ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Aisyah

NPM : 1614901110189
Hari/Tanggal : Selasa/17-01-2017
Ruangan : Kumala

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
- Nama : Ny. R
- Umur : 51 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Vetran Gg. Muhajidin
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : IRT
- Status perkawinan : menikah
- Suku/bangsa : Banjar
- Agama : Islam
- Tanggal Masuk RS : 09-01-2017
- Tanggal pengkajian :
- Diagnosa Medis : Ulkus Pedis + Hemoroid
- No. RM : 33-09-4X

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ahmad Surianto
- Usia : 24 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Januari 2017 jam 08.20 wita pasien
mengatakan nyeri pada daelah luka post operasi.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Suami klien mengatakan klien sebelum dibawa ke rumah sakit klien mengalami sakit
kepala, dan klien juga mengatakan merasakan sakit pada ujung-ujung jari kaki sampai
 semua jari menghitam (nekrosis), sehinga pada tanggal 09-01-2017 baru dibawa ke
rumah sakit. Klien mengalami sakit pada kaki sebelah kanan sejak 5 bulan yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahalu

Suami klien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat penyakit ini sebelumnya
namun klien hanya mempunyai riwayat asam urat, dan klien meminum jamu akar
tanjung selama 3 tahun teraktir, klien tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak
memiliki alergi dan tidak mengomsumsi obat-obatan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit.
Genogram 3 generasi

Keterangan :

: laki-laki : Garis keturunan

: perempuan ; Garis Pernikahan

: Pasien : Meninggal

: tinggal satu rumah

5. Riwayat tumbuh kembang (Optianal, jika pasien anak)

Suami klien mengatakan apakah dulu pasien mengikuti imunisasi dengan lengkap.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pada saat dikaji pada tanggal 17 Januari 2017 klien terlihat tampak lemah dan hanya
berbaring ditempat tidur, GCS : E4 V5 M6, Tingkat kesadaran kompos mentis,BB 65
kg.
 Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg,
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Temperatur :36,5 derajat Celsius

2. Kulit
Inspeksi : Keadaan kulit secara umum kurang bersih, warna kulit sawo matang, turgor
kulit < 2 detik, kulit teraba hangat dan kasar, kaki sebelah kanan terdapat luka bekas
amputasi.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala klien normal, kebersihan kepala kurang bersih,tidak ada kelainan atau
lesi dibagian kepala klien, penyebaran rambut sebagian beruban dan terlihat kusam,
pada pemeriksaan leher klien normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun
pembesaran arteri karotis, namun klien mengalami kelemahan gerak karena kaki
sebelah kanan bekas amputasi.

4. Penglihatan dan Mata

Mata : klien tampak simetris, kebersihan mata cukup bersih,gerakan bola mata klien
normal, klien tidak mengalami kekaburan mada mata.

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung klien tampak simetris antara kiri dan kanan,kebersihan hidung cukup
bersih, klien bernafas secara alami tanpa menggunakan alat bantu nafas.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga klien tampak simetris, tidak ada kotoran yang keluar pada telinga
bagian luar klien, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Keadaan umun mulut dan gigi klien cukup bersih, mukosa bibir klien terlihat lembab,
gigi klien tidak lengkap lagi karena faktor usia. Namun klien tidak menggunakan gigi
palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

- Inspeksi : bentuk dada klien terlihat simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada dada,
klien bernafas normal R : 21x/menit.
- Palpasi : dada klien simetris, tektil premitus teraba.
- Perkusi : Paru-paru klien tidak terdapat penumpukan sekret.
- Auskultasi : suara nafas normal, jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal, mukosa
bibir terlihat lembab.

9. Abdomen
- Hasil inspeksi : bentuk abdomen klien tampak simetris, kebersihan cukup bersih,
tidak terdapat benjolan, sreth mark (+).
- Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit < 2 detik, adanya asites
(-).
 - Perkusi : bunyi perut klien timpani.
- Auskultasi : peristaltik usus 17x/menit. Klien tidak kembung.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien terpasang popok, manun klien tidak terpasang DC. BAK lancar

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Skala otot : 4444 3333
4444 2222
Kelemahan pada kaki sebelah kanan, keterbatasan gerak karena kaki klien bekas
amputasi.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien mengatakan mampu beraktivitas mandiri.
Di RS : klien hanya beraktivitas ditempat tidur, dan aktivitas klien dibantu keluarga.

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2x3 kali sehari, keramas 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
dan memotong kuku sendiri setiap minggu.
Di RS : klien terlihat cukup bersih, klien tidak tidak ada mandi hanya saja diseka oleh
anggota keluarganya.

3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3 kali sehari, klien tidak mempunyai riwayat alergi makanan.
Di RS : klien mengatakan kurang nafsu makan karena klien merasa sakit pada kaki
sebelah kanan past operasi

4. Eliminasi
Di rumah : klien mengatakan BAB 1x/hari, BAK lancar, tidak ada keluhan
Di RS : BAB jarang2-3x/hari, tetapi BAK Lancrar.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan berumur 51 tahun mempunyai suami dan 2
orang anak.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan keluarga baik, orang
terdekat klien suami dan anak-anak klien, hubungan klien dengan tetangga dan orang-
orang disekitar sangat baik, keluarga klien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan
biaya rumah sakit karena biaya semuanya ditanggung oleh BPJS.

7. Spritual
Klien beragama islam, keluaga klien selalu mendoakan kesembuhan klien karena
keluarga percaya hanya Allah SWT yang maha menyembuhkan penyakit yang dialami
klien. Klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu, tetapi selama dirumah sakit klien tidak
bisa melakukan sholat 5 waktu dengan kondisi klien seperti ini.
 E. DATA FOKUS
Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka post operasi.
- Suami klien mengatakan klien melakukan aktivitas setelah post operasi sangat
dibantu oleh keluarga.
- Suami klien mengatakan klien kurang mampu membersihkan bagian tubuh pasien.
- Klien mengatakan kurang nafsu makan karena efek dari obat kemoterapi.

Data objektif : (data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui ) :

- Klie tampak lemas dan klien tampak meringis kesakitan.
- Terlihat adanya luka post operasi
- Skala nyeri klien 2 ( nyeri sedang).
- Anggota tubuh klien terlihat kurang bersih.
- Nafsu makan klien berkurang
- Mukosa bibir lembab
- Akitvitas klien dibantu keluarga.
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg,
Nadi : 87x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Temperatur : 36,5 derajat Celsius
BB : 65kg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EKG :
- CT SCAN kepala :
- Foto thorak :
- Cek labolatorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Metode

CK MB 14 Dewasa < 24,0 U/L Immunoassay 37oC
Blood Glukosa Randon 114 Dewasa 76-120,0 mg/dl GOD-PAP test
Blood urine 22,7 10,0-50,0 mg/dl Kinetics UV test
Kreatinine 1,6 Lk 07-1,2 / Pr 0,6-1,0 mg/dl Jaffe reaction
Aspartat transaminase 21 Lk 10-37 / Pr 8-31 U/l IFCC Opt 37oC
(GOT)
Alanin (GPT) 22 Lk 12-40 / Pr 10-32 U/l IFCC Opt 37oC

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

No Golongan Cara
Nama obat Komposisi Indikasi/kontraindikasi Dosis
. obat pemberian
1. Ketorolac Tiap ml Generik Indikasi : untuk 3x30 mg IV
larutan penatalaksanaan nyeri akut
injeksi yang berat jangka pendek.
menganduk (<5 hari)
ketorolac Kontraindikasi : pasien yang
tromethami mengalami riwayat penyakit
ne 30 mg ulkuspeptikum akut.
Ethanol 10
% b/v
2. Ranitidine Each 1 ml Generik Indikasi : tukak lambung 2x1 amp IV
injection dan usus 12 jari,
contains hipersekresi patologik
Ranitidine sehunungan dengansindrom
Hcl zollonger-ellison.
aquivalen to Kontraindikasi : penderita
ranitidine 25 gangguan fungsi ginjal,
mg. wanita hamil atau
menyusui.

3. Ceftriaxone Cefrtiaxone Generik Indikasi : untuk infeksi 2x1 gr IV

sedium berat yang disebabkan oleh
setara kuman grem positif.
dengan Kontraindikasi :
ceftriaxone hipersensitif terhadap
1000 mg cephalosporin dan penicillin
(sebagai reaksi alergi
hilang).

4. As Tranexamats Generik Indikasi : 3x1 amp IV

Kontraindikasi :

5. RL Per 1000 Indikasi : mengembalikan 20 tpm infus

mL Natrium keseimbangan elektrolit.
laktat 3,1 Kontraindikasi :
gram, Nacl hipernatremia, kelainan
6 gram, ginjal, kerusakan sel hati.
KCL 0,3
gram,CaCL
0,2 gram.

H. ANALISIS DATA
N
Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
O
1. DS : Agen injury fisik Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri pada (00132)
daerah luka post operasi
- Klien mengatakan kurang nafsu
makan karena efek dari bekas luka
post operasi

DO :
- klien tampak lemas
- kliem tampak meringis kesakitan
- terlihat adanya luka post operasi.
- skala nyeri 2 (nyeri sedang)
 2. DS : Kerusakan Deficit
- Suami klien mengatakan kurang neuromuskular perawatan diri :
klien kurang mampu hygiene (00108)
membersihkan bagian tubuh
pasien.

DO :
- Anggota tubuh klien terlihat
kurang bersih
- Mukosa bibir klien lembab.
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 87x/menit
R : 21x/menit
S : 36,5oC
BB : 65 kg.

3 DS : Penurunan Hambatan
- Suami klien mengatakan klien ketahanan tubuh mobilitas fisik
mekalukan aktivitas post operasi (00085)
dibantu keluarga
- Klien mengatakan masih belum
bisa berjalan dengan kondisi klien
sekarang.

DO :
- Aktivitas klien dibantu keluarga
- Skala otot 4444 3333
4444 2222

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut b.d agen injury fisik
2. Deficit perawatan diri : hygiene b.d kerusakan neuromuscular
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan ketahanan tubuh

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nursing
No Diagnosa Nursing outcome Rasional
intervention
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC : NIC :
agen injury 1. Memperlihatkan teknik 1. Pemberian 1. Menggunakan agens-
fisik relaksasi secara Analgesik agens farmakologi
individual yang efektif untuk mengurangi atau
untuk mencapai menghilangkan nyeri
kenyamanan 2. Manajemen 2. Memfasilitasi
Medikasi penggunaan obat resep
2. Melaporkan atau obat bebas secara
kesejahteraan fisik dan aman dan efektif
psikologis 3. Manajemen Nyeri 3. Meringankan atau
mengurangi nyeri
 3. Mengenali faktor sampai pada tingkat
penyebab dan kenyamanan yang dapat
menggunakan tindakan diterima oleh pasien.
untuk memodifikasi 4. Manajemen 4. Memberikan edative,
faktor tersebut Sedasi memantau respons
pasien, dan memberikan
4. Menggunakan tindakan dukungan fisiologis
meredakan nyeri dengan yang dibutuhkan selama
analgesic dan non prosedur diagnostic atau
analgesic secara tepat. terapeutik.
5. Respon verbal dapat
5. Observasi secara
menjadi indikasi adanya
verbal atau
dan derajat nyeri yang
nonverbal
dirasakan. Respon non
ketidaknyamanan
verbal menampilkan
kondisi nyeri.
6. Antisipasi langsung
6. Instruksikan
dalam penanganan dan
pasien untuk
deteksi dini untuk
melaporkan nyeri
pengelolaan nyeri
bila sangat hebat.
secara segera setelah
dilaporkan
2. Defisit NOC : NIC : NIC :
perawatan diri : Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji 1. Mengkaji
Hygiene b.d keperawatan selama 3x24 kemampuan kemampuan klien
kerusakan jam pasien dan keluarga klien untuk untuk melakukan
neuromuskular. mampu merawat diri melakukan perawatan diri
sendiri perawatan diri memudahkan
Kriteria Hasil : 2. Anjurkan klien intervensi selanjutnya
1. Kebersihan diri pasien mandi dan 2. Mencegah iritasi
terjaga menggosok gigi pada gusi dan
1. Pasien mampu menghilangkan bau
melakukan perawatan 3. Ajarkan mulut dan badan
diri dengan bantuan keluarga klien 3. Meningkatkan
perawat dan keluarga. cara menggosok partisipasi klien
gigi yang benar. terhadap keadaannya
4. Beri pujian pada 4. Member pujian
klien tentang membuat klien
kebersihannya merasa tersanjung
5. Bimbing dan lebih kooperatif
keluarga klien dalam kebersihan.
untuk 5. Membimbing
menggosok gigi keluarga dan pasien
dan mandi klien agar keterampilan
setiap hari. dapat diterapkan.

3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Intruksikan 1. Otot volunteer akan

mobilitas fisik perawatan selama 3x24 klien kehilangan tonus dan
b.d penurunan jam diharapkan klien pentingnya kekuatannya bila
ketahanan dapat menunjukan terapi latihan tidak dilatih untuk
tubuh mobilitas. ROM digerakan.
Kriteria hasil : 2. Ajarkan dan 2. Latihan ROM dapat
1. Klien mampu dukung klien memberikan massa
mengubah posisi dalam melatih tonus dan kekuatan
tidurnya sendiri ROM aktif atau otot serta
2. Klien mampu pasif untuk memperbaiki fungsi
melakukan gerak meningkatkan jantung dan
 sesuai perintah. kekuatan dan pernafasan.
3. Luka dekubitus klien ketahanan otot. 3. Menurunkan ansietas
membaik 3. Menciptakan dan respon emosi
lingkungan yang berlebihan/
yang tenang kebingungan yang
untuk berhubungan dengan
berkonsultasi. sensori berlebih.
4. Perawatan luka 4. Mencegah terjadinya
dipagi hari infeksi
5. Mengatur posisi 5. Agar tidak
Mika Miki memperparah luka
setiap 2 jam klien.
6. Kolaborasi 6. Untuk mempercepat
pemberian obat penyembuhan.

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal :

No Jam No. diagnosa

Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
. tindakan NANDA
1. 1 1. Pemberian Analgesik 1. Pasien mau meminum
obat yang diberikan
2. Manajemen Medikasi
2. Pasien mau melakukan
3. Manajemen Nyeri anjuran dari petugas

4. Manajemen Sedasi 3. Pasien mau melakukan

teknik relaksasi dengan
5. Meobservasi secara mengatur posisi
verbal atau nonverbal senyaman mungkin
ketidaknyamanan pasien mengatakan bisa
melakukannya bila
6. Meinstruksikan pasien nyeri datang.
untuk melaporkan
nyeri bila sangat hebat. 4. Pasien mengerti apa
yang perawat
sampaikan.

5. Meobservasi secara
verbal: pasien dapat
mengungkapkan rasa
nyeri yang dirasakan

6. Pasien dan keluarga

kooperatif
2 2 1. Kaji kemampuan 1. klien mengatakan
klien untuk mampu melakukan
melakukan perawatan perawatan diri.
diri
2. Anjurkan klien mandi 2. Klien mau melakukan
apa yang dianjurkan
dan menggosok gigi perawat.
3. Ajarkan keluarga
klien cara menggosok 3. Keluarga bisa
gigi yang benar. melakukan apa yg
4. Beri pujian pada klien disampaikan perawat.
 tentang
kebersihannya 4. Klien dan keluarga
5. Bimbing keluarga merasa senang diberi
klien untuk pujian.
menggosok gigi dan
5. Klien dan keluarga
mandi klien mengerti apa yg
diajarkan perawat.

3 3 1. Intruksikan klien 1. Klien mau melakukan

pentingnya terapi apa yg diintruksikan
latihan ROM perawat.
2. Ajarkan dan dukung 2. Klien yakin pasti bisa
melakukan apa yg
klien dalam melatih
diajarkan perawat.
ROM aktif atau pasif 3. Klien merasa tenang
untuk meningkatkan dengan lingkungan
kekuatan dan yang tenang.
ketahanan otot. 4. Pasien merasa nyaman
3. Menciptakan setelah dilakukan
lingkungan yang perawatan luka.
tenang untuk 5. Klien merasa nyaman
berkonsultasi. dengan posisi sekarang.
4. Perawatan luka dipagi 6. Agar mempercepat
hari penyembuhan.
5. Mengatur posisi
6. Kolaborasi pemberian
obat

L. EVALUASI KEPERAWATAN ( CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam No. diagnosa Paraf

SOAP
evaluasi NANDA
Rabu,18 Januari 2017
1. 1 S : Klien mengatakan nyeri masih terasa.
O:
- klien tampak gelisah menahan nyeri
- skala nyeri 2 nyeri sedang

A : Masalah nyeri belum teratasi

2 2
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan:
- kaji nyeri,lokasi,karakteristik nyeri dan durasi
nyeri
- Atur posisi klien
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
obat
S : Suami klien mengatakan klien masih belum bisa
merawat diri secara mandiri.
O:
- Tubuh klien masih tampak kurang bersih
- Rambut masih tampak kusam.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervendi dilanjutkan
- Anjurkan keluarga membantu klien melakukan
perawatan diri.
3 3 S : Klien mengatakan masih perlu bantuan untuk
 beraktivitas.
O:
- Klien masih perlu bantuan ketika beraktivitas.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervendi dilanjutkan
- Ajarkan melakukan ROM akrif/pasif
- Beri alat bantu untuk membantu klien melakukan
aktivitas.
Rabu,19 Januari 2017
1. 1 S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O:
- Klien mampu melakukan perubahan posisi bila
nyeri timbul
- Memberikan analgesic sesuai instruksi dokter (Inj.
Ketorolac 2x1 amp/IV)
- Nyeri dikaki kanan kadang-kadang masih
dirasakan, skala nyeri 1 nyeri ringan
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan:
- Kaji nyeri, lokasi, karakteristik dan durasi nyeri
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
obat
2. 2 S : klien mengatakan mampu melakukan perawatan diri
O:
- Tubuh klien tampak bersih
- Klien hanya diseka oleh suaminya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervendi dilanjutkan
- Anjurkan keluarga membantu klien melakukan
perawatan diri.
- Tingkatkan lagi dalam menjaga kebersihan tubuh
klien.
3 3 S : Klien mengatakan mampu beraktivitas dengan dibantu
alat bantu
O:
- Klien beraktivitas mengunakan alat bantu

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervendi dilanjutkan
- Ajarkan melakukan ROM akrif/pasif
- Beri alat bantu untuk membantu klien melakukan
aktivitas.
Rabu,20 Januari 2017
1 1 S : Klien mengatakan nyeri setelah operasi mulai
berkurang
O:
- Klien mampu melakukan perubahan posisi bila
nyeri timbul
- Memberikan analgesic sesuai instruksi dokter (Inj.
Ketorolac 2x1 amp/IV)
- Nyeri dikaki kanan, skala 1ringan,kadang hilang
setelah diberi obat
A : Masalah nyeri teratasi
P : Intervensi keperawatan dihentikan
- Klien pulang kerumah
2 2 S : klien mampu melakukan perawatan diri
O:
- Tubuh klien tampak bersih
- Rambut tidak kusam lagi.

A : Masalah teratasi
P : Intervendi dihentikan
3 3 S : Klien mengatakan aktivitas dengan bantuan alat bantu.
O:
- Klien beraktivitas dengan dibantu alat bantu.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervendi dihentikan
- Pasien pulang kerumah.

Banjarmasin, Januari 2017

Ners muda

(Siti Aisyah)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Linda Al Hafiz,Ns.,M.Kep) (……………………………………)