ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Bayi Ny.H DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG MAWAR

RSUD. Dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Stase Keperawatan Anak

OLEH :

RIRI PRAMITA
NIM. 20.300.0053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Bayi Ny.H DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG MAWAR
RSUD. Dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Stase Keperawatan Anak

OLEH :

RIRI PRAMITA
NIM. 20.300.0053

Palangkaraya, 13 Februari 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ria Anggara Hamba, S.Kep, Ners.,M.Mkes) ( DESY MARIASANTHY, S.Kep, Ners)

NIP. 19781216 200501 2 013
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

A. Identitas Pasien :
Nama Bayi : By.Ny.H
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl Lahir / Usia : 03-02-2021 (06.00WIB)
Agama : Islam
Nama orang tua : Ny.H dan Tn.R
Pendidikan ayah / ibu : SLTP / SLTA
Pekerjaan ayah / ibu : Nelayan / IRT
Usia ayah / ibu : 30 th / 25 th
Tanggal dirawat : 03 Februari 2021 (08.00 WIB)
Alamat : Desa Tumbang Rungan
Diagnosa medis :
- RDS (Respiratory Distress Syndrome/Sindrom gawat nafas)
- Asfiksia Neonaturum
- NBK / SMK / Spontan (Neunatus Kurang bulan/sesuai masa
kehamilan)
- BBLR
- Susp.Covid 19
Tanggal Pengkajian : 04-02-2021
No. Rekam Medis : 36.xx.xx

B. Riwayat Bayi
Apgar Score : APGAR 4 (Asfiksia Sedang)
Usia gestasi : Neonatus kurang bulan 32 Minggu Neonatus kurang bulan (NBK)
Berat Badan : 2.000 gram Panjang Badan : 40 cm
Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( √ ) * Ada ( - )
a. Aspirasi Mekonium ( - )
b. Denyut jantung janin abnormal ( √ )
 c. Masalah lain : Bayi lahir sendiri tanpa ditolong oleh bidan (Petugas medis) / DK, pukul
06.00 WIB
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini ( - ) : berapa jam : -

C. Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus

5 Tahun G1PoAo Spontan -

03-02-2021 G2P1Ao Spontan -

Jenis Persalinan
*Pervagianam ( √ ) Spontas
*Sectio cesarea ( - ) : Alasan : -

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( √ ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( - )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( - )
 Pre exlamsia / toxsemia ( - )
 Suspect sepsis ( - )
 Persalinan premature / post matur ( - )
 Masalah lain : Alat bantu nafas O2 Nasal Kanul 1 lpm
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini .
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
- Moro ( √ )
- Menggenggam : lemah
- Mengisap : lemah

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( √ )
Tenang ( - )
Letargi ( - )
Kejang ( - )
b. Menangis keras ( - )
Lemah ( √ ) : Merintih
Melengking ( - )
Sulit menangis ( )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( √ )
Tegas ( - )
Datar ( √ )
Menonjol ( - )
Cekung ( - )
b. Sutura sagitalis Tepat ( √ )
Terpisah ( - )
Cekung ( √ )
Tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah Simetris (√ )
Asimetris ( - )
d. Molding ( √ )
Caput succedaneum ( - )
Caphalhematoma ( - )
4. Mata
Bersih ( √ ) : Diberikan salep mata di IGD
Sekresi ( - )
Jarak intrakantus : ( - )
Sklera : Ikterik (Tanggal, 06-02-2021 : Dipasang Fototerapi 1x 24 jam)

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( - )
b. Hidung Simetris (√ ) Asimetris ( - )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )

7. Abdomen
a. Lunak ( - ) Tegas ( - ) Datar ( √ ) Kembung ( - )
b. Lingkar Perut : 23 cm
c. Liver : Teraba (√ ) Kurang 2 cm ( - ) Lebih 2 cm ( - )
Tidak teraba ( - )

8. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( - )
b. Retraksi : derajat 0 ( - ) ; derajat 1 ( √ ) ; derajat 2 ( - )
c. Klavikula : normal ( √ ) Abnormal ( - )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( √ )
rochi ( - ) : Pasien sesak nafas, terpasang O2 NK 1 lpm
Tidak sama ( - )
Wheezing ( - )
Vesikuler ( - )
c. Respirasi spontan ( - ) Tidak spontan ( - )
Alat bantu nafas : ( - ) Oxihood
 ( - ) nasal kanul
( √ ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : 96 % Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( √ )
Frekunsi 140 x/menit
b. Mumur ( ) PMI ( ) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler < 2 detik
d. Denyut nadi : 156 x/menit

Nadi Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan - - -
Brakial kiri - - -
Femoral kanan - - -
Femoral Kiri - - -

11. Ekstremitas
- Gerakan bebas ( √ ) ROM Terbatas ( - ) Tidak terkaji ( - )
- Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Sebutkan : ............................
- Ekstremitas bawah Normal (√ ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )
- Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )

12. Umbilikus
- Normal (√ ) abnormal ( - )
- Inflamasi ( - )Drainase ( - )

13. Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( - ) Abnormal
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( ٧ ) Imperforata ( - )

15. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( - )
16. Kulit
a. Warna pink ( - ) Pucat ( √ ) Jaundice ( - )
Sianosis pada Kuku ( √ ) Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - )Seluruh tubuh ( √ )
b. Kemerahan (rash ) ( - )
c. Tanda lahir : ( - ) ; sebutkan : -
d. Turgor kulit : elastis (√ ) Tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. Lanugo ( - )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( - ) Pengaturan suhu ( - )
Inkubator ( √ ) suhu ruang ( - ) Boks terbuka ( - )
b. Suhu kulit : 36 oC
 RIWAYAT SOSIAL

A. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :-
- Budaya : Kalimantan tengan / Dayak
- Suku : Dayak
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Dayak, Banjar dan Indonesia
- Perencanaan Makanan Bayi : ASI 2 cc/ 2 jam melalui OGT
- Masalah sosial yang penting :
Keterbatasan ibu dalam memberikan ASI dan merawat bayi Post Asfiksia dan BBLR
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Baik Menyentuh Baik
- Memeluk -
- Berbicara -
Baik Berkunjung Baik
Baik Memanggil Nama Baik
Baik Kontak mata Baik

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua Ayah / Ibu Pasien
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( √ ) Tidak ( - )

Respon : Kuatir dengan penyakit anaknya dan segera membawa anaknya ke rumah sakit
dr.Doris Silyvanus palangka raya untuk segera mendapatkan pertolongan.
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( √ ) Tidak ( - )

Respon : Keluarga pasien sangat kooperatif dalam setiap Tindakan dan saran yang
diberikan kepada pasien

B. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Perempuan ( 5 Tahun) Normal / Spontan Lengkap
C. Genogram :

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

- Terpasang Fototerapi tanggal 06-02-2021 Pukul 11.30 WIB
- Pemeriksaan Laboratorium , Tanggal 03-02-2021:

No Parameters Unit Refference

Ranges
1. WBC 15.94 10 ^ 3 / UL WBC 4.50 - 11.00
(Leukosit) +
2. RBC 4.01 10 ^ 6 / UL RBC 4.00 - 6.00 RBC IP Massage
(Eritrosit)
3. HGB 16.5 g/dl HGB 10.5 - 18.0
(Hemoglobin)
4. HCT 50.3 + % HCT 37.0 - 48.0
(Hematokrit)
5. MCV 125.4 + fL MCV 86.6 - 102.0
6. MCH 41.1 + Pg MCH 25.6 - 30.7
7. MCHC 32.8 + g/dl MCHC 28.2 - 31.5
8. PLT 344 10 ^ 3 / UL PLT 150 - 400
9. RDW-SD 37.6 + fL RDW-SD 38.0 – 50.0 WBC Ip Massage
10. RDW-CV 18.3 + % RDW-CV 11.2 – 13.7 WBC Abn.Scatterat
11. PDW 9.1 - fL PDW 9.5 – 15.2 Lymphocytosis
(Trombosit)
12. MPV 10.0 fL MPV 9.2 – 12.1 Monocytosis
 13. P-LCR 22.8 % P-LCR Basopilia
14. PCT 0.34 %
15. NEUT 7.18 * 10 ^ 3 / UL NEUT # 1.50 – 7.00 PLT ID
16. LYMPH 4.69 * 10 ^ 3 / UL LYMPH # 1.00 – 3.70 Massage Anisocitosis
17. MONO 1.46 * 10 ^ 3 / UL MONO # 0.00 – 0.07 Maccrocytosis
18. EO 0.40 * 10 ^ 3 / UL E) # 0-00 – 0.40
19. BASO 2.21 * 10 ^ 3 / UL BASO # 0.00 – 0.10
20. IG 0.23 * 10 ^ 3 / UL
21. NEUT % 45.0 * % NEUT % 37.0 – 72.0
22. LYMPH % 29.4 * % LYMPH 20.0 – 50.0
%
23. MONO % 9.2 * % MONO %00.0 – 50.0
24. EO % 2.5 * % EO % 0.0 – 6.0
25. BASO % 13.9 % % BASO %0.0 – 1.0
26. IG % 1.4 %
27. WBC-BF 10 ^ 3 / UL
28. RBC-BF 10 ^ 3 / UL
29. MN 10 ^ 3 / UL %
30. PMN 10 ^ 3 / UL %
31. IC-BF ≠ 10 ^ 3 / UL
- Glucosa Sewaktu : 84 mg/dl (Nilai normal >200 mg/dl)

E. Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)

1. Riwayat Penyakit Asuhan Keperawatan pada By.Ny.H dengan Asfiksia Neonatorum di
Ruang Isolasi Perinatologi RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya Tahun 2021
 Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan bayinya sesak nafas
2) Riwayat Penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit melalui IGD Ponek RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 03-02-2021 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan sesak nafas,
kulit pucat dan merintih.
Ibu pesien melahirkan bayi lahir pada tanggal 03-02-2021 pukul 06.00 WIB di
rumah, bayi lahir sendiri dirumah tanpa ditolong Bidan (Tenaga Medis) / DK,
Pasien lahir premature denag usia kehamilan 32 minggu. Placenta lahir sendiri, tali
pusat dipotong oleh DK masih basah dan belum terlepas, kata ibu bayi sempat
menangis sebentar, APGAR skor 4
Pada saat pengkajian tanggal 04-02-2021 pukul 10.00 WIB, pasien dirawat di dalam
Incubator dengan menggunakan O2 NK 1 L/M, bayi tampak merintih dan pucat,
 menangis kurang kuat, pada pasien terpasang OGT, reflek mengisap kurang,
tepasang infus D 10% 6,5 tpm pada kaki kanan.

Therapi Pengobatan :
- Infus D 10% 6,5 tpm
- Injeksi Ampicilin 3x70 mg
- Injeksi Gentamicyn 1x10 mg
- O2 Nasal Kanul 1 lpm dengan konsentrasi 96 %
- Perawatan Incubator
- Terpasang OGT
- Diet : ASI / Sf dengan kebutuhan cairan 140x 2 kg = 240 cc/24 jam

3) Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat Kehamilan
a) Penyakit yang pernah diderita selama hamil : Tidak ada
b) Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain
dari bidan

- Riwayat Persalinan
a) ANC (Prenatal) : Tiap 1 bulan
b) Jenis Persalinan : Spontan
c) BB Lahir : 2000 gram
d) Kelainan Kongenital : Tidak ada
e) Post Natal : Bayi lahir mengalami Asfiksia dan tidak berpenyakit menular
- Riwayat Penyakit
a) Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit menular atau kronik
b) Operasi : Ibu klien mengatakan tidak pernah ada Riwayat operasi
c) Alergi : Ibu mengatakan tidak ada alergi selama kehamilan
- Riwayat imunisasi : -
- Riwayat penyakit Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga dari bapak atau ibu
tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau kronik.
  Pola Kesehatan Klien
1) Pola Istirahat Tidur : Setiap waktu
2) Pola Eleminasi : ada BAB dan ada BAK
3) Pola Aktifitas : Minum, tidur
4) Pola Nutrisi : Diet ASI / SF : 140 x 2 kg = 280 cc / 24 jam

2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Bayi tampak lemah, Kesadaran Composmentis, CTR > 2 detik
b. Tanda – tanda vital :
RR 52 x/menit
Nadi 156 x/menit
Suhu 36 oC
SPO2 96%
c. Pengkajian umum :

- Berat Badan : 2.000 gram

- Panjang badan : 4 cm

- Lingkar Kepala : 29 cm

- Lingkar Dada : 28 cm

- Lingkar lengan : 10 cm

d. Menangis : Lemah / Meringis

e. Kulit : Pucat

f. Mata : Inspeksi : Mata tidak stambismus (juling), Alis mata simetris, tidak
ada odema, Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positi ,Sklera mata warna kuning

g. Hidung :

- Inspeksi : Bentuk hidung pasien normal, simetris dan tidak ada perdarahan, terpasang
O2 nasal kanul 1 lpm

- Palpasi : tidak ada nyeri

 - Auskultasi : adanya pernafasan cuping hidung

h. Mulut :

- Inspeksi : Mukosa bibir lembab

- Palpasi : tidak ada faringitis

i. Thoraks dan Paru :

- Inspeksi : Bentuk simetris, Pola nafas tidak normal

- Palpasi : Sesak nafas, ada sekret

- Auskultasi : Frekuensi 52x/menit

j. Jantung :

- Perkusi : tidak ada nyeri dada

- Auskultasi : Irama jantung teratur, CRT > 2 detik

- GCS : 4-5-6, Kesadaram CM

F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : - Kelemahan otot Pola nafas tidak
DO : pernafasan (Asfiksia efektif
- Keadaan umum lemah Neonaturum)
- Kesadaran Composmentis
- Bayi tampak lemah, tangisan
merintih
- Mukosa bibir lembab, raut
wajah pucat
- GCS 4-5-6, APGAR skor 4
- Sesak (+)
- Pola nafas tidak teratur
- Inspeksi : Terpasang O2 NK 1
lpm, terpasang infus D 10%
6,5 tpm, Terpasang OGT,
Palpasi : Akral hangat
- Sumbatan secret (bersihan
nafas tidak efektif)
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36 oC
SPO2 : 96%
2. DS : - Obstruksi Lendir Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
- Keadaan umum lemah
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
 S : 36 oC
SPO2 : 96%
- Pasien tampak sesak
- Terpasang OGT
- Terpasang O2 NK 1 lmp
- Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki
kanan pasien
- Bayi rawat incubator di ruang
isolasi rg,perinatology
(Rg.Mawar)
3. DS : - Efek Prosedur Infeksi
DO : Invasif
- Pasien BBLR(NBK(32 minggu)
- BB : 2000 gram
- Terpasang OGT (Oral Gastrik
tube
- Tali pusat masih basah dan
belum terlepas,Dipotong oleh
DK
- Leukosit (WBC) : 15.94(10 ^ 3 /
UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00
- Tanda-tanda vital :
S : 36 oC
4. DS : - Kelemahan Resiko
DO : (Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Pasien BBLR(NBK(32 minggu) Mengisap ASI /SF) Nutrisi dari
- BB : 2000 gram kebutuhan tubuh
- Terpasang OGT (Oral Gastrik
tube
- Proses mengisap pada pasien
yang belum kuat / Reflek isap
kurang
- Pasien tidur terus dan jarang
menangis
 - Diet ASI / SF : 140 x 2 kg =
280 cc / 24 jam
5. DS : - BBLR Resiko Hipotermi
DO :
- Bayi kurang bulan 32 minggu
- Bayi BBLR (Rawat Incubator)
- BB 2.000 gr
- Warna kulit pucat
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36 oC
SPO2 : 96%

G. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas masalah :

1. Pola nafas tidak efektif b/d Kelemahan otot pernafasan (Asfiksia Neonaturum) , ditandai
dengan
DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Composmentis
- Bayi tampak lemah, tangisan merintih
- Mukosa bibir lembab, raut wajah pucat
- GCS 4-5-6, APGAR skor 4
- Sesak (+)
- Pola nafas tidak teratur
- Inspeksi : Terpasang O2 NK 1 lpm, terpasang infus D 10% 6,5 tpm, Terpasang OGT,
Palpasi : Akral hangat
- Sumbatan secret (bersihan nafas tidak efektif)
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
 S : 36 oC
SPO2 : 96%
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Obstruksi lendir, ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36 oC
SPO2 : 96%
- Pasien tampak sesak
- Terpasang OGT
- Terpasang O2 NK 1 lmp
- Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki kanan pasien
Bayi rawat incubator di ruang isolasi rg,perinatology (Mawar)

3. Infeksi b/d Efek Prosedur Infasif , Ditandai dengan :

DS : -
DO :
- Pasien BBLR(NBK(32 minggu)
- BB : 2000 gram
- Terpasang OGT (Oral Gastrik tube)
- Tali pusat masih basah dan belum terlepas, dipotong oleh DK
- Leukosit (WBC) : 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00
- Tanda-tanda vital :
S : 36 oC
4. Resiko Hipotermi b/d BBLR ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Bayi kurang bulan 32 minggu
- Bayi BBLR
- BB 2.000 gr
- Warna kulit pucat
 - Tanda-tanda vital :
Nadi : 156 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 36 oC
SPO2 : 96%
5. Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi dari kebutuhan tubuh b/d Kelemahan
(Ketidakmampuan Mengisap ASI /SF) ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Pasien BBLR (NBK 32 minggu)
- BB : 2000 gram
- Terpasang OGT (Oral Gastrik tube
- Proses mengisap pada pasien yang belum kuat / Reflek isap kurang
- Pasien tidur terus dan jarang menangis
- Diet ASI / SF : 140 x 2 kg = 280 cc / 24 jam

H. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 04-02-2021

Nama mahasiswa : RIRI PRAMITA
Ruang praktek : MAWAR (ISOLASI PERIMATOLOGI)
Nama Dokter : dr.RURIN,SPA
Nama Pasien : By.Ny.H
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Rekam Medis : 36.xx.xx
Alamat Rumah : Desa Tumbang Rungan
Nama Ayah / Ibu : Tn.H / Ny.H
Tlp.Yang dapat dihubungi : -
Diagnosa Medis : RDS, Asfiksia Neonaturun,
NBK/SMK/Spontan/Susp.Covid 19/BBLR

N Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o ( DO dan DS) Keperawatan Tindakan
1. Pola nafas tidak NOC : Airway
efektif b/d Management
 Respiratory status :
Kelemahan otot  Buka jalan  Membebaskan
pernafasan Ventilation nafas, gunakan jalan nafas
(Asfiksia Teknik chin lift untuk
 Respiratory status :
Neonatus) (Tindakan menjamin
Airway patency
mengangkat jalan

Setelah dilakukan dagu) atau jaw masuknya

Tindakan keperawatan thrust udara ke paru

selama 3x24 jam, (Tindakan secara normal

diharapkan masalah pola mengangkat sehingga

nafas tidak efektif dapat sudut rahang menjamin

teratasi dengan, bawah) kecukupan

 Posisikan oksigen dalam
Kriteria Hasil : pasien untuk tubuh
memaksimalka  Memberikan
Indikator IR ER
 Pernafasan 2 5 n ventilasi rasa nyaman
normal (30-60 ( Meletakkan dan
x/menit), tidak bayi terlentang mengantisifik
ada Sianosis, dengan alas asi flexsi leher
Dyspneu yang ada, yang dapat
 Menunjukan 2 5 kepala lurus mengurangi
pola nafas yang dan leher kelancaran
paten dan sedikit jalan nafas
teratur 2 5 tengadah/ekst
 Irama dan ensi dengan
frekuensi nafas meletakkan
normal 3 5 bantal atau
 TTV dalam selimut diatas
rentang normal bahu bayi

 Saturasi O2 2 5 sehingga tubuh

terangkat 2-3
 dalam batas cm)  Mempermuda
normal(88%- 3 4  Lakukan h pengeluaran
97%) fisioterapi secret
 Tidak dada jika perlu  Agar secret
didapatkan  Keluarkan tidak
penggunaan secret dengan menghambat
alat-alat batuk atau jalan nafas
tambahan suction  Mengetahui
pernafasan suara
Keterangan :
 Auskultasi Abnormal dan
Skor 1 Keluhan Ekstrim
suara nafas, lokasi sekret
Skor 2 Keluhan berat
catat adanya  Mengeluarkan
Skor 3 Keluhan sedang
suara secret yang
Skor 4 Keluhan ringan
tambahan menghambat
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Lakukan jalan nafas
Suction bila janin
perlu  Menghindari
timbunya
sesak nafas
 Berikan
Bronkodilator
bila perlu dan
berikan
pelembab  Agar dapat
udara kasa memantau
basah Nacl asupan nutrisi
lembab pada pasien
 Atur intake  Mengetahui
cairan irama
mengoptimalk pernafasan
an pasien
 keseimbangan
 Monitor  Membebaska
respirasi dan n jalan nafas
status O2 pasien
 Agar
pernafasan
Oxygen Therapy pasien tetap
 Bersihkan stabil/
mulut, hidung normal.
dan secret  Memperoleh
trakea peralatan
 Pertahankan yang tepat
jalan nafas dan steril
yang paten  Mengindari
 Atur peralatan kemacetan
oksigenasi aliran O2
 Memberikan
 Monitor aliran rasa nyaman
oksigen  Mengetahui
adanya
 Pertahankan gangguan
posisi pasien pernafasan
 Observasi
adanya tanda
dan gejala  Deteksi
hivopentilasi keadaan
Abnormal
Vital sign pada pasien
Monitor  Mengetahui
 Monitor Variasi/
TD,Nadi,Suhu, perubahan TD
 dan RR  Mengetahui
 Catat adanya keadaan
fluktasi umum
tekanan darah  Mengetahui
 Monitor keadaan
kualitas nadi pernafasan
pasien  Mengetahui
 Monitor keadaan
frekuensi dan abnormal
irama  Mengetahui
pernafasan keadaan
 Monitor suara abnormal
paru  Mengantisifasi
keadaan lebih
 Monitor pola buruk
pernafasan  Mengetahui
Abnormal kadar O2
 Monitor suhu, dalam darah
Warna dan tercukupi
kelembaban  Mengetahui
kulit keadaan
 Monitor umum
sianosis perifer

 Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan Airway
. nafas tidak selama 3x24 jam, Management :
efektif b/d diharapkan jalan nafas  Observasi  Untuk
Obstruksi lendir lancer dengan kriteria : SOP2 bayi mengetahui
 Indikator IR ER pemenuhan
 Saturasi O2 2 5
O2 pada bayi
bertambah
 Auskultasi  Obstrusi jalan
 Respirasi dalam 2 5
bunyi nafas nafas dapat
batas normal dan catat dimanifestasik
(30-60 x/menit) adanya bunyi an dengan
 Tidak ada suara 2 5
tambahan adanya bunyi
nafas tambahan tambahan,
Keterangan :
misalnya
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Ronkhi
Skor 2 Keluhan berat
 Kaji / pantau  Pada takipnea
Skor 3 Keluhan sedang
frekuensi biasanya
Skor 4 Keluhan ringan
pernafasan ditemukan
Skor 5 Tidak ada keluhan
pernafasan
dapat
melambat dan
frekuensi
espirasi
memanjang
dibandingkan
 Catat adanya ispirasi
Dyspnea  Disfungsi
pernafasan
adalah
variable
biasanya
disebabkan
oleh adanya
Airway infeksi atau
suction reaksi alergi
 Berikan O2
dengan  Membantu
 menggunakan pasien
nasal kanul memenuhi
pasokan
 Auskultasikan oksigen di
suara nafas dalam tubuh
sebelum dan  Memastikan
sesudah tidak adanya
suctioning suara nafas
 Lakukan tambahan
Suction secara  Untuk
berkala membantu
mengurangi
mokus/secret
di
tenggorokan
3 Infeksi b/d Setelah dilakukan Tindakan Kontrol Infeksi
. Prosedur keperawatan selama 3x24  Monitor  lingkungan
Infasif , jam, Masalah Infeksi kondisi merupakan
dapat teratasi, dengan lingkungan sumber utama
kriteria hasil : yang beresiko infeksi
Indikator IR ER menjadi  Mengetahui
 Tali pusat kering 3 5
sumber infeksi lebih awal
dan cepat lepas
 Monitor tanda terjadinya
 Tidak ada tanda
dan gejala infeksi
dan gejala 3 5
infeksi local  Kebersihan
infeksi
dan sistemik lingkungan
 Tidak ada
 Bersihkan mencegah
demam 3 5
lingkungan terjadinya
 Temperatur dengan baik infeksi pada
tubuh dalam 3 5
setelah pasien
batas normal digunakan  Sumber
(36,5 s/d 37,5 setiap pasien infeksi bisa
 oC)  Ganti peralat terjadi dari
 Leukosit dalam pasien sesuai alat dan akses
batas normal 3 5 Ganti akses IV IV
(4.50-11.00 /UL) sesuia SOP  Mengurangi
Keterangan :
 Cuci tangan penyebaran
Skor 1 Keluhan Ekstrim
sebelum dan sumber infeksi
Skor 2 Keluhan berat
sesudah
Skor 3 Keluhan sedang
kontak dengan  Mengurangi
Skor 4 Keluhan ringan
pasien resiko infeksi
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Pertahankan
Teknik aseptic
pada setiap
prosedur  Menjaga
Tindakan system
 Kolaborasi imunitas
dalam pasien
pemberian
imunisasi jika
perlu  Pemberian
 Kolaborasi obat yang
dalam sesuai
pemberian membantu
antibiotic proses
pemulihan
 Asupan nutrisi
 Kolaborasi yang adekuat
dengan ahli dapat
nutrisi membantu
pemberian gizi pemulihan
seimbang. lebih cepat
Perawatan Tali
 Pusat :
 Mencuci  Mengurangi
tangan penyebaran
sebelum dan sumber infeksi
sesudah
Tindakan  Mencegah
 Bersihkan tali terjadinya
pusat dengan infeksi
kasa steril dan
jaga tali pusat
tetap kering  Menjaga agar
 Ganti kasa tali pusat
pada tali pusat tetap kering
bayi secara  Mencegah
berkala terjadinya
 Hindari infeksi
menggunakan
salep /obat
terkecuali
saran dokter
4 Resiko Hipotermi Setelah dilakukan Temperature
. b/d BBLR asuhan keperawatan Regulation :
3x24 jam diharapkan  Monitor suhu  Perubahan
masalah Resiko tubuh suhu tubuh
Hipotermi dapat minimal tiap 2 merupakan
teratasi, dengan kriteria jam suatu indikaror
: kondisi
Indikator IR ER kesehatan
 Warna kulit 3 5
 Monitor  Kulit yang
kemerahan
warna kulit pucat
 Suhu tubuh 3 5
dan suhu kulit merupakan
dalam batas
salah satu
 normal (36,5 indicator
s/d 37,5 oC)  Monitor terjadinya
 TTV dalam 3 5 tanda-tanda hipotermi
batas normal Hipotermi  Dengan
Keterangan :
mengetahui
Skor 1 Keluhan Ekstrim
tanda
Skor 2 Keluhan berat
hipotermi
Skor 3 Keluhan sedang
lebih awal
Skor 4 Keluhan ringan
mepermudah
Skor 5 Tidak ada keluhan
proses
 Tingkatkan penyembuhan
intake cairan pasien
dan nutrisi  Suplai
makanan yang
adekuat
 Selimuti membuat daya
pasien tahan tubuh
pasien
miningkat
Monitor  Memberikan
Tanda-tanda rasa hangat
vital : pada bayi
 Monitor nadi,
suhu dan
frekuensi  Mengetahui
pernafasan keadaan
dengan tepat umum pasien

5 Resiko Setelah dilakukan Nutrion

. Ketidakseimbang Tindakan keperawatan Managemen
an Nutrisi dari selama 3x24 jam, t  Menetahui
kebutuhan tubuh diharapkan  Kaji adanya adanya alergi
b/d Kelemahan ketidakseimbangan alergi makanan,
(Ketidakmampua nutrisi dari kebutuhan makanan obat,dll
n Mengisap ASI tubuh tidak terjadi,  Mengetahui
/SF) dengan jumlah kalori
 Kolaborasi yang
Kriteria Hasil :
dengan ahli diperlukan
Indikator IR ER
 Adanya 2 5 gizi untuk sampai BB nya
peningkatan BB menentukan normal
 BB Ideal (2,7 s/d 3 5 jumlah kalori
4 kg) dan nutrisi
 Mampu 3 5 yang
mengidendifikasi dibutuhkan  Meningkatkan
kebutuhan pasien. status nutrisi
nutrisi  Anjurkan pasien
 Tidak ada tanda- 2 5 pasien untuk mencapai BB
tanda mal nutrisi meningkatkan Normal
 Menunjukan 2 5 intake Fe  Protein dan
peningkatan  Anjurkan merupakan
fungsi pasien untuk sumber energi
pengecapan dari meningkatkan dan daya
menelan protein dan tahan tubuh
 Tidak terjadi 3 5 vitamin C yang sangat
penurunan BB diperlukan
yang berarti oleh tubuh
 Menghindari
Keterangan :  Berikan konstipasi
Skor 1 Keluhan Ekstrim substansi gula pada pasien
Skor 2 Keluhan berat Yakinkan diet
Skor 3 Keluhan sedang yang dimakan
Skor 4 Keluhan ringan mengandung
Skor 5 Tidak ada keluhan
 tinggi serat
untuk  Asupan
mencegah makanan yang
konstipasi adekuat,
 Berikan merupakan
makanan yang sumber energi
terpilih yang baik
(sudah
dikonsultasika  Makanan yang
n dengan ahli bervariasi akan
gizi) menggugah
 Ajarkan selera makan
pasien
bagaimana  Mengetahui
membuat kebutuhan
catatan nutrisi pasien
makanan
harian.  Supaya pasien
 Monitor tau kebutuhan
jumlah nutrisi nutrisi yang
dan diperlukan
kandungan tubuhnya
kalori  Mengetahui
 Berikan status gizi
informasi pasien
tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji
kemampuan
pasien untuk
 mendapatkan  Menunjukan
nutrisi yang Status gizi
dibutuhkan pasien
Nutrition  Penurunan BB
Monitoring menunjukan
 Monitor BB adanya
pasien perubahan
dalam batas status gizi
normal pasien
 Monitor
adanya
penurunan
berat badan
Monitor tipe  Lingkungan
dan jumlah yang nyaman
aktivitas bisa membuat
yang biasa selera makan
dilakukan baik
 Monitor  Mempercepat
lingkungan penyembuhan
selama pasien
makan

 Menunjukan
 Jadwalkan status gizi
pengobatan pasien
dan
tindakan
tidak selama
jam makan
 Monitor kulit
 kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor
turgor kulit

I. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. 1 Airway Management S: -
 Membuka jalan nafas, O:
gunakan Teknik chin lift - Keadaan umum masih lemah
atau jaw thrust - Kesadaran CM, GCS 15
 Memposisikan pasien untuk - Bayi masih tampak lemah, menangis
memaksimalkan ventilasi (+) kurang kuat
( Meletakkan bayi - Mukosa bibir lembah, raut wajah
terlentang dengan alas pucat
yang ada, kepala lurus dan - APGAR Skor 4, Sesak (+)
leher sedikit - Pola nafas mulai teratur dengan
tengadah/ekstensi dengan bantuan O2 NK 1 lpm
meletakkan bantal atau - Masih terpasang infus D 10 % 6,5 tpm
selimut diatas bahu bayi - Terpasang OGT
sehingga tubuh terangkat - Akral hangat, masih ada sumbatan
2-3 cm) secret
 Melakukan fisioterapi dada - Tanda-tanda vital : Nadi 156 x/menit,
jika perlu Suhu 36 oC, RR 52 x/menit, SPO2 96%
 Mengauskultasi suara A : Masalah belum teratasi , dengan
nafas, catat adanya suara kriteria hasil
tambahan Indikator IR ER
 Pernafasan normal (30- 3 5
 Melakukan Suction bila
 perlu 60 x/menit), tidak ada
 Memberikan Bronkodilator Sianosis, Dyspneu
bila perlu dan Memberikan  Menunjukan pola nafas 3 5
pelembab udara kasa basah yang paten dan teratur
Nacl lembab  Irama dan frekuensi 3 5
 Mengatur intake cairan nafas normal
mengoptimalkan  TTV dalam rentang 3 5
keseimbangan normal
 Memonitor respirasi dan  Saturasi O2 dalam 3 5
status O2 batas normal(88%-
Oxygen Therapy 97%)
 Membersihkan mulut,  Tidak didapatkan 3 4
hidung dan secret trakea penggunaan alat-alat
 Mempertahankan jalan tambahan pernafasan
Keterangan :
nafas yang paten
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Mengatur peralatan
Skor 2 Keluhan berat
oksigenasi
Skor 3 Keluhan sedang
 Memonitor aliran oksigen
Skor 4 Keluhan ringan
(O2 MK 1 lpm)
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Mempertahankan posisi
P : Lanjutkan intervensi : Airway
pasien
Management, Oxygen Therapy , Vital sigs
 Mengobservasi adanya
Monitor.
tanda dan gejala
hivopentilasi
Vital sign Monitor
 Memonitor TD,Nadi,Suhu,
dan RR
 Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernafasan
 Abnormal
 Memonitor suhu, Warna
dan kelembaban kulit
 Memonitor sianosis perifer
 Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
2. 2 Airway Management : S:-
 Menobservasi SOP2 bayi O:
 Mengauskultasi bunyi - Keadaan masih umum lemah
nafas dan catat adanya - Tanda-tanda vital :

bunyi tambahan Nadi : 156 x/menit

 Mengkaji frekuensi RR : 52 x/menit

S : 36 oC
pernafasan
SPO2 : 96%
 Mencatat adanya Dyspnea
- Pasien tampak sesak
Airway suction
- Terpasang OGT
 Memberikan O2 dengan
- Terpasang O2 NK 1 lmp
menggunakan nasal kanul
- Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki
 Mengauskultasikan suara
kanan pasien
nafas sebelum dan A : Masalah belum teratasi
sesudah suctioning Indikator IR ER
 Melakukan Suction secara  Saturasi O2 bertambah 2 5

berkala (88 %-97%)

 Respirasi dalam batas 2 5
normal (30-60 x/menit)
 Tidak ada suara nafas 2 5
tambahan
Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
 P : Lanjutkan intervensi : Airway
Management dan Airway Suction
3. 3 Kontrol Infeksi : S:-
 Memonitor kondisi O:
lingkungan yang beresiko - BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi - OGT masih terpasang
 Memonitor tanda dan - Tali pusat mulai kering dan namun
gejala infeksi local dan belum lepas
sistemik - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai
 Membersihkan lingkungan Normal 4.50 – 11.00
dengan baik setelah - Tanda-tanda vital :
digunakan setiap pasien S : 36 oC
 Mengganti peralat pasien A : Masalah teratasi Sebagian, dengan
sesuai SOP, Ganti akses IV kriteria hasil :
sesuia SOP Indikator IR ER
 Tali pusat kering dan 3 5
 Mencuci tangan sebelum
cepat lepas
dan sesudah kontak
 Tidak ada tanda dan 3 5
dengan pasien dan
gejala infeksi
lingkungan
 Tidak ada demam 3 5
 Mempertahankan Teknik
 Temperatur tubuh 3 5
aseptic pada setiap
dalam batas normal
prosedur Tindakan
(36,5 -37,5 oC) 3 5
 Berkolaborasi dalam
- Leukosit dalam batas
pemberian imunisasi jika
normal 4.50 –
perlu
11.00 /UL
 Berkolaborasi dalam
Keterangan :
pemberian antibiotic
Skor 1 Keluhan Ekstrim
(Inj.Ampicilin 3x75 mg)
Skor 2 Keluhan berat
 Berkolaborasi dengan ahli
Skor 3 Keluhan sedang
nutrisi pemberian gizi
Skor 4 Keluhan ringan
seimbang.(ASI/SF 140x2 kg
Skor 5 Tidak ada keluhan
= 280 cc/24 jam)
 Perawatan Tali Pusat : P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi
 Mencuci tangan sebelum dan perawatan tali pusat
dan sesudah Tindakan
 Membersihkan tali pusat
dengan kasa steril dan jaga
tali pusat tetap kering
 Mengganti kasa pada tali
pusat bayi secara berkala
 Menghindari menggunakan
salep /obat terkecuali
saran dokter
4. 4 Temperature Regulation : S:-
 Memonitor suhu tubuh O:
minimal tiap 2 jam - BB 2.000 gr
 Memonitor warna kulit - Warna masih pucat

dan suhu kulit - Tanda-tanda vital :

 Memonitor tanda-tanda Nadi : 156 x/menit

RR : 52 x/menit
Hipotermi
S : 36 oC
 Meningkatkan intake
SPO2 : 96%
cairan dan nutrisi
A : Masalah belum teratasi , dengan
 Menyelimuti pasien
kriteria :
Monitor Tanda-tanda vital
Indikator IR ER
:  Warna kulit kemerahan 3 5
 Memonitor nadi, suhu dan  Suhu tubuh dalam 3 5
frekuensi pernafasan batas normal (36,5 s/d
dengan tepat 37,5 oC)
 TTV dalam batas 3 5
normal

Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
 Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi
sebagian, melanjutkan intervensi:
Terapi Fototerapi, Monitot TTV
5. 5 Nutrion Management S:-
 Mengkaji adanya alergi O:
makanan - BB 2.000 gram
 Bekolaborasi dengan ahli - Terpasang OGT
gizi untuk menentukan - Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi - Gerak pasien mulai aktif dan mulai
yang dibutuhkan pasien. menangis kuat
(Diet ASI/SF 140x2 kg = - Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24
280 cc/24 jam) Jam
 Menganjurkan pasien A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
untuk meningkatkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intake Fe teratasi Sebagian, dengan kriteria :
 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan Indikator IR ER
 Adanya peningkatan 2 5
protein dan vitamin C
BB
 Memberikan substansi
 BB Ideal (2,7 – 4 kg) 3 5
gula Yakinkan diet yang
 Mampu 3 5
dimakan mengandung
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda 3 5
 Memberikan makanan
mal nutrisi
yang terpilih (sudah
 Menunjukan 3 5
dikonsultasikan dengan
peningkatan fungsi
ahli gizi)
pengecapan dari
 Mengajarkan pasien
menelan
bagaimana membuat
 catatan makanan harian.  Tidak terjadi 3 5
 Memonitor jumlah nutrisi penurunan BB yang
dan kandungan kalori berarti
Keterangan :
 Memberikan informasi
Skor 1 Keluhan Ekstrim
tentang kebutuhan nutrisi
Skor 2 Keluhan berat
 Mengkaji kemampuan
Skor 3 Keluhan sedang
pasien untuk
Skor 4 Keluhan ringan
mendapatkan nutrisi yang
Skor 5 Tidak ada keluhan
dibutuhkan
P : melanjutkan intervensi : Nutrion
Nutrition Monitoring
Management, Nutrition Monitoring.
 Memonitor BB pasien
dalam batas normal
 Memonitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Memonitor lingkungan
selama makan
 Menjadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Memonitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit

J. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 04-02-2021

 Nama mahasiswa : RIRI PRAMITA
Ruang praktek : MAWAR (ISOLASI PERIMATOLOGI)
Nama Dokter : dr.RURIN,SPA
Nama Pasien : By.Ny.H
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Rekam Medis : 36.xx.xx

1. Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 05-02-2021 :

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jam Kep

05-02- 1 Airway Management S: -

2021 /
 Membuka jalan nafas, O:
10.00 WIB
gunakan Teknik chin lift
atau jaw thrust
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
( Meletakkan bayi
terlentang dengan alas
yang ada, kepala lurus dan
leher sedikit
tengadah/ekstensi dengan
meletakkan bantal atau
selimut diatas bahu bayi
sehingga tubuh terangkat
2-3 cm)
 Melakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan A : Masalah teratasi sebagian , dengan
- Keadaan umum mulai baik
- Kesadaran CM, GCS 15
- Bayi masih mulai kuat, menangis (+)
kuat
- Mukosa bibir lembah, raut wajah
kemerahan
- APGAR Skor 7, Sesak (+)
- Pola nafas mulai teratur dengan
bantuan O2 NK 1 lpm (Kapan perlu)
- Infus D 10 % 6,5 tpm dilepas diganti
stopper
- Terpasang OGT
- Akral hangat, masih ada sumbatan
secret
- Tanda-tanda vital : Nadi 125 x/menit,
Suhu 36,2 oC, RR 50 x/menit, SPO2
91%

 Melakukan Suction bila kriteria hasil

 perlu Indikator IR ER
 Pernafasan normal (30- 3 5
 Memberikan Bronkodilator
60 x/menit), tidak ada
bila perlu dan Memberikan
Sianosis, Dyspneu
pelembab udara kasa basah
Nacl lembab  Menunjukan pola nafas 4 5
yang paten dan teratur
 Mengatur intake cairan
mengoptimalkan  Irama dan frekuensi 3 5

keseimbangan nafas normal

 Memonitor respirasi dan  TTV dalam rentang 4 5

status O2 normal

Oxygen Therapy  Saturasi O2 dalam 4 5

 Membersihkan mulut, batas normal(88%-

hidung dan secret trakea 97%)

 Mempertahankan jalan  Tidak didapatkan 3 4

nafas yang paten penggunaan alat-alat

tambahan pernafasan
 Mengatur peralatan
Keterangan :
oksigenasi
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Memonitor aliran oksigen
Skor 2 Keluhan berat
(O2 MK 1 lpm)
Skor 3 Keluhan sedang
 Mempertahankan posisi
Skor 4 Keluhan ringan
pasien
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Mengobservasi adanya
P : Lanjutkan intervensi : Airway
tanda dan gejala
Management, Oxygen Therapy , Vital sigs
hivopentilasi
Monitor.
Vital sign Monitor
 Memonitor TD,Nadi,Suhu,
dan RR
 Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernafasan
 Abnormal
 Memonitor suhu, Warna
dan kelembaban kulit
 Memonitor sianosis perifer
 Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
05-02- 2 Airway Management : S:-
2021/ 10.00  Menobservasi SOP2 bayi O:
WIB  Mengauskultasi bunyi - Keadaan umum mulai membaik
nafas dan catat adanya - Tanda-tanda vital :

bunyi tambahan Nadi : 125 x/menit

 Mengkaji frekuensi RR : 50 x/menit

S : 36,2 oC
pernafasan
SPO2 : 91%
 Mencatat adanya Dyspnea
- Pasien masih sesak
Airway suction
- Terpasang OGT
 Memberikan O2 dengan
- Terpasang O2 NK 1 lmp / Kapan
menggunakan nasal kanul
perlu
 Mengauskultasikan suara
- Infus D 10 % 6,5 tpm dilepas,
nafas sebelum dan diganti stoopler
sesudah suctioning A : Masalah teratasi Sebagian
 Melakukan Suction secara Indikator IR ER
berkala  Saturasi O2 bertambah 3 5
(88 %-97%)
 Respirasi dalam batas 3 5
normal (30-60 x/menit)
 Tidak ada suara nafas 3 5
tambahan
Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
 Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi : Airway
Management dan Airway Suction
05-02-2021 3 Kontrol Infeksi : S:-
/ 10.00 WIB  Memonitor kondisi O:
lingkungan yang beresiko - BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi - OGT masih terpasang
 Memonitor tanda dan - Tali pusat mulai kering dan namun
gejala infeksi local dan belum lepas
sistemik - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai
 Membersihkan lingkungan Normal 4.50 – 11.00
dengan baik setelah - Tanda-tanda vital :
digunakan setiap pasien S : 36.2 oC
 Mengganti peralat pasien A : Masalah teratasi Sebagian, dengan
sesuai SOP, Ganti akses IV kriteria hasil :
sesuia SOP Indikator IR ER
 Tali pusat kering dan 3 5
 Mencuci tangan sebelum
cepat lepas
dan sesudah kontak
 Tidak ada tanda dan 4 5
dengan pasien dan
gejala infeksi
lingkungan
 Tidak ada demam 4 5
 Mempertahankan Teknik
 Temperatur tubuh 3 5
aseptic pada setiap
dalam batas normal
prosedur Tindakan
(36,5 -37,5 oC) 3 5
 Berkolaborasi dalam
- Leukosit dalam batas
pemberian imunisasi jika
normal 4.50 –
perlu
11.00 /UL
 Berkolaborasi dalam
Keterangan :
pemberian antibiotic
Skor 1 Keluhan Ekstrim
(Inj.Ampicilin 3x75 mg)
Skor 2 Keluhan berat
 Berkolaborasi dengan ahli
Skor 3 Keluhan sedang
nutrisi pemberian gizi
Skor 4 Keluhan ringan
seimbang.(ASI/SF 140x2 kg
 = 280 cc/24 jam) Skor 5 Tidak ada keluhan
Perawatan Tali Pusat : P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi
 Mencuci tangan sebelum dan perawatan tali pusat
dan sesudah Tindakan
 Membersihkan tali pusat
dengan kasa steril dan jaga
tali pusat tetap kering
 Mengganti kasa pada tali
pusat bayi secara berkala
 Menghindari menggunakan
salep /obat terkecuali
saran dokter
05-02- 4 Temperature Regulation : S:-
2021/ 10.00  Memonitor suhu tubuh O:
WIB minimal tiap 2 jam - BB 2.000 gr
 Memonitor warna kulit - Warna kulit kemerahan

dan suhu kulit - Tanda-tanda vital :

 Memonitor tanda-tanda Nadi : 125 x/menit

RR : 50 x/menit
Hipotermi
S : 36,2 oC
 Meningkatkan intake
SPO2 : 91%
cairan dan nutrisi
A : Masalah teratasi sebagian , dengan
 Menyelimuti pasien
kriteria :
Monitor Tanda-tanda vital
Indikator IR ER
:  Warna kulit kemerahan 3 5
 Memonitor nadi, suhu dan  Suhu tubuh dalam 4 5
frekuensi pernafasan batas normal (36,5 s/d
dengan tepat 37,5 oC)
 TTV dalam batas 4 5
normal

Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi
sebagian, melanjutkan intervensi:
Terapi Fototerapi, Monitot TTV
05-02-2021 5 Nutrion Management S:-
 Mengkaji adanya alergi O:
makanan - BB 2.000 gram
 Bekolaborasi dengan ahli - Terpasang OGT
gizi untuk menentukan - Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi - Gerak pasien mulai aktif dan mulai
yang dibutuhkan pasien. menangis kuat
(Diet ASI/SF 140x2 kg = - Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24
280 cc/24 jam) Jam
 Menganjurkan pasien A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
untuk meningkatkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intake Fe teratasi Sebagian, dengan kriteria :
 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan Indikator IR ER
 Adanya peningkatan 3 5
protein dan vitamin C
BB
 Memberikan substansi
 BB Ideal (2,7 – 4 kg) 3 5
gula Yakinkan diet yang
 Mampu 3 5
dimakan mengandung
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda 3 5
 Memberikan makanan
mal nutrisi
yang terpilih (sudah
 Menunjukan 3 5
dikonsultasikan dengan
peningkatan fungsi
ahli gizi)
pengecapan dari
 Mengajarkan pasien
 bagaimana membuat menelan
catatan makanan harian.  Tidak terjadi 3 5
 Memonitor jumlah nutrisi penurunan BB yang
dan kandungan kalori berarti
Keterangan :
 Memberikan informasi
Skor 1 Keluhan Ekstrim
tentang kebutuhan nutrisi
Skor 2 Keluhan berat
 Mengkaji kemampuan
Skor 3 Keluhan sedang
pasien untuk
Skor 4 Keluhan ringan
mendapatkan nutrisi yang
Skor 5 Tidak ada keluhan
dibutuhkan
P : melanjutkan intervensi : Nutrion
Nutrition Monitoring
Management, Nutrition Monitoring.
 Memonitor BB pasien
dalam batas normal
 Memonitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Memonitor lingkungan
selama makan
 Menjadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Memonitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit

2. Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 06-02-2021 :

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jam Kep
06-02- 1 Airway Management
2021 /
 Membuka jalan nafas,
10.00 WIB
gunakan Teknik chin lift
atau jaw thrust
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
( Meletakkan bayi
terlentang dengan alas
yang ada, kepala lurus dan
leher sedikit
tengadah/ekstensi dengan
meletakkan bantal atau
selimut diatas bahu bayi
sehingga tubuh terangkat
2-3 cm)
 Melakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
 Melakukan Suction bila
perlu
 Memberikan Bronkodilator
bila perlu dan Memberikan
pelembab udara kasa basah
Nacl lembab
 Mengatur intake cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Memonitor respirasi dan
status O2
S: -
O:
- Keadaan umum baik
- Kesadaran CM, GCS 15
- Bayi menangis (+) kuat
- Mukosa bibir lembah, raut wajah
kemerahan
- APGAR Skor 8, Sesak (+)
- Pola nafas mulai teratur, O2 NK 1
dilepas diberikan lpm (Kapan perlu)
- Therapi injeksi stop
- Terpasang OGT
- Akral hangat, masih ada sumbatan
secret
- Tanda-tanda vital : Nadi 142 x/menit,
Suhu 36,6 oC, RR 40 x/menit, SPO2
91%
A : Masalah teratasi sebagian , dengan
kriteria hasil
Indikator IR ER
 Pernafasan normal (30- 4 5
60 x/menit), tidak ada
Sianosis, Dyspneu
 Menunjukan pola nafas 4 5
yang paten dan teratur
 Irama dan frekuensi 4 5
nafas normal
 TTV dalam rentang 4 5
normal
 Saturasi O2 dalam 4 5
batas normal(88%-
 Oxygen Therapy 97%)
 Membersihkan mulut,  Tidak didapatkan 4 4
hidung dan secret trakea penggunaan alat-alat
 Mempertahankan jalan tambahan pernafasan
Keterangan :
nafas yang paten
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Mengatur peralatan
Skor 2 Keluhan berat
oksigenasi
Skor 3 Keluhan sedang
 Memonitor aliran oksigen
Skor 4 Keluhan ringan
(O2 MK 1 lpm)
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Mempertahankan posisi
P : Lanjutkan intervensi : Airway
pasien
Management, Oxygen Therapy , Vital sigs
 Mengobservasi adanya
Monitor.
tanda dan gejala
hivopentilasi
Vital sign Monitor
 Memonitor TD,Nadi,Suhu,
dan RR
 Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernafasan
Abnormal
 Memonitor suhu, Warna
dan kelembaban kulit
 Memonitor sianosis perifer
 Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
06-02-2021 2 Airway Management : S:-
 Menobservasi SOP2 bayi O:
 Mengauskultasi bunyi - Keadaan umum baik
nafas dan catat adanya - Tanda-tanda vital :

bunyi tambahan Nadi : 142 x/menit

  Mengkaji frekuensi RR : 40 x/menit
pernafasan S : 36,2 oC

 Mencatat adanya Dyspnea SPO2 : 91%

Airway suction - Pasien masih sesak

- Terpasang OGT
 Memberikan O2 dengan
- O2 NK 1 lmp dilepas/ Kapan
menggunakan nasal kanul
perlu
 Mengauskultasikan suara
- Therapi injeksi stop
nafas sebelum dan
A : Masalah teratasi Sebagian
sesudah suctioning
Indikator IR ER
 Melakukan Suction secara  Saturasi O2 bertambah 4 5
berkala (88 %-97%)
 Respirasi dalam batas 4 5
normal (30-60 x/menit)
 Tidak ada suara nafas 4 5
tambahan
Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi : Airway
Management dan Airway Suction
06-02-2021 3 Kontrol Infeksi : S:-
/ 10.00 WIB  Memonitor kondisi O:
lingkungan yang beresiko - BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi - OGT masih terpasang
 Memonitor tanda dan - Tali pusat kering dan namun belum
gejala infeksi local dan lepas
sistemik - Tidak ada ditemukan tanda-tanda
 Membersihkan lingkungan infeksi
dengan baik setelah - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai
 digunakan setiap pasien Normal 4.50 – 11.00
 Mengganti peralat pasien - Tanda-tanda vital :
sesuai SOP, Ganti akses IV S : 36.6 oC
sesuia SOP A : Masalah teratasi Sebagian, dengan
 Mencuci tangan sebelum kriteria hasil :
dan sesudah kontak Indikator IR ER
 Tali pusat kering dan 4 5
dengan pasien dan
cepat lepas
lingkungan
 Tidak ada tanda dan 4 5
 Mempertahankan Teknik
gejala infeksi
aseptic pada setiap
 Tidak ada demam 4 5
prosedur Tindakan
 Temperatur tubuh 4 5
 Berkolaborasi dalam
dalam batas normal
pemberian imunisasi jika
(36,5 -37,5 oC) 4 5
perlu
- Leukosit dalam batas
 Berkolaborasi dalam
normal 4.50 –
pemberian antibiotic
11.00 /UL
(Inj.Ampicilin 3x75 mg)
Keterangan :
 Berkolaborasi dengan ahli
Skor 1 Keluhan Ekstrim
nutrisi pemberian gizi
Skor 2 Keluhan berat
seimbang.(ASI/SF 140x2 kg
Skor 3 Keluhan sedang
= 280 cc/24 jam)
Skor 4 Keluhan ringan
Perawatan Tali Pusat :
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Mencuci tangan sebelum
P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi
dan sesudah Tindakan
dan perawatan tali pusat
 Membersihkan tali pusat
dengan kasa steril dan jaga
tali pusat tetap kering
 Mengganti kasa pada tali
pusat bayi secara berkala
 Menghindari menggunakan
salep /obat terkecuali
 saran dokter
06-02- 4 Temperature Regulation : S:-
2021/ 10.00  Memonitor suhu tubuh O:
WIB minimal tiap 2 jam - BB 2.000 gr
 Memonitor warna kulit - Warna kulit kemerahan

dan suhu kulit - Tanda-tanda vital :

 Memonitor tanda-tanda Nadi : 142 x/menit

RR : 40 x/menit
Hipotermi
S : 36,6 oC
 Meningkatkan intake
SPO2 : 91%
cairan dan nutrisi
A : Masalah teratasi sebagian , dengan
 Menyelimuti pasien
kriteria :
Monitor Tanda-tanda vital
Indikator IR ER
:  Warna kulit kemerahan 4 5
 Memonitor nadi, suhu dan  Suhu tubuh dalam 4 5
frekuensi pernafasan batas normal (36,5 s/d
dengan tepat 37,5 oC)
 TTV dalam batas 4 5
normal

Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi
sebagian, melanjutkan intervensi:
Terapi Fototerapi, Monitot TTV
06-02-2021 5 Nutrion Management S:-
 Mengkaji adanya alergi O:
makanan - BB 2.000 gram
 Bekolaborasi dengan ahli - Terpasang OGT
 gizi untuk menentukan - Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi - Gerak pasien aktif dan menangis
yang dibutuhkan pasien. kuat
(Diet ASI/SF 140x2 kg = - Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24
280 cc/24 jam) Jam
 Menganjurkan pasien A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
untuk meningkatkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intake Fe teratasi Sebagian, dengan kriteria :
 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan Indikator IR ER
 Adanya peningkatan 4 5
protein dan vitamin C
BB
 Memberikan substansi
 BB Ideal (2,7 – 4 kg) 4 5
gula Yakinkan diet yang
 Mampu 4 5
dimakan mengandung
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda-tanda 4 5
 Memberikan makanan
mal nutrisi
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan  Menunjukan 4 5

ahli gizi) peningkatan fungsi

pengecapan dari
 Mengajarkan pasien
menelan
bagaimana membuat
catatan makanan harian.  Tidak terjadi 3 5

penurunan BB yang
 Memonitor jumlah nutrisi
berarti
dan kandungan kalori
Keterangan :
 Memberikan informasi
Skor 1 Keluhan Ekstrim
tentang kebutuhan nutrisi
Skor 2 Keluhan berat
 Mengkaji kemampuan
Skor 3 Keluhan sedang
pasien untuk
Skor 4 Keluhan ringan
mendapatkan nutrisi yang
Skor 5 Tidak ada keluhan
dibutuhkan
P : melanjutkan intervensi : Nutrion
 Nutrition Monitoring Management, Nutrition Monitoring.
 Memonitor BB pasien
dalam batas normal
 Memonitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Memonitor lingkungan
selama makan
 Menjadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Memonitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
3. Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 07-02-2021 :

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jam Kep

07-02- 1 Airway Management S: -

2021 /
 Membuka jalan nafas,
10.00 WIB
gunakan Teknik chin lift
atau jaw thrust
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
( Meletakkan bayi
terlentang dengan alas
yang ada, kepala lurus dan
leher sedikit
O:
- Keadaan umum baik
- Kesadaran CM, GCS 15
- Bayi menangis (+) kuat
- Mukosa bibir lembah, raut wajah
kemerahan
- APGAR Skor 9, Sesak (+)
- Pola nafas mulai teratur, O2 NK 1
dilepas diberikan lpm
- Therapi injeksi stop
 tengadah/ekstensi dengan - Terpasang OGT
meletakkan bantal atau - Akral hangat, tidak ada sumbatan
selimut diatas bahu bayi secret
sehingga tubuh terangkat - Tanda-tanda vital : Nadi 140 x/menit,
2-3 cm) Suhu 36 oC, RR 42 x/menit, SPO2 91%
 Melakukan fisioterapi dada A : Masalah teratasi , dengan kriteria
jika perlu hasil
 Mengauskultasi suara Indikator IR ER
 Pernafasan normal (30- 5 5
nafas, catat adanya suara
60 x/menit), tidak ada
tambahan
Sianosis, Dyspneu
 Melakukan Suction bila
 Menunjukan pola nafas 5 5
perlu
yang paten dan teratur
 Memberikan Bronkodilator
 Irama dan frekuensi 5 5
bila perlu dan Memberikan
nafas normal
pelembab udara kasa basah
 TTV dalam rentang 5 5
Nacl lembab
normal
 Mengatur intake cairan
 Saturasi O2 dalam 5 5
mengoptimalkan
batas normal(88%-
keseimbangan
97%)
 Memonitor respirasi dan
 Tidak didapatkan 5 4
status O2
penggunaan alat-alat
Oxygen Therapy
tambahan pernafasan
 Membersihkan mulut,
Keterangan :
hidung dan secret trakea
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Mempertahankan jalan
Skor 2 Keluhan berat
nafas yang paten
Skor 3 Keluhan sedang
 Mengatur peralatan
Skor 4 Keluhan ringan
oksigenasi
Skor 5 Tidak ada keluhan
 Memonitor aliran oksigen
P : Lanjutkan intervensi : dirumah
(O2 MK 1 lpm)
perawatan bayi Post Asfiksia dan BBLR
 Mempertahankan posisi
 pasien
 Mengobservasi adanya
tanda dan gejala
hivopentilasi
Vital sign Monitor
 Memonitor TD,Nadi,Suhu,
dan RR
 Memonitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Memonitor suara paru
 Memonitor pola pernafasan
Abnormal
 Memonitor suhu, Warna
dan kelembaban kulit
 Memonitor sianosis perifer
 Mengidentifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
07-02-2021 2 Airway Management : S:-
 Menobservasi SOP2 bayi O:
 Mengauskultasi bunyi - Keadaan umum baik
nafas dan catat adanya - Tanda-tanda vital :

bunyi tambahan Nadi : 140 x/menit

 Mengkaji frekuensi RR : 42 x/menit

S : 36 oC
pernafasan
SPO2 : 91%
 Mencatat adanya Dyspnea
- Pasien tidak sesak
Airway suction
- OGT dilepas
 Memberikan O2 dengan
- O2 NK 1 lmp
menggunakan nasal kanul
- Therapi injeksi stop
 Mengauskultasikan suara
A : Masalah teratasi
nafas sebelum dan Indikator IR ER
sesudah suctioning  Saturasi O2 bertambah 5 5
 Melakukan Suction secara (88 %-97%)
 berkala  Respirasi dalam batas 5 5
normal (30-60 x/menit)
 Tidak ada suara nafas 5 5
tambahan
Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi : dirumah, dan
ingat kan pada keluarga untuk menjaga
bayinya dan jangan lupa control ulang
07-02-2021 3 Kontrol Infeksi : S:-
/ 10.00 WIB  Memonitor kondisi O:
lingkungan yang beresiko - BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi - OGT dilepas
 Memonitor tanda dan - Tali kering dan namun belum lepas
gejala infeksi local dan - Tidak ada ditemukan tanda-tanda
sistemik infeksi
 Membersihkan lingkungan - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai
dengan baik setelah Normal 4.50 – 11.00
digunakan setiap pasien - Tanda-tanda vital :
 Mengganti peralat pasien S : 36 oC
sesuai SOP, Ganti akses IV A : Masalah teratasi , dengan kriteria
sesuia SOP hasil :

 Mencuci tangan sebelum Indikator IR ER

 Tali pusat kering dan 4 5
dan sesudah kontak
cepat lepas
dengan pasien dan
 Tidak ada tanda dan 5 5
lingkungan
gejala infeksi
 Mempertahankan Teknik
 Tidak ada demam 5 5
aseptic pada setiap
 prosedur Tindakan  Temperatur tubuh 5 5
 Berkolaborasi dalam dalam batas normal
pemberian imunisasi jika (36,5 -37,5 oC) 5 5
perlu - Leukosit dalam batas
 Berkolaborasi dalam normal 4.50 –
pemberian antibiotic 11.00 /UL
Keterangan :
(Inj.Ampicilin 3x75 mg)
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Berkolaborasi dengan ahli
Skor 2 Keluhan berat
nutrisi pemberian gizi
Skor 3 Keluhan sedang
seimbang.(ASI/SF 140x2 kg
Skor 4 Keluhan ringan
= 280 cc/24 jam)
Skor 5 Tidak ada keluhan
Perawatan Tali Pusat :
P :melanjutkan intervensi, dirumah :
 Mencuci tangan sebelum
perawatan tali pusat
dan sesudah Tindakan
 Membersihkan tali pusat
dengan kasa steril dan jaga
tali pusat tetap kering
 Mengganti kasa pada tali
pusat bayi secara berkala
 Menghindari menggunakan
salep /obat terkecuali
saran dokter
06-02- 4 Temperature Regulation : S:-
2021/ 10.00  Memonitor suhu tubuh O:
WIB minimal tiap 2 jam - BB 2.000 gr
 Memonitor warna kulit - Warna kulit kemerahan

dan suhu kulit - Tanda-tanda vital :

 Memonitor tanda-tanda Nadi : 140 x/menit

RR : 42 x/menit
Hipotermi
S : 36 oC
 Meningkatkan intake
SPO2 : 91%
cairan dan nutrisi
A : Masalah teratasi , dengan kriteria :
 Menyelimuti pasien
 Monitor Tanda-tanda vital Indikator IR ER
:  Warna kulit kemerahan 5 5

 Memonitor nadi, suhu dan  Suhu tubuh dalam 5 5

frekuensi pernafasan batas normal (36,5 s/d

dengan tepat 37,5 oC)

 TTV dalam batas 5 5
normal

Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang
Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan
P : melanjutkan intervensi, dirumah :
Perawatan BBLR
07-02-2021 5 Nutrion Management S:-
 Mengkaji adanya alergi O:
makanan - BB 2.000 gram
 Bekolaborasi dengan ahli - OGT dilepas
gizi untuk menentukan - Proses mengisap mau
jumlah kalori dan nutrisi - Gerak pasien aktif dan menangis
yang dibutuhkan pasien. kuat
(Diet ASI/SF 140x2 kg = - Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24
280 cc/24 jam) Jam
 Menganjurkan pasien A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
untuk meningkatkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
intake Fe teratasi sebagian , dengan kriteria :
 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan Indikator IR ER
 Adanya peningkatan 4 5
protein dan vitamin C
BB
 Memberikan substansi
 BB Ideal (2,7 – 4 kg) 4 5
 gula Yakinkan diet yang  Mampu 4 5
dimakan mengandung mengidendifikasi
tinggi serat untuk kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi  Tidak ada tanda-tanda 4 5
 Memberikan makanan mal nutrisi
yang terpilih (sudah  Menunjukan 4 5
dikonsultasikan dengan peningkatan fungsi
ahli gizi) pengecapan dari
 Mengajarkan pasien menelan
bagaimana membuat  Tidak terjadi 4 5
catatan makanan harian. penurunan BB yang
 Memonitor jumlah nutrisi berarti
dan kandungan kalori Keterangan :
Skor 1 Keluhan Ekstrim
 Memberikan informasi
Skor 2 Keluhan berat
tentang kebutuhan nutrisi
Skor 3 Keluhan sedang
 Mengkaji kemampuan
Skor 4 Keluhan ringan
pasien untuk
Skor 5 Tidak ada keluhan
mendapatkan nutrisi yang
P : melanjutkan intervensi, dirumah :
dibutuhkan
Nutrion Management, Nutrition
Nutrition Monitoring
Monitoring.
 Memonitor BB pasien
dalam batas normal
 Memonitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Memonitor lingkungan
selama makan
 Menjadwalkan
pengobatan dan
 tindakan tidak selama jam
makan
 Memonitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit