan prostaglandin menjadi
meningkat. Pasien juga mengalami stress,
mekanisme koping pasien juga dengan cara
mengeluh, memegang tempat tidur jika nyeri datang
 7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 8 (1-10)
T : Nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek
8) Eliminasi
Pasien BAB terakhir tanggal 06-11-2016 pukul
06.00 WITA dengan konsistensi lembek. BAK
terakhir tanggal 07-11-2016 pukul 14.40 WITA
tanpa menggunakan bantuan kateter
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dia adalah seorang wanita
berusia 32 tahun sudah menikah dan saat ini
sedang menunggu kelahiran anak pertamanya
2) Ideal diri
Pasien mengatakan harapannya mempunyai anak lagi
hampir tercapai dan pasien sangat senang akan hal
itu
3) Fungsi peran
Pasien mengatakan sudah sangat siap menjadi ibu
yang baik bagi anaknya yang akan segera lahir
4) Interdependent
Selama pasien di rumah sakit, segala kebutuhannya
dipenuhi oleh keluarganya baik makan, minum,
hygiene, dll karena mobilisasi pasien yang
terbatas karena nyeri
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
 RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC

b. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : perut tampak membesar, tampak linea
alba, striae gravidarum, tidak ada bekas luka
operasi
- Palpasi
Leopod I-IV
Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus
Leopod II : punggung kiri
Leopod III : letak kepala, kepala sudah masuk
PAP
Leopod IV : bagian kepala masuk PAP 2/5
His : positif, 2 x/10 menit, lama 35
detik
Kandung kemih : kosong
Auskultasi DJJ: Irama 12-11-12, frekuensi 142
x/menit
Pemeriksaan dalam I pukul 12.00 WITA
Pembukaan : 2 cm
Effecement : 25%
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Bidang hodge: I
 Data fokus
No Pengkajian
1 Data subjektif
- Pasien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 8 (1-10)
T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek
Data objektif
- Pasien tampak meringis
- TFU = 31 cm
- kepala masuk PAP 2/5 bagian
- his (+), frekuensi 2 x/10 menit, lamanya 35 detik
- DJJ (+) irama 12-11-12, frekuensi 142 x/menit
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37 ºC
 ANALISA DATA (KALA I)
Symptom Etiologi Problem Paraf
DS : Prostaglandin, Nyeri akut
Pasien mengatakan prolaktin,
P : His/kontraksi oksitosin ,
uterus estrogen dan
Q : seperti ditusuk- progesterone
tusuk
R : perut menjalar ke His/kotraksi
pinggang uterus
S : pada angka 8 (0-
10) Rangsangan sel
T: nyeri datang tiba- alfa
tiba, makin
sering dan kuat Rangsangan
dengan interval diantar ke sel
yang semakin saraf medulla
pendek spinalis di
batang otak dan
DO : korteks serebri
- Pasien tampak
meringis Nyeri akut
- TFU: 31 cm, kepala
sudah masuk PAP
2/5 bagian, his
(+) frekuensi
2/10’ lamanya 35
detik, DJJ (+)
irama 12-11-12,
frekuensi 142
x/menit
- TTV
TD:120/80 mmHg
Nadi:80 x/menit
RR:22 x/menit
Suhu: 37 ºC
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 Selasa Setelah - Kaji derajat - Tindakan dan
07-11- dilakukan ketidaknyamanan reaksi nyeri
2016 tindakan melalui isyarat adalah
16.00 keperawatan verbal dan non individual,dan
Wita selama 30 menit verbal berdasarkan
diharapkan pengalaman masa
pasien dapat lalu, memahami
mengientifikasi/ perubahan
menggunakan fisiologis
tekhnik untuk - Bantu dalam - Dapat memblok
mengontrol nyeri menggunakan impuls nyeri
engan kriteria teknik relaksasi dalam korteks
hasil : napas dalam yang serebral
- Pasien tepat melalui respon
melaporkan kondisi dan
ketidaknyaman stimulasi
an minimal - Bantu tindakan - Meningkatkan
- Pasien tampak kenyamanan relaksasi
rileks/tenang (misal: gosokkan
diantara punggung)
kontraksi - Anjurkan pasien - Mempertahankan
untuk berkemih kandung kemih
setiap 1-2 jam bebas distensi
yang dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan
- Anjurkan pasien - Posisi miring
untuk miring kiri menurunkan
kiri atau tekanan uterus
 merubah posisi pada vena cava
miring kiri atau tetapi
miring kanan pengubahan
sesuai kenyamana posisi secara
periodik
mencegah
iskemia
jaringan dan
atau kekakuan
otot dan
meningkatkan
kenyamanan
- Observasi - Mengetahui
kesejahtraan ibu perkembangan
dan janin serta janin dan ibu
kemajuan serta kemajuan
persalinan persalinan

D. IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
I Selasa 1. Mengkaji ketidak 1. Pasien mengatakan
07-11- nyamanan pasien nyeri perut
2016 menjalar ke
16.30 pinggang, pasien
Wita tampak gelisah
2. Membantu dalam 2. Pasien tampak
penggunaan tekhnik bernapas dalam
relaksasi napas dalam
3. Memberikan tindakan 3. Pasien tampak
kenyamanan : lebih nyaman
menggosokkan punggung dengan pemberian
pasien tindakan memijat
4. Menganjurkan pasien punggung
untuk berkemih 1-2 4. Pasien mengerti
 jam dan akan melakukan
5. Menganjurkan pasien yang dianjurkan
untuk miring kiri 5. Pasien tampak
6. Mengobservasi tidur miring kiri
kesejahtraan ibu dan 6. Mengisi tabel
janin serta kemajuan observasi
persalinan kesejahtraan ibu
dan janin serta
kemajuan
persalinan
(terlampir)

E. EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa S :
07-11- - Pasien mengatakan kontraksi semakin
2016 sering
16.30 - Pasien mengatakan tahu bahwa nyeri
Wita yang timbul fisiologis dan baik
untuk persalinannya
O :
- Pasien tampak memegang perutnya
saat nyeri datang
- Pasien tampak berbaring miring
- TTV:
TD: 120/80 mmHg, Nadi:80 x/menit,
RR:22 x/menit, S:37 ºC
- His : 3x10’40”, DJJ : 142 x/menit
- Pembukaan 10 (lengkap)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
mengingat kontraksi yang semakin sering dan kuat,
posisi tidur litotomi. Selain itu pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan lemah
2) Nutrisi
Pasien tidak mau makan, hanya minum air putih
atau air gula
3) Cairan dan elektrolit
Pasien minum air putih atau air gula saja
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien tidak
mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,7 ºC
6) Sistem endokrin
Tingkat stress semakin meningkat karena nyeri
yang semakin kuat
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat
dengan interval yang semakin pendek
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK
 b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui sebentar lagi akan melahirkan
2) Ideal diri
Pasien berharap bayinya cepat lahir dengan
selamat dan normal
3) Fungsi peran
Pasien mengatakan sudah sangat siap menjalankan
peran dan fungsinya dengan kehadiran anggota
keluarga baru
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC
b. Pemeriksaan khusus
- His semakin kuat 4x10’40”
- DJJ= 142 x/menit
- VT : ǿ 10 (lengkap), eff 100%, ketuban (+), terba
UUK, penurunan kepala HIII
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
Dorongan ingin meneran
Tekanan anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
 Data fokus
No Kriteria Pengkajian
1 Nyeri Data subjektif
- Pasien mengatakan
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 10
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan
kuat dengan interval yang semakin pendek
Data objektif
- Pasien tampak meringis dan berteriak
- His semakin kuat 4x10’40”
- DJJ= 136 x/menit
- VT : ǿ 10 (lengkap), eff 100%, ket (-),
terba UUK, penurunan kepala HIII
- Tampak adanya tanda-tanda kala II
Dorongan ingin meneran, Tekanan anus,
Perineum menonjol, Vulva membuka
- TTV
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC

2 Data subjektif
Keletihan
- Pasien mengatakan badannya terasa lemas
dan lemah
Data objektif
- Pasien tampak kelelahan/letih
- Pasien tampak meneran tidak maksimal
- Tekanan darah: 100/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
 ANALISA DATA (KALA II)
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : tekanan mekanis Nyeri
- Pasien mengatakan dan bagian akut
P:Nyeri his/kontraksi persentasi
uterus dilatasi/regangan
Q:nyeri seperti dan hipoksia
ditusuk-tusuk jaringan
R : perut menjalar ke
pinggang stimulus syaraf
S : skala nyeri 10 simpatik dan
T: nyeri datang tiba- saraf parasimpati
tiba, makin sering
dan kuat dengan regangan
interval yang emosional
semakin pendek
Nyeri akut
DO :
- Pasien tampak
meringis dan
berteriak saat
janin keluar
- His semakin kuat
3x 10’40”
- DJJ= 136x/menit
- Terdapat tanda &
gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- Ø lengkap, eff
100%, HIII, UUK di
depan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit
 RR : 22x/menit
S: 37ºC

2 DS :
- Pasien mengatakan Kebutuhan Keletihan
badannya terasa energi dan
lemah dan lemas psikososial
DO :
- Pasien tampak Upaya meneran
kelelahan/letih tidak efektif

- Pasien tampak
meneran tidak Pelepasan energi
maksimal yang tidak perlu

keletihan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan
bagian persentasi dilatasi/regangan
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
tidak perlu

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 Selasa Setelah - Kaji keluhan - Untuk
07-11- dilakukan nyeri, sifat dan menentukan
2016 tindakan skala nyeri tindakan
17.00 keperawatan selanjutnya
Wita selama 1x30 - Anjurkan pasien - Untuk
menit untuk bernapas memaksimalkan
diharapkan selama tenaga pada
pasien dapat mengumpulkan saat his
mengontrol tenaga pada saat sehingga
nyeri dengan his mempercepat
 kriteria hasil pengeluaran
: janin
- Pasien tampak - Ajarkan tekhnik - Mempermudah
mengontrol meneran yang atau
nyeri benar mempercepat
- Pasien tampak pengeluaran
tenang janin
- Anjurkan pasien - Mengurangi
napas dalam saat stimulus nyeri
his datang
2 selasa Setelah - Anjurkan pasien - Untuk
07-11- dilakukan istirahat memulihkan
2016 tindakan diantara energi yang
keperawatan kontraksi sudah keluar
selama 1x10 - Anjurkan pasien - Agar tenaga
menit untuk tidak tidak terbuang
diharapkan meneran saat sia-sia
pasien tidak ada his
mengungkapkan - Ajarkan tekhnik - Energi
energinya meneran yang tercukupi
bertambah efektif dan kuat sampai janin
dengan kriteria lahir
hasil : - Motivasi pasien - Mempercepat
- Pasien untuk meneran proses
berpartisipasi jika his pengeluaran
aktif dalam janin
meneran
- Pasien meneran
pnjang dan
kuat
D. IMPLEMENTASI (KALA II)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri
07-11- nyeri, sifat, dan dirasakan
2016 skala nyeri saat his
19.00 datang
Wita 2. Menganjurkan pasien 2. Pasien
untuk napas selama mengerti dan
mengumpulkan tenaga belajar
pada saat tidak ada melakukannya
his
3. Mengajarkan tekhnik 3. Pasien
meneran yang benar mengerti dan
yaitu menarik napas belajar
panjang lalu meneran melakukannya
sambil gigi
direkatkan, mata
menghadap ke perut
4. Membantu persalinan 4. Membantu
persalinan
sesuai APN
(Langkah 1-
26)
1) Mendengar dan
melihat adanya
tanda persalinan
kala dua
2) Memastikan
kelengkapan alat
pertolongan
persalinan
termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan
 memasukkan alat
suntik sekali
pakai 2½ ml ke
dalam wadah partus
set.
3) Memakai celemek
plastik.
4) Memastikan lengan
tidak memakai
perhiasan, mencuci
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada
tangan kanan yang
akan digunakan
untuk pemeriksaan
dalam.
6) Mengambil alat
suntik dengan
tangan yang
bersarung tangan,
isi dengan
oksitosin dan
meletakkannya
kembali ke dalam
wadah partus set.
7) Membersihkan vulva
dan perineum
dengan kapas basah
dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan
pemeriksaan dalam,
 memastikan
pembukaan sudah
lengkap dan
selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan
kanan yang
bersarung tangan
ke dalam larutan
klorin 0,5%,
membuka sarung
tangan dalam
keadaan terbalik
dan merendamnya
dalam larutan
klorin 0,5%.
10) Memeriksa denyut
jantung janin
setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam
batas normal (120–
160 x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah
lengkap dan
keadaan janin
baik, meminta ibu
untuk meneran saat
ada his apabila
ibu sudah merasa
ingin meneran.
12) Meminta bantuan
keluarga untuk
menyiapkan posisi
 ibu untuk meneran
(Pada saat ada
his, bantu ibu
dalam posisi
setengah duduk dan
pastikan ia merasa
nyaman.
13) Melakukan pimpinan
meneran saat ibu
mempunyai dorongan
yang kuat untuk
meneran.
14) Menganjurkan ibu
untuk berjalan,
berjongkok atau
mengambil posisi
nyaman, jika ibu
belum merasa ada
dorongan untuk
meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk
bersih (untuk
mengeringkan bayi)
di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva
dengan diameter 5
– 6 cm.
16) Meletakan kain
bersih yang
dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup
partus set dan
 memperhatikan
kembali
kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung
tangan DTT pada
kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada
vulva dengan
diameter 5-6 cm,
memasang handuk
bersih untuk
mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya
lilitan tali pusat
pada leher janin
21) Menunggu hingga
kepala janin
selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala
melakukan putaran
paksi luar, pegang
secara biparental.
Menganjurkan
kepada ibu untuk
meneran saat
kontraksi. Dengan
lembut gerakan
kepala ke arah
bawah dan distal
hingga bahu depan
 muncul dibawah
arkus pubis dan
kemudian gerakan
arah atas dan
distal untuk
melahirkan bahu
belakang.
23) Setelah bahu
lahir, menggeser
tangan bawah ke
arah perineum ibu
untuk menyanggah
kepala, lengan dan
siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan
memegang tangan
dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan
lengan lahir,
tangan kiri
menyusuri punggung
ke arah bokong dan
tungkai bawah
janin untuk
memegang tungkai
bawah (selipkan
jari telunjuk
tangan kiri
diantara kedua
lutut janin)
25) Melakukan
penilaian selintas
 :
a. Apakah bayi
menangis kuat dan
atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi
bergerak aktif ?
26) Mengeringkan tubuh
bayi mulai dari
muka, kepala dan
bagian tubuh
lainnya kecuali
bagian tangan
tanpa membersihkan
verniks. Ganti
handuk basah
dengan handuk/kain
yang kering.
Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Selasa - Menganjurkan pasien - Pasien
07-11- untuk istirahat di mengerti dan
2016 antara kontraksi melakukan
17.10 yang
Wita disarankan
- Menganjurkan tekhnik - Pasien
meneran yang efektif mengerti dan
dan kuat melakukan
yang
disarankan
- Memotivasi pasien - Pasien
untuk meneran saat tampak
his meneran saat
his
 EVALUASI (KALA II)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa S : pasien mengatakan nyeri masih
07-11- terasa
2016 O :
17.38 - KU sedang
Wita - Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III
ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
pasien tampak lelah
2) Nutrisi
Pasien belum sempat makan
3) Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan sering merasa haus
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien
tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 36,6 ºC
6) Sistem endokrin
Pasien mengatakan senang dan lega karena
persalinan yang sudah dilaluinya
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengetahui anaknya sudah lahir dan
berjenis kelamin perempuan
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah
tercapai
 3) Fungsi peran
Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
b. Pemeriksaan khusus
- Tali pusat nampak di vulva
- Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali
pusat bertambah panjang, adanya semburan darah
dan uterus globuler
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan : ± 150 cc
- Integument : pasien tampak berkeringat, turgor
kulit kering
- Wajah : mukosa mulut kering, pasien tampak pucat
 Data fokus
No Kriteria Pengkajian
1 Nyeri Data subjektif
- Pasien mengatakan
P : Nyeri karena proses persalinan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya kadang-kadang
Data objektif
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC

2 Cairan Data subjektif

- Pasien mengatakan sering merasa
haus
Data objektif
- pasien tampak berkeringat, turgor
kulit kering, mukosa mulut kering,
pasien tampak pucat
- perdarahan : ± 150 cc
 ANALISA DATA (KALA III)
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : Setelah Nyeri
- Pasien mengatakan pengeluaran akut
P : Nyeri karena janin dan
proses persalinan plasenta
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk Kontraksi
R : perut menjalar rahim untuk
ke pinggang involusi uteri
S : skala nyeri
sedang (4) Penekanan
T : nyeri datangnya syaraf-syaraf
kadang-kadang uteri
DO :
Kesadaran : Nyeri akut
composmentis
Tekanan darah :
120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37 ºC

2 DS : Proses Resiko
- Pasien mengatakan persalinan defisit
sering merasa haus volume
DO : Keluarnya cairan

- pasien tampak keringat dan

berkeringat, darah

turgor kulit
kering, mukosa Intake kurang
mulut kering,
pasien tampak Resiko defisit

pucat volume cairan

- perdarahan: ±150cc & elektrolit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk
involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang

C. INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 Selasa Setelah dilakukan - Kaji keluhan - Untuk
07-11- tindakan nyeri, sifat dan menentukan
2016 keperawatan skala nyeri tindakan
17.40 selama 1x5 menit selanjutnya
Wita diharapkan pasien - Anjurkan menarik - Dapat
dapat mengontrol napas dalam mengurangi
nyeri dengan apabila nyeri nyeri
kriteria hasil : - Anjurkan pasien - Meningkatkan
- Pasien tampak untuk banyak intake
mengontrol minum cairan
nyeri - Hindari menarik - Untuk
- Pasien tampak tali pusat mencegah
tenang berlebihan terputusnya
tali pusat

2 Setelah dilakukan - Kaji TTV setelah - Efek samping

Selasa perawatan selama pemberian penggunaan
07-11- 1x10 menit oxytosin
oxytosin
2016 diharapkan tidak adalah
19.00 terjadi defisit hipertensi
Wita volume cairan &
elektrolit dengan
kriteria hasil :
- Turgor baik
- Mukosa bibir
lembab
D. IMPLEMENTASI (KALA III)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri dirasakan
07-11- nyeri, sifat dan di daerah
2016 skala nyeri perut,hilang
17.39 timbul
Wita 2. Menganjurkan untuk 2. Pasien tampak
menarik napas dalam bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan APN
aktif kala III langkah 27-42
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk memastikan
tidak ada lagi
bayi dalam
uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
disuntik
oksitasin agar
uterus
berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1
menit setelah
bayi lahir,
suntikan
oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler)
di 1/3 paha atas
bagian distal
lateral (lakukan
 aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit
pasca
persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem
kira-kira 3 cm
dari pusat bayi.
Mendorong isi
tali pusat ke
arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali
pusat pada 2 cm
distal dari klem
pertama.
31) Dengan satu
tangan. Pegang
tali pusat yang
telah dijepit
(lindungi perut
bayi), dan
lakukan
pengguntingan
tali pusat
diantara 2 klem
tersebut.
32) Mengikat tali
pusat dengan
benang DTT atau
steril pada satu
sisi kemudian
melingkarkan
 kembali benang
tersebut dan
mengikatnya
dengan simpul
kunci pada sisi
lainnya.
33) Menyelimuti ibu
dan bayi dengan
kain hangat dan
memasang topi di
kepala bayi.
34) Memindahkan klem
pada tali pusat
hingga berjarak
5-10 cm dari
vulva.
35) Meletakan satu
tangan diatas
kain pada perut
ibu, di tepi
atas simfisis,
untuk
mendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
36) Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan
tangan kanan,
sementara tangan
kiri menekan
uterus dengan
hati-hati kearah
 dorso-krainal.
Jika plasenta
tidak lahir
setelah 30 – 40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat dan
menunggu hingga
timbul kontraksi
berikutnya dan
mengulangi
prosedur.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
terlepas, minta
ibu meneran
sambil penolong
menarik tali
pusat dengan
arah sejajar
lantai dan
kemudian kearah
atas, mengikuti
poros jalan
lahir (tetap
lakukan tekanan
dorso-kranial).
38) Setelah plasenta
tampak pada
vulva, teruskan
melahirkan
plasenta dengan
 hati-hati. Bila
perlu (terasa
ada tahanan),
pegang plasenta
dengan kedua
tangan dan
lakukan putaran
searah untuk
membantu
pengeluaran
plasenta dan
mencegah
robeknya selaput
ketuban.
39) Segera setelah
plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus
uteri dengan
menggosok fundus
uteri secara
sirkuler
menggunakan
bagian palmar 4
jari tangan kiri
hingga kontraksi
uterus baik
(fundus teraba
keras)
40) Periksa bagian
maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untuk memastikan
 bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik
yang tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan
uterus
berkontraksi
dengan baik dan
tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.

2 1. Mengobservasi K/U 1. K/U baik

Selasa pasien
07-11- 2. Menganjurkan pasien 2. Pasien mengerti
2016 untuk banyak minum dan melakukan
16.00 yang disarankan
Wita 3. Melakukan massage 3. Pasien di
perut searah jarum massage,
jam kontraksi baik
E. EVALUASI (KALA III)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa S: Pasien mengatakan perutnya masih
07-11- nyeri
2016 O:
16.45 - Plasenta lahir spontan, lengkap
Wita - Perineum rupture
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV

2 S: Pasien mengatakan sudah tidak haus

Selasa lagi
07-11- O:
2016 - KU baik
16.45 - Pasien tampak letih
Wita
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 150 cc
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat pemenuhan bio-psiko-sosial-spiritual
a. Kebutuhan fisiologis
1) Aktivitas dan istirahat
Pasien tampak lelah dan mengantuk
2) Nutrisi
Pasien makan nasi, lauk-pauk yang disediakan
oleh rumah sakit
3) Cairan dan elektrolit
Pasien banyak minum air putih
4) Oksigenasi
Kebutuhan oksigen pasien terpenuhi, pasien
tidak mengalami sesak
5) Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien masih stabil yaitu 37 ºC
6) Sistem endokrin
Progesterone masih rendah, oxytosin dan
prostaglandin meningkat, kondisi belum stabil
7) Neurologis
Pasien mengalami nyeri akibat his, kesadaran
composmentis
P : pengembalian uterus (involusi uteri)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut dan perinium
S : skala nyeri sedang (4)
T : nyeri datangnya berangsur-angsur
8) Eliminasi
Pasien belum BAB dan BAK 1 kali
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya siap dan senang
mempunyai seorang anak lagi
2) Ideal diri
Pasien merasa senang karena harapannya telah
tercapai
 3) Fungsi peran
Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
4) Interdependent
Kebutuhan pasien masih dipenuhi oleh keluarga
yang menemaninya
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37ºC
b. Pemeriksaan khusus
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc

Data fokus
No Pengkajian
1 Data subjektif
- Pasien mengatakan dirinya siap dan senang
mempunyai seorang anak lagi
- Pasien sudah sangat siap menjadi ibu
Data objektif
- Pasien tampak senang
- Pasien tampak memeluk dan menyusui bayinya
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 10 cc
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 ºC
 ANALISA DATA (KALA IV)
No Symptom Etiologi Problem Paraf
1 DS : Hadirnya Perubahan
- Pasien mengatakan anggota ikatan
dirinya siap dan keluarga baru proses
senang mempunyai keluarga
seorang anak lagi penyesuaian
- Pasien sudah sangat diri
siap menjadi ibu
DO : perubahan

- Pasien tampak ikatan proses

senang keluarga

- Pasien tampak
memeluk dan
menyusui bayinya
- Pasien tampak
senang
- Pasien tampak
memeluk dan
menyusui bayinya
- TFU satu jari di
bawah pusat
- Kontraksi uterus
baik
- Kandung kemih
kosong
- Perdarahan 10 cc
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/menit
RR : 2x/menit
S: 37ºC
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil
1 Selasa Setelah dilakukan - Anjurkan dan - Kontak kulit
07-11- tindakan bantu dalam mempunyai efek
2016 keperawatan IMD positif
16.45 selama 1x60 menit - Anjurkan - Kontak fisik
Wita diharapkan pasien pasien dan yang dekat
dapat menjalankan suami untuk setelah
fungsi dan menggendong kelahiran
perannya sebagai dan membantu memudahkan
orang tua dengan perawatan bayi proses ikatan
kriteria hasil : - Anjurkan pada - Dukungan
- Mendemonstrasikan keluarga untuk keluarga
prilaku kedekatan mendampingi memberikan
- Ibu menggendong pasien dalam dampak
bayinya perawatan psikologis
- Ibu member ASI yang positif
pada bayinya bagi pasien
D. IMPLEMENTASI (KALA IIV)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan
07-11- dalam IMD IMD
2016 2. Anjurkan pasien dan 2. Pasien dan suami
16.45 suami untuk mengatakan akan
Wita menggendong dan melakukan yang
membantu perawatan dianjurkan
bayi
3. Anjurkan pada 3. Keluarga
keluarga untuk mengatakan akan
mendampingi pasien melakukan yang
dalam perawatan dianjurkan
4. Membantu kala IV 4. Melaksanakan APN
(langkah 43-58)
43) Biarkan bayi
tetap melakukan
kontak kulit pada
dada ibu selama 1
jam.
44) Setelah 1jam
lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1mg IM
di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1jam
pemberian vitamin
K berikan
suntikan
 imunisasi
Hepatitis B di
paha kanan
anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
setiap 15 menit
selama 1 jam
pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
 peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
53) Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
54) Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
rendam dalam 10
menit dalam
 larutan klorin
0,5%.
57) Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi
patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.

E. EVALUASI (KALA IV)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Selasa S : Pasien mengatakan sudah menyusui
07-11- bayinya
2016 O :
18.45 - Pasien tampak menyusui bayinya
Wita - Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 2 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan