ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN TIDUR DI BANGSAL BOUGENVILLE RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG

Disusun Oleh:
Bilfrans Keyvien Alifiando
NPM: 21.0604.0032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021

1
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Bilfrans Keyvien ALifiando..............................................................

Semester/Tingkat : 1/1.........................................................................
Tempat Praktek : RSU Tidar Kota Magelang...................................
Tanggal Pengkajian : 30 September 2021...............................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : NY. S................................................
2. Umur : 36 Tahun..........................................
3. Alamat : Sumur bandung, Sumurarum, Grabag, Magelang
4. Agama : Islam................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : 28 September 2021 ........................
6. Nomor Rekam Medis : 00490675........................................
7. Bangsal : Bougenville.....................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Susah untuk tidur.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan mengantuk badan terasa lemas, klien mengatakan susah
tidur dan hanya tidur 2-3 jam perhari .
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengatakan susah tidur sejak operasi pengangkatan kista
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi :80 x/menit
- Suhu :36°C
- Respirasi :22 x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Tidak ada

2
 c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Klien mengatakan bila sakit sering berobat di
puskesmas atau bidan
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien jarang melakukan olahraga

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Tidak ada

f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1. Ketesse inj 3X Desketoprofen Anti nyeri
10mg trometamol
73.8 mg
2. Busmin Tab 2 x 500 Channa striata Membantu mempercepat
mg extract penyembuhan luka.
3. Cefixime 2x Cefixime Antibiotik
100mg
4. Ketoorolac 30 1 amp Ketoorolac 30 Meredakan nyeri dan peradangan1
mg mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 60 kg dan BB sekarang: 57 kg
2) Lingkar perut : 87 cm
3) Lingkar kepala : 50 cm
4) Lingkar dada :114cm
5) Lingkar lengan atas :27 cm
6) Tinggi Badan :163 cm
7) IMT :
BB = 57 = 57 = 21,4535 (Normal)
2 2
(TB) ( 1,63) 2,6569

3
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Hemoglobin 9,2 g/dL, leukosit 14. 4, Eritrosit 3,6 g/dL, Hematokrit 29.1%,
eosinofil 0%, Netrofil segmen 85%, Limfosit 9%.
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam, panjang sebahu, kulit elastis kembali dengan cepat < 1
detik, mukosa bibir lembab, konjungtiva berwarna kemerahan_____
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Diet klien diatur rumah sakit selama dirawat di bangsal
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Aktivitas klien di bantu oleh Suami
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
Klien tidak memiliki gangguan menelan dan mengunyahPenilaian Status Gizi
BB = 57 = 57 = 21,4535 (Normal)
2 2
(TB) ( 1,63) 2,6569
g. Pola asupan cairan
Pola asupan pasien baik, terdiri dari 1000cc air dan infus 500cc
h. Cairan masuk
1. Air mineral 1000 cc
2. Injeksi
Inj ketesse 10 cc
Inj Ketoorolac 5 cc
3. Infus 500 cc
4. Air metabolisme
5 cc x BB kg/hari
5 cc x 57 kg = 285 cc/kg
Total = 1800 cc

i. Cairan keluar
1. Urine 700 cc
2. IWL
15 cc x BB kg/hari
15cc x 57 kg/hari=855 cc
Total =1555 cc

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Balance Cairan = intake cairan – output cairan
= 1800cc – 1555 cc
= +245cc
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : terapat luka pos op pada area umbilikal
4
 Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area umbilikal dan hypogastrik
Perkusi : timpany

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Paien terpasang kateter, BAK lancar 700cc
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada riwayat kelainan kandung kemih__
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
± 700𝑐c hari dengan warna kuning, bau khas________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada distensi kandung kemih _____________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
1 x BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Elastis, warna sawo matang, suhu 36 °C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 2-3 Jam/ 24 jam
2) Insomnia : Ada, klien sering menguap, mata tampak sayup
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Lampu dimatikan
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : tidak ada
3) ADL
a) Makan : Mandiri
b) Toileting : Dibantu
c) Kebersihan : Dibantu
d) Berpakaian : Dibantu
4) Bantuan ADL : Tidak ada
5) Kekuatan otot :5 5
4 4

6) ROM : Aktif 5 5
4 4

5
 7) Resiko untuk cidera : Tidak ada
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 130/80 mmHg
b) Duduk : 125/ 80 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : Tidak ada
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Thorax simetris
b) Palpasi : tidak ada pembesaran, pergeseran jantung
c) Perkusi : suara pekak
d) Auskultasi : tidak ada suara tambahan
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :Tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak ada
3) Kemampuan bernafas : normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : dada simetris, tidak ada jejas maupun lesi
b) Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ekspansi paru
simetris.
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi :vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : klien mengatakan belum mengetahui penyakit
kista
3) Pengetahuan tentang penyakit: tidak ada
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien mengenal waktu, tempat dan
orang sekitar
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : ada
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

6
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : ada perasaan cemas
2) Perasaan putus asa/kehilangan: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : terdapat luka jahitan pada perut area umbilikal
dan hypogastric

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : klien sudah menikah
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : ketika sakit klien tidak melakukan hubungan
dengan suami
2) Periode menstruasi :28 hari
3) Metode KB yang digunakan : Suntik

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Klien merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : Mengaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tiak dapat tidur

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : normal
3) Kegiatan kebudayaan : pengajian
4) Kemampuan memecahkan masalah : baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada

7
 e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
Tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : nyeri saat ditekan
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti tersayat
3) Regio (dimana letaknya) : umbilikal dan hypogastrik
4) Scala (berapa skalanya) :3
5) Time (waktu) : ketika ditekan

b. Rasa tidak nyaman lainnya :kalien tampak mengelus area luka

c. Gejala yang menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : klien orang dewasa
b. DDST (Form dilampirkan) : klien orang dewasa
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : klien orang dewasa

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Hemoglobin 9.2 11.5-16.5 g/dL Low
Leukosit 14.14 4-11 10^3/ul Hight
Eritrosit 3.6 3.6-5.8 10^3/ul Low
Hematokrit 29.1 37-47 % Low
Eosinofil 0 1-6 % Low
29-09-21/ Basofil 0 0-1 % Normal
15.36 Netrofil
85 40-75 % Hight
Segmen
Limfosit 9 20-45 % Low
Monosit 6 2-10 % Normal
MCH 25.6 27.5-32.0 pg Low
P-LCR 17.6 9.3-27 % Normal

8
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Kista Coklat
No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)

1 29/9/2021  Klien mengatakan mengantuk  BB = 57kg

 Klien mengatakan tidur 2-3 jam  TB = 163 cm
09.00 per 24 jam  IMT =21,4535 (Normal)
 Klien mengatakan insomnia  TD = 130/80 mmHg
 Kien mengatakan susah untuk  RR = 20 x/ menit
tidur  N = 80x/menit
 Klien mengatakan badan lemas  S = 36 °C
 Klien mengatakan nyeri perut 5 5
 Provokes (yang menimbulkan 4 4
nyeri): nyeri saat ditekan  Klien tampak sering menguap
 Quality (bagaimana kualitasnya):  Klien tampak lemas.
seperti tersayat  Kulit sekitar mata tampak
 Regio (dimana letaknya): hitam
umbilikal an hypogastrik  Klien tampak mengelus area
 Scala (berapa skalanya): 3 luka
 Time (waktu): ketika ditekan  Klien tampak kesakitan jika
perut tertekan

9
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
& Jam
1 29/9/2021 Data Subyektif: Kondisi Gangguan pola 1
 Klien mengatakan pasca operasi tidur (D.0055)
09.30WIB mengantuk
 Kien mengatakan susah
untuk tidur
 Klien mengatakan badan
lemas
 Klien mengatakan tidur
2-3 jam / 24 jam

Data Obyektif:
 BB = 57kg
 TB = 163 cm
 IMT =21,4535
(Normal)
 TD = 130/80 mmHg
 RR = 20 x/ menit
 N = 80x/menit
 S = 36 °C
5 5
4 4
 Klien tampak sering
menguap
 Klien tampak lemas.
 Kulit sekitar mata
tampak hitam

2 29/9/2021  Klien mengatakan nyeri Agen cidera Nyeri akut 2

perut fisik (jahitan (D.0077)
09.30  Provokes (yang post op)
WIB menimbulkan nyeri):
nyeri saat ditekan
 Quality (bagaimana
10
 kualitasnya): seperti
tersayat
 Regio (dimana
letaknya): umbilikal an
hypogastrik
 Scala (berapa
skalanya): 3
 Time (waktu): ketika
ditekan
Data Obyektif:
 BB = 57kg
 TB = 163 cm
 IMT =21,4535
(Normal)
 TD = 130/80 mmHg
 RR = 20 x/ menit
 N = 80x/menit
 S = 36 °C
5 5
4 4
 Klien tampak mengelus
area luka
 Klien tampak kesakitan
jika perut tertekan

11
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Kista Coklat
No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

Diagnosa
Tanggal Tujuan &
No. Keperawat Intervensi Rasional
Dan Jam Kriteria Hasil
an
Gangguan Setelah Dilakukan
1 Rabu, 29 pola tidur dilakukan asuhan dukungan tidur
September berhubun keperawatan 2 x (L.05174)
2021 gan 24 jam
dengan diharapkan pola Observasi:
09.45 WIB kondisi tidur meningkat  Identifikasi,
pasca dengan kriteria faktor  Untuk mengetahui
operasi hasil: (L.05045) pengganggu kendala tidur.
(D.0055) 1. Klien bisa tidur.
tidur (6-7
jam/ 24 Terapeutik:
jam)
2. Klien tidak  Fasilitasi  Untuk merangsang
mengantuk menghilangkan tidur
3. Tidak stres sebelum
terjadi tidur
insomnia
Edukasi:

 Anjurkan  Untuk membantu

menghindari klien tidur
makanan/minu
man yang
mengganggu
tidur.
 Anjurkan
untuk relaksasi

2 Rabu, 29 Nyeri Setelah Dilakukan

September akut dilakukan asuhan manajemen nyeri
2021 berhubun keperawatan 2 x (L.08238)
gan 24 jam
12
20.00 WIB dengan diharapkan nyeri Observasi:
Agen menurun dengan  Untuk mengetahui
cidera kriteria hasil:  Identifikasi, karakteristik
fisik (L.08066) karakteristik,du durasi, frekuensi,
(Luka 1. Klien tidak rasi, frekuensi, kualitas, intensitas
post OP) merasa kualitas, nyeri.
(D.0077) nyeri dari intensitas  Untuk mengetahui
skala 3 nyeri. skala nyeri
menjadi 2  Identifikasi  Untuk mengetahui
2. Klien tidak skala nyeri respon nyeri non
meringis  Identifikasi verbal
kresakitan respon nyeri  Untuk mengetahui
(2-4) non verbal pencetus dan
3. Pola nafas  Identifikasi memperingan
(2-4) faktor yang nyeri
memperberat
dan
memperingan
nyeri

Terapeutik:  Mengurangi rasa

nyeri
 Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri  Untuk membantu
 Fasilitasi proses
istirahat tidur penyembuhan

Edukasi:  Untuk
memudahkan
 Jelaskan
klien mengenali
penyebab,
penyebab nyeri
periode, dan
pemicu nyeri.
 Jelaskan
 Untuk
strategi
mengajarkan klien
meredakan
cara mengurangi
nyeri
nyeri.
Kolaborasi:

13
 Kolaborasi  Untuk meredakan
pemberian nyeri
agen spesifik
(ketesse)

14
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien: Ny. S Diagnosa Medis: Kista coklat

No Rekam Medis : 00490675 Bangsal : Bougenville

Respon
Tanggal & Diagnosa
No Implementasi (Data Subyektif Paraf
Jam Keperawatan
Dan Obyektif)
1 Rabu, 29 Gangguan pola Observasi: Bilfrans
September tidur Keyvien
2021 berhubungan  mengidentifikasi Alifiando
dengan nyeri penurunan tingkat Data Subyektif:
10.30 (D.0055) energy  Klien
WIB mengatakan
ketidakmampuan
tidak bisa tidur
berkonsentrasi atau karena nyeri
gejala lain yang bekas sc
mengganggu kognitif.
Data Obyektif:
 mengidentifikasi - Klien tampak
teknik yang pernah tidak nyaman
digunakan Data Subyektif:
sebelumnya  Klien
 Memonitor respons mengatakan
mau
terhadap terapi
relaksasi Data Obyektif:
- Klien tampak
belajar memahami
Terapeutik:
teknik relaksasi.
 menciptakan Data Subyektif:
lingkungan tenang, -klien mengatakan
dan tanpa mau
gangguan dengan Data Obyektif:
15
 suhu ruang nyaman - Klien tampak
jika memungkinkan mematuhi anjuran
 memberikan
informasi tertulis
terkait persiapan
dan prosedur
relaksasi
 menggunakan
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama

Edukasi =
 menjelaskan
tujuan dan
manfaat, batasan
dan jenis relaksasi
yang tersedia.
 menganjurkan
mengambil posisi
nyaman
 menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 melatih teknik
relaksasi
 menganjurkan
pasien mengulang
terapi teknik yang
dipilih

Kolaborasi =
 berKolaborasi
pemberian obat jika
perlu

16
2 Rabu, 29 Nyeri akut Observasi: Bilfrans
September berhubungan Keyvien
2021 dengan Agen  Mengidentifikasi, Alifiando
cidera fisik karakteristik,durasi, Data Subyektif:
frekuensi, kualitas,
10.30 (jahitan post  Klien
WIB OP) (D.0077) intensitas nyeri. mengatakan
Provokes (yang
menimbulkan
nyeri): nyeri saat
ditekan.
 Quality
(bagaimana
kualitasnya):
seperti tersayat
 Regio (dimana
letaknya): perut
bawah area
umbilikal dan
epigastrik
 Scala (berapa
skalanya): 3
 Mengidentifikasi skala  Time (waktu):
nyeri jika ditekan

Data Obyektif:
- Klien tampak
menahan sakit.

Data Subyektif:
 Klien
mengatakan
 Mengidentifikasi
Scala skala nyeri
respon nyeri non
3
verbal
Data Obyektif:
- Klien tampak
menahan sakit jika
ditekan.
 Mengidentifikasi
faktor yang Data Subyektif:
memperberat dan -
memperingan nyeri Data Obyektif:
- Klien tampak
menyengir
17
Terapeutik: kesakitan saat
ditekan
 memberikan teknik
Data Subyektif:
non farmakologis
- Klien mengatakan
untuk mengurangi rasa
nyeri saat ditekan.
nyeri
Data Obyektif:
- Klien tampak
 memasilitasi istirahat
meringis kesakitan
tidur

Data Subyektif:
- Klien mengatakan
Edukasi:
mau Data
 menjelaskan penyebab, Obyektif:
periode, dan pemicu - Klien tampak
nyeri. lebih nyaman
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
 menjelaskan strategi bisa tidur
meredakan nyeri Data Objektif
- Klien tampak tidur
pulas.

Kolaborasi: Data Subyektif:

- Klien mengatakan
 mengkolaborasi
memahami
pemberian agen
penjelasan
spesifik (ketesse)
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.

Data Subyektif:
- Klien mengatakan
memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
18
 mau
Data Objektif

3 kamis, 30 Gangguan pola Dilakukan dukungan tidur Bilfrans

September tidur (L.05174) Keyvien
2021 berhubungan Alifiando
dengan Observasi: Data Subyektif:
09.15WIB restraint fisik  Mengidentifikasi,  Klien
(D.0055) faktor pengganggu mengatakan
tidur. sudah dapat
tidur

Data Obyektif:
- Klien tampak
Terapeutik: cukup tidur

 memfasilitasi Data Subyektif:

menghilangkan stres  Klien
sebelum tidur mengatakan
masih
melakukan jika
ingin tidur
Edukasi: Data Obyektif:
- Klien tampak
 menganjurkan
lebih cukup tidur
menghindari
makanan/minuman Data Subyektif:
yang mengganggu -klien mengatakan
mau
19
 tidur. Data Obyektif:
- Klien tampak
mematuhi anjuran

4 Kamis, 30 Nyeri akut Dilakukan manajemen Bilfrans

September berhubungan nyeri (L.08238) Data Subyektif: Keyvien
2021 dengan Agen  Klien Alifiando
cidera fisik Observasi:
mengatakan
10.00WIB (jahitan post  Mengidentifikasi, Provokes (yang
OP) (D.0077) karakteristik,durasi, menimbulkan
frekuensi, kualitas, nyeri): nyeri saat
intensitas nyeri. ditekan.
 Quality
(bagaimana
kualitasnya):
seperti tersayat
 Regio (dimana
letaknya): perut
bawah area
umbilikal dan
epigastrik
 Scala (berapa
skalanya): 2
 Time (waktu):
jika ditekan

Data Obyektif:
- Klien tampak
 Mengidentifikasi skala lebih nyaman

20
 nyeri Data Subyektif:
 Klien
mengatakan
Scala skala nyeri
2

Data Obyektif:
- Klien tampak
 Mengidentifikasi lebih nyaman.
respon nyeri non
verbal Data Subyektif:
-
Data Obyektif:
 Mengidentifikasi - Klien tampak
faktor yang lebih nyaman
memperberat dan
Data Subyektif:
memperingan nyeri
- Klien mengatakan
nyeri saat ditekan.
Terapeutik:
Data Obyektif:
- Klien tampak
 memberikan teknik
menahan sakit
non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri Data Subyektif:
- Klien mengatakan
mau Data
 memasilitasi istirahat
Obyektif:
tidur
- Klien tampak
lebih nyaman
Data Subyektif:
Edukasi: - Klien mengatakan
bisa tidur
 menjelaskan penyebab, Data Objektif
periode, dan pemicu - Klien tampak tidur
nyeri. pulas.

Data Subyektif:
 menjelaskan strategi - Klien mengatakan
meredakan nyeri memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien

21
Kolaborasi: menganggukan
kepala.
 mengkolaborasi
pemberian agen Data Subyektif:
spesifik (ketesse) - Klien mengatakan
memahami
penjelasan
Data Objektif
-Klien
menganggukan
kepala.
Data Subyektif:
- Klien mengatakan
mau
Data Objektif
-

22
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. M Diagnosa Medis : Induksi persalinan

No Rekam Medis : 00421665 Bangsal :Bougenville

Evaluasi
Tanggal Diagnosa
No (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Paraf
Dan Jam Keperawatan
Plan)
1 Gangguan pola S:
Rabu, 29 tidur  Klien mengatakan tidak nyaman dengan drain.
September berhubungan  Klien mengatakan susah untuk tidur Bilfrans
2021 dengan  O: Keyvien
restraint fisik - Klien tampak kurang tidur Alifiando
10.00 (D.0055) - Klien terlihat mata panda
WIB
A:
Masalahgangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Observasi:

 Mengidentifikasi, faktor pengganggu tidur.

Terapeutik:
 memfasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur

Edukasi:

 menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu tidur..

2 Nyeri akut S:
Rabu, 29 berhubungan  Klien mengatakan Provokes (yang Bilfrans
September dengan Agen menimbulkan nyeri): nyeri saat ditekan. Keyvien
2021 cidera fisik  Quality (bagaimana kualitasnya): seperti Alifiando
(jahitan post tersayat
10.30 OP) (D.0077)  Regio (dimana letaknya): perut bawah area
WIB umbilikal dan epigastrik
23
  Scala (berapa skalanya): 3
 Time (waktu): jika ditekan

O:
- Klien tampak menahan kesakitan
- Klien tampak menggosok area yang sakit

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Dilakukan manajemen nyeri (L.08238)

Observasi:

 Identifikasi, karakteristik,durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik:

 Berikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi:

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian agen spesifik (ketesse)

3 Gangguan pola S: Bilfrans

Kamis, 30 tidur  Klien mengatakan sudah bisa tidur. Keyvien
September berhubungan  O: Alifiando
2021 dengan - Klien tampak tidur dengan cukup
restraint fisik - Klien bisa tidur 6-7 jam perhari
11.00 (D.0055)
A:
WIB
Masalah teratasi

24
 P:
Hentikan intervensi
4 Nyeri akut S: Bilfrans
Kamis, 30 berhubungan  Klien mengatakan Provokes (yang Keyvien
September dengan Agen menimbulkan nyeri): nyeri saat ditekan. Alifiando
2021 cidera fisik  Quality (bagaimana kualitasnya): seperti
(jahitan post tersayat
13.00 OP) (D.0077))  Regio (dimana letaknya): perut bawah area
WIB umbilikal dan epigastrik
 Scala (berapa skalanya): 2
 Time (waktu): jika ditekan

O:
- Klien tampak nyaman
- Klien tampak dapat beraktifitas ringan

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

25