ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN TIDUR DI BANGSAL BOUGENVILLE RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

Disusun Oleh:
Bilfrans Keyvien Alifiando
NPM: 21.0604.0032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Bilfrans Keyvien ALifiando..............................................................

Semester/Tingkat : 1/1.........................................................................
Tempat Praktek : RSU Tidar Kota Magelang...................................
Tanggal Pengkajian : 30 September 2021...............................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : NY. S................................................
2. Umur : 36 Tahun..........................................
3. Alamat : Sumur bandung, Sumurarum, Grabag, Magelang
4. Agama : Islam................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : 28 September 2021 ........................
6. Nomor Rekam Medis : 00490675........................................
7. Bangsal : Bougenville.....................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Susah untuk tidur.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan mengantuk badan terasa lemas, klien mengatakan susah
tidur dan hanya tidur 2-3 jam perhari .
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan susah tidur sejak operasi pengangkatan kista
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi :80 x/menit
- Suhu :36°C
- Respirasi :22 x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Tidak ada

c. Riwayat pengobatan

2
 No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Klien mengatakan bila sakit sering berobat di
puskesmas atau bidan
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien jarang melakukan olahraga

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Tidak ada

f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1. Ketesse inj 3X Desketoprofen Anti nyeri
10mg trometamol
73.8 mg
2. Busmin Tab 2 x 500 Channa striata Membantu mempercepat
mg extract penyembuhan luka.
3. Cefixime 2x Cefixime Antibiotik
100mg
4. Ketoorolac 30 1 amp Ketoorolac 30 Meredakan nyeri dan peradangan1
mg mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 60 kg dan BB sekarang: 57 kg
2) Lingkar perut : 87 cm
3) Lingkar kepala : 50 cm
4) Lingkar dada :114cm
5) Lingkar lengan atas :27 cm
6) Tinggi Badan :163 cm
7) IMT :
BB = 57 = 57 = 21,4535 (Normal)
2 2
(TB) ( 1,63) 2,6569

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Hemoglobin 9,2 g/dL, leukosit 14. 4, Eritrosit 3,6 g/dL, Hematokrit 29.1%,
eosinofil 0%, Netrofil segmen 85%, Limfosit 9%.

3
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam, panjang sebahu, kulit elastis kembali dengan cepat < 1
detik, mukosa bibir lembab, konjungtiva berwarna kemerahan_____
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Diet klien diatur rumah sakit selama dirawat di bangsal
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Aktivitas klien di bantu oleh Suami
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
Klien tidak memiliki gangguan menelan dan mengunyahPenilaian Status Gizi
BB = 57 = 57 = 21,4535 (Normal)
2 2
(TB) ( 1,63) 2,6569
g. Pola asupan cairan
Pola asupan pasien baik, terdiri dari 1000cc air dan infus 500cc
h. Cairan masuk
1. Air mineral 1000 cc
2. Injeksi
Inj ketesse 10 cc
Inj Ketoorolac 5 cc
3. Infus 500 cc
4. Air metabolisme
5 cc x BB kg/hari
5 cc x 57 kg = 285 cc/kg
Total = 1800 cc

i. Cairan keluar
1. Urine 700 cc
2. IWL
15 cc x BB kg/hari
15cc x 57 kg/hari=855 cc
Total =1555 cc

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Balance Cairan = intake cairan – output cairan
= 1800cc – 1555 cc
= +245cc
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : terapat luka pos op pada area umbilikal
Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area umbilikal dan hypogastrik
Perkusi : timpany

4
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Paien terpasang kateter, BAK lancar 700cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada riwayat kelainan kandung kemih__
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
± 700 cc hari dengan warna kuning, bau khas________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada distensi kandung kemih _____________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
1 x BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Elastis, warna sawo matang, suhu 36 °C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 2-3 Jam/ 24 jam
2) Insomnia : Ada, klien sering menguap, mata tampak sayup
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Lampu dimatikan
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : tidak ada
3) ADL
a) Makan : Mandiri
b) Toileting : Dibantu
c) Kebersihan : Dibantu
d) Berpakaian : Dibantu
4) Bantuan ADL : Tidak ada
5) Kekuatan otot :5 5
4 4

6) ROM : Aktif 5 5
4 4

7) Resiko untuk cidera : Tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
5
 3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 130/80 mmHg
b) Duduk : 125/ 80 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : Tidak ada
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Thorax simetris
b) Palpasi : tidak ada pembesaran, pergeseran jantung
c) Perkusi : suara pekak
d) Auskultasi : tidak ada suara tambahan
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :Tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak ada
3) Kemampuan bernafas : normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : dada simetris, tidak ada jejas maupun lesi
b) Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ekspansi paru
simetris.
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi :vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : klien mengatakan belum mengetahui penyakit
kista
3) Pengetahuan tentang penyakit: tidak ada
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien mengenal waktu, tempat dan
orang sekitar
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : ada perasaan cemas
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
6
 4) Adanya luka/cacat : terdapat luka jahitan pada perut area umbilikal
dan hypogastric

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : klien sudah menikah
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : ketika sakit klien tidak melakukan hubungan
dengan suami
2) Periode menstruasi :28 hari
3) Metode KB yang digunakan : Suntik

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Klien merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : Mengaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tiak dapat tidur

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : normal
3) Kegiatan kebudayaan : pengajian
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
Tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : nyeri saat ditekan
7
 2) Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti tersayat
3) Regio (dimana letaknya) : umbilikal dan hypogastrik
4) Scala (berapa skalanya) :3
5) Time (waktu) : ketika ditekan

b. Rasa tidak nyaman lainnya :kalien tampak mengelus area luka

c. Gejala yang menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : klien orang dewasa
b. DDST (Form dilampirkan) : klien orang dewasa
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : klien orang dewasa

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 9.2 11.5-16.5 g/dL Low
Leukosit 14.14 4-11 10^3/ul Hight
Eritrosit 3.6 3.6-5.8 10^3/ul Low
Hematokrit 29.1 37-47 % Low
Eosinofil 0 1-6 % Low
29-09-21/ Basofil 0 0-1 % Normal
15.36 Netrofil
85 40-75 % Hight
Segmen
Limfosit 9 20-45 % Low
Monosit 6 2-10 % Normal
MCH 25.6 27.5-32.0 pg Low
P-LCR 17.6 9.3-27 % Normal

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Kista Coklat
No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

N TANGGAL DATA
8
 DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
O PENGKAJIA (GEJALA) (TANDA)
N

1 29/9/2021  Klien mengatakan mengantuk  BB = 57kg

 Klien mengatakan tidur 2-3 jam  TB = 163 cm
09.00 per 24 jam  IMT =21,4535 (Normal)
 Klien mengatakan insomnia  TD = 130/80 mmHg
 Kien mengatakan susah untuk  RR = 20 x/ menit
tidur  N = 80x/menit
 Klien mengatakan badan lemas  S = 36 °C
 Klien mengatakan nyeri perut 5 5
 Provokes (yang menimbulkan 4 4
nyeri): nyeri saat ditekan  Klien tampak sering menguap
 Quality (bagaimana kualitasnya):  Klien tampak lemas.
seperti tersayat  Kulit sekitar mata tampak
 Regio (dimana letaknya): hitam
umbilikal an hypogastrik  Klien tampak mengelus area
 Scala (berapa skalanya): 3 luka
 Time (waktu): ketika ditekan  Klien tampak kesakitan jika
perut tertekan

9
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
& Jam
1 29/9/2021 Data Subyektif: Kondisi Gangguan pola 1
 Klien mengatakan pasca operasi tidur (D.0055)
09.30WI mengantuk
B  Kien mengatakan susah
untuk tidur
 Klien mengatakan badan
lemas
 Klien mengatakan tidur
2-3 jam / 24 jam

Data Obyektif:
 BB = 57kg
 TB = 163 cm
 IMT =21,4535
(Normal)
 TD = 130/80 mmHg
 RR = 20 x/ menit
 N = 80x/menit
 S = 36 °C
5 5
4 4
 Klien tampak sering
menguap
 Klien tampak lemas.
 Kulit sekitar mata
tampak hitam

2 29/9/2021  Klien mengatakan nyeri Agen cidera Nyeri akut 2

perut fisik (jahitan (D.0077)
09.30  Provokes (yang post op)
WIB menimbulkan nyeri):
nyeri saat ditekan
 Quality (bagaimana
kualitasnya): seperti
10
 tersayat
 Regio (dimana
letaknya): umbilikal an
hypogastrik
 Scala (berapa
skalanya): 3
 Time (waktu): ketika
ditekan
Data Obyektif:
 BB = 57kg
 TB = 163 cm
 IMT =21,4535
(Normal)
 TD = 130/80 mmHg
 RR = 20 x/ menit
 N = 80x/menit
 S = 36 °C
5 5
4 4
 Klien tampak mengelus
area luka
 Klien tampak kesakitan
jika perut tertekan

11
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Kista Coklat
No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

Diagnosa
Tanggal Tujuan &
No. Keperawat Intervensi Rasional
Dan Jam Kriteria Hasil
an
Gangguan Setelah Dilakukan
1 Rabu, 29 pola tidur dilakukan asuhan dukungan tidur
September berhubun keperawatan 2 x (L.05174)
2021 gan 24 jam
dengan diharapkan pola Observasi:
09.45 WIB kondisi tidur meningkat  Identifikasi,
pasca dengan kriteria faktor  Untuk mengetahui
operasi hasil: (L.05045) pengganggu kendala tidur.
(D.0055) 1. Klien bisa tidur.
tidur (6-7
jam/ 24 Terapeutik:
jam)
2. Klien tidak  Fasilitasi  Untuk merangsang
mengantuk menghilangkan tidur
3. Tidak stres sebelum
terjadi tidur
insomnia
Edukasi:

 Anjurkan  Untuk membantu

menghindari klien tidur
makanan/minu
man yang
mengganggu
tidur.
 Anjurkan
untuk relaksasi

2 Rabu, 29 Nyeri Setelah Dilakukan

September akut dilakukan asuhan manajemen nyeri
2021 berhubun keperawatan 2 x (L.08238)
gan 24 jam
20.00 WIB dengan diharapkan nyeri
12
Agen menurun dengan Observasi:  Untuk mengetahui
cidera kriteria hasil: karakteristik
fisik (L.08066)  Identifikasi, durasi, frekuensi,
(Luka 1. Klien tidak karakteristik,du kualitas, intensitas
post OP) merasa rasi, frekuensi, nyeri.
(D.0077) nyeri dari kualitas,
 Untuk mengetahui
skala 3 intensitas
skala nyeri
menjadi 2 nyeri.
 Untuk mengetahui
2. Klien tidak  Identifikasi
respon nyeri non
meringis skala nyeri
verbal
kresakitan  Identifikasi
 Untuk mengetahui
(2-4) respon nyeri
pencetus dan
3. Pola nafas non verbal
memperingan
(2-4)  Identifikasi nyeri
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
 Mengurangi rasa
Terapeutik: nyeri

 Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi  Untuk membantu
rasa nyeri proses
 Fasilitasi penyembuhan
istirahat tidur
 Untuk
Edukasi: memudahkan klien
mengenali
 Jelaskan
penyebab nyeri
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
 Untuk
 Jelaskan
mengajarkan klien
strategi
cara mengurangi
meredakan
nyeri.
nyeri

Kolaborasi:

 Kolaborasi  Untuk meredakan

13
pemberian nyeri
agen spesifik
(ketesse)

14
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien: Ny. S Diagnosa Medis: Kista coklat

No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

Respon
Tanggal & Diagnosa
No Implementasi (Data Subyektif Paraf
Jam Keperawatan
Dan Obyektif)
1 Rabu, 29 Gangguan pola Observasi: Bilfrans
Septembe tidur Keyvien
 mengidentifikasi
r 2021 berhubungan Alifiando
dengan nyeri penurunan tingkat Data Subyektif:
10.30 (D.0055) energy  Klien
WIB mengatakan
ketidakmampuan
tidak bisa tidur
berkonsentrasi atau
karena nyeri
gejala lain yang bekas sc
mengganggu kognitif.
Data Obyektif:
 mengidentifikasi - Klien tampak
teknik yang pernah tidak nyaman
digunakan Data Subyektif:
sebelumnya  Klien
 Memonitor respons mengatakan
mau
terhadap terapi
relaksasi Data Obyektif:
- Klien tampak
Terapeutik: belajar memahami
teknik relaksasi.
 menciptakan Data Subyektif:
lingkungan tenang, -klien mengatakan
dan tanpa mau
gangguan dengan
Data Obyektif:
suhu ruang nyaman
- Klien tampak
jika memungkinkan

15
  memberikan mematuhi anjuran
informasi tertulis
terkait persiapan
dan prosedur
relaksasi
 menggunakan
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama

Edukasi =
 menjelaskan
tujuan dan
manfaat, batasan
dan jenis relaksasi
yang tersedia.
 menganjurkan
mengambil posisi
nyaman
 menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 melatih teknik
relaksasi
 menganjurkan
pasien mengulang
terapi teknik yang
dipilih

Kolaborasi =
 berKolaborasi
pemberian obat jika
perlu

2 Rabu, 29 Nyeri akut Observasi: Bilfrans

Septembe berhubungan Keyvien
r 2021 dengan Agen  Mengidentifikasi, Alifiando
cidera fisik karakteristik,durasi, Data Subyektif:
10.30 (jahitan post frekuensi, kualitas,  Klien
WIB OP) (D.0077) intensitas nyeri. mengatakan
Provokes (yang
16
 menimbulkan
nyeri): nyeri saat
ditekan.
 Quality
(bagaimana
kualitasnya):
seperti tersayat
 Regio (dimana
letaknya): perut
bawah area
umbilikal dan
epigastrik
 Scala (berapa
skalanya): 3
 Mengidentifikasi skala  Time (waktu):
nyeri jika ditekan

Data Obyektif:
- Klien tampak
menahan sakit.

Data Subyektif:
 Klien
 Mengidentifikasi mengatakan
respon nyeri non Scala skala nyeri
verbal 3

Data Obyektif:
- Klien tampak
menahan sakit jika
 Mengidentifikasi ditekan.
faktor yang Data Subyektif:
memperberat dan -
memperingan nyeri Data Obyektif:
- Klien tampak
Terapeutik: menyengir
kesakitan saat
 memberikan teknik ditekan
non farmakologis Data Subyektif:
untuk mengurangi rasa - Klien mengatakan
nyeri nyeri saat ditekan.

Data Obyektif:
 memasilitasi istirahat
17
 tidur - Klien tampak
meringis kesakitan

Edukasi: Data Subyektif:

- Klien mengatakan
 menjelaskan penyebab,
mau Data
periode, dan pemicu Obyektif:
nyeri. - Klien tampak
lebih nyaman
Data Subyektif:
 menjelaskan strategi
- Klien mengatakan
meredakan nyeri
bisa tidur
Data Objektif
- Klien tampak tidur
Kolaborasi: pulas.

 mengkolaborasi Data Subyektif:

pemberian agen - Klien mengatakan
spesifik (ketesse) memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.

Data Subyektif:
- Klien mengatakan
memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
mau
Data Objektif

3 kamis, 30 Gangguan pola Dilakukan dukungan tidur Bilfrans

Septembe tidur (L.05174) Keyvien
r 2021 berhubungan Alifiando
dengan Observasi: Data Subyektif:

18
 09.15WIB restraint fisik  Mengidentifikasi,  Klien
(D.0055) faktor pengganggu mengatakan
tidur. sudah dapat
tidur

Data Obyektif:
- Klien tampak
Terapeutik:
cukup tidur

 memfasilitasi Data Subyektif:

menghilangkan stres  Klien
sebelum tidur mengatakan
masih
melakukan jika
ingin tidur
Edukasi:
Data Obyektif:
 menganjurkan - Klien tampak
menghindari lebih cukup tidur
makanan/minuman
Data Subyektif:
yang mengganggu
-klien mengatakan
tidur.
mau
Data Obyektif:
- Klien tampak
mematuhi anjuran

4 Kamis, 30 Nyeri akut Dilakukan manajemen Bilfrans

Septembe berhubungan nyeri (L.08238) Data Subyektif: Keyvien
r 2021 dengan Agen  Klien Alifiando
cidera fisik Observasi:
mengatakan
10.00WIB (jahitan post  Mengidentifikasi, Provokes (yang
OP) (D.0077) karakteristik,durasi, menimbulkan
frekuensi, kualitas, nyeri): nyeri saat
intensitas nyeri. ditekan.
 Quality
(bagaimana
kualitasnya):
seperti tersayat
 Regio (dimana
letaknya): perut
bawah area
umbilikal dan

19
 epigastrik
 Scala (berapa
skalanya): 2
 Time (waktu):
jika ditekan

Data Obyektif:
 Mengidentifikasi skala - Klien tampak
nyeri lebih nyaman

Data Subyektif:
 Klien
mengatakan
Scala skala nyeri
2

Data Obyektif:
 Mengidentifikasi - Klien tampak
respon nyeri non lebih nyaman.
verbal
Data Subyektif:
-
 Mengidentifikasi Data Obyektif:
faktor yang - Klien tampak
memperberat dan lebih nyaman
memperingan nyeri
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
Terapeutik: nyeri saat ditekan.

 memberikan teknik Data Obyektif:

non farmakologis - Klien tampak
untuk mengurangi rasa menahan sakit
nyeri
Data Subyektif:
 memasilitasi istirahat - Klien mengatakan
tidur mau Data
Obyektif:
- Klien tampak
lebih nyaman
Edukasi: Data Subyektif:
- Klien mengatakan
 menjelaskan penyebab,
bisa tidur
periode, dan pemicu
Data Objektif
nyeri.
- Klien tampak tidur
20
 pulas.

 menjelaskan strategi Data Subyektif:

meredakan nyeri - Klien mengatakan
memahami
penjelasan
Data Objektif
Kolaborasi:
-Klien
 mengkolaborasi menganggukan
pemberian agen kepala.
spesifik (ketesse)
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
mau
Data Objektif
-

21
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. M Diagnosa Medis : Induksi persalinan

No Rekam Medis : 00421665 Bangsal :Bougenville

Evaluasi
Tanggal Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Dan Jam Keperawatan
Plan)
1 Gangguan pola S:
Rabu, 29 tidur  Klien mengatakan tidak nyaman dengan drain.
September berhubungan Klien mengatakan susah untuk tidur Bilfrans
2021 dengan O: Keyvien
restraint fisik - Klien tampak kurang tidur Alifiando
10.00 (D.0055) - Klien terlihat mata panda
WIB
A:
Masalahgangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi:

 Mengidentifikasi, faktor pengganggu tidur.

Terapeutik:
 memfasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur

Edukasi:

 menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur..

2 Nyeri akut S:
Rabu, 29 berhubungan  Klien mengatakan Provokes (yang Bilfrans
September dengan Agen menimbulkan nyeri): nyeri saat ditekan. Keyvien
2021 cidera fisik  Quality (bagaimana kualitasnya): seperti Alifiando
(jahitan post tersayat
10.30 OP) (D.0077)  Regio (dimana letaknya): perut bawah area
WIB umbilikal dan epigastrik

22
  Scala (berapa skalanya): 3
 Time (waktu): jika ditekan

O:
- Klien tampak menahan kesakitan
- Klien tampak menggosok area yang sakit

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Dilakukan manajemen nyeri (L.08238)

Observasi:

 Identifikasi, karakteristik,durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik:

 Berikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi:

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian agen spesifik (ketesse)

3 Gangguan pola S: Bilfrans

Kamis, 30 tidur  Klien mengatakan sudah bisa tidur. Keyvien
September berhubungan O: Alifiando
2021 dengan - Klien tampak tidur dengan cukup
restraint fisik - Klien bisa tidur 6-7 jam perhari
11.00 (D.0055)
A:
WIB
Masalah teratasi

23
 P:
Hentikan intervensi
4 Nyeri akut S: Bilfrans
Kamis, 30 berhubungan  Klien mengatakan Provokes (yang Keyvien
September dengan Agen menimbulkan nyeri): nyeri saat ditekan. Alifiando
2021 cidera fisik  Quality (bagaimana kualitasnya): seperti
(jahitan post tersayat
13.00 OP) (D.0077))  Regio (dimana letaknya): perut bawah area
WIB umbilikal dan epigastrik
 Scala (berapa skalanya): 2
 Time (waktu): jika ditekan

O:
- Klien tampak nyaman
- Klien tampak dapat beraktifitas ringan

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

24