RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL : OSTEOATRITIS
DI RUANG RAWAT INAP P.LAUT
RUMKIT Dr. MINTOHARDJO

Nama : Ragil Agung Prabowo

NIM : 18200100069

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.P
DENGAN GANGUAN GANGGUAN MUSKULOSKELETAL : OSTEOATRITIS
DI RUANG RAWAT INAP P.LAUT
RUMKIT Dr. MINTOHARDJO

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.P

Umur : 55 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rumdis Cilengsi Bogor

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 12 November 2020

Tanggal pengkajian : 12 November 2020

DX Medis : Osteoatritis Genu Dextra

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K

Umur : 58 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Rumdis Cilengsi Bogor

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan TNI

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD Non COVID, mengatakan lutut kanan nyeri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan mengeluh lutut kanan nyeri, terasa kemeng-
kemeng, pasien mengatakan lutut kalau ditekuk tidak bisa sudah 1 minggu,hari
senin tanggal 11 November 2020 pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut kanan
merasakan sakit yang luar biasa,kaku sehingga aktivitas terganggu, Pasien
mengatakan nyeri berkurang saat tidur. kemudian hari selasa tanggal 12
November 2020 dibawa ke puskesmas terdekat diperiksa dokter dan selanjutnya
dokter menyarankan untuk dibawa ke Rumkit Dr. Mintohardjo. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan hasil tanda-tanda vital : TD ; 130/80mmHg, Nadi 88
x/menit, RR 20 x/menit, dan suhu 36,5oC

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM,hipertensi dan
asma. Pasien mnegatakan belum pernah di rawat baru pertama kali di rawat saat
ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat keturunan dari keluarganya yang
memiliki riwayat thrombophlebitis, dislokasi sendi, deformitas, maupun epilepsi.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat anggota keluarganya yang menderita
penyakit hipertensi, jantung, asma, diabetes mellitus, dan lain-lain.

5. Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan Keluarga

--------------------- : Tinggal satu rumah

6. Pola Fungsional Kesehatan (Menurut Gordon)

a. Oksigenasi
1. Sebelum
Sebelum sakit pasien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada batuk,
pernafasan normal, pasien bernafas tidak menggunakan alat bantuan
oksigen, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu pernafasan dada
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada batuk,
frekuensi pernafasan 20 x/menit, irama pernafasan pada saat inspirasi dan
ekspirasi panjang
b. Cairan dan Elektrolit
1. Sebelum
Sebelum sakit pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan 8 gelas air
minum, dan pasien mengatakan hanya meminum air putih dalam
kesehariannya.
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan 6-8 gelas,
pasien sering BAK. Pasien terpasang infus rl 20 tetes/menit
c. Nutrisi
1. Sebelum
Sebelum sakit pasien makan 3 x/hari dan menghabiskan 1 porsi saat
makan, makan secara teratur, BB pasien sebelum sakit 45 kg dan TB : 150
cm, serum albumin : 4 g/dL dan hb : 14,8 g/dL, pasien tidak memiliki
alergi makananan
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien makan tidak teratur, dalam sehari hanya makan 1
x/hari dan hanya mengahbiskan 4-5 sendok nasi, BB pasien selama sakit
43 kg turun 2 kg, selama di RS pasien mengkonsmsi diit bubur 1500 kalori
d. Aman dan Nyaman
1. Sebelum
Sebelum sakit pasien tidak mengalami nyeri, skala nyeri 0
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien mengalami nyeri pada bagian lutut kanan skala 6 dan
setiap berjalan sakit
e. Eliminasi
1. Sebelum
Sebelum sakit pasien buang air kecil 5-7 kali, dan buang air besar 2x/hari
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien buang air kecil melalui kateter sebanyak 1500 cc, dan
belum buang air besar
f. Aktivitas dan Istirahat
b. Sebelum
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas normal tanpa ada gangguan, dan
dapat istirahat sesuai dengan kebutuhan seperti bila tidur selama 8 jam.
Pasien dapat melakukan aktivitas dan istirahatnya secara mandiri
c. Selama sakit
Sesudah sakit pasien mengalami gangguan pada aktivitas, pasien
mengatakan harus istirahat, dan harus membatasi aktifitas agar tidak
timbulnya nyeri yang berlebih, terlihat pasien terpasang DC, dan infus rl
20 tetes/menit
g. Psikososial
1. Sebelum
Sebelum dirawat di RS pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat
berinteraksi dengan baik bersama keluarga, dan kerabat
2. Selama sakit
Sesudah sakit pasien berbicara dengan keluarga dan dapat berinteraksi
dengan perawat. Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya, dan ingin
segera sembuh
h. Komunikasi
1. Sebelum
Sebelum dirawat di RS pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat
berinteraksi dengan baik bersama keluarga, dan kerabat
2. Selama sakit
Selama dirawat di RS pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat, dapat berinteraksi dengan baik
i. Seksual
1. Sebelum
Sebelum dirawat di RS pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, pasien
selalu mendapat perhatian dari suaminya
2. Sesudah
 Sesudah dirawat di RS pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai ibu
rumah tangga, tetapi pasien tetap mendapat perhatian dari suami dan
kelaurganya

j. Nilai dan Keyakinan

1. Sebelum
Pasien beragama islam, dan sebelum di rawat di RS pasien menjalankan
ibadahnya 5 waktu , pasien selalu yakin terhadap agama yang dianutnya
2. Sesudah
Sesudah dirawat di RS pasien tetap menjalankan ibadahnya 5 waktu diatas
tempat tidur di ruang perawatan, pasien selalu yakin terhadap agama yang
dianutnya, pasien selalu berfikir positif terhadap penyakit yang dideritanya
k. Belajar
1) Sebelum
Sebelum di rawat di RS pasien belum mengetahui masalah
penyakitnya,pasien menganggap bahwa sakitnya tidak akan separah ini
2) Sesudah
Sesudah sakit pasien menanyakan tentang penyakitnya kepada perawat,
pasien mengatakan akan mematuhi aturan yang diresepkan dokter, dan dit
yang akan ia jalani akan ia patuhi

7. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3) Nadi : 88 x/menit
4) Respirasi : 20 x/menit
5) Suhu : 38,5 ℃

b. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada
luka atau jejas pada dada dan tidak ada pembengkakan.
2) Palpasi
 Vokal premitus teraba sama kuat pada lapang paru kiri dan kanan, akral
teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada krepitasi pada dinding
dada
3) Perkusi
Suara perkusi sonor dikedua lapang paru, batas paru hepar di ICS 4
sampai ICS 6, batas atas kiri jantung ICS 2-3, batas atas kanan jantung :
ICS 2 line sternalis kanan, batas kiri bawah jantung line media
clavicularis ICS ke 5 kiri
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler disemua region lapang paru, dan tidak ada suara
nafas tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi
Tidak terlihat adanya pemebesaran vena jugularis, irama jantung teratur
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, letak ictus cordis ICS 5 pada linea medio
clavicularis kiri. TD 130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit , CRT < 2 detik
3) Perkusi
Bunyi jantung pekak terletak pada ruang intercostal III/IV pada garis
parasternal sinistra
4) Auskultasi
Bunyi jantung normal, terdengar pada ICS IV linea medio clavicularis
sinistra, bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II : Dup, dan tidak ada bunyi
jantung tambahan
c. Sistem Persyarafan
1. Kesadaran compos mentis
2. GCS E4/V5/M6
3. Persyarafan
N 1 (Olfaktorius) : pasien dapat membedakan bau

N II ( Optikus) : ketajaman pengelihatan pasien baik

N III (Okulomotor), N IV (Troklealis), NVI (Abdusen) : kelopak mata

dapat bergerak ke kanan dan kekiri, keatas dan kebawah, adanya reflek
pupil yang baik
 N V (Trigeminus) : Tidak terdapat gangguan mengunyah

N VII (Fasialis) : pasien dapat mengangkat dahi, mengembungkan pipi,

dapat mengerutkan dahi, dan mengangkat alis

N VIII (Vestibulococlearis) : Pendengaran pasien normal

N IX (Glosoparingeal) N X (vagus) : tidak terdapat gangguan menelan

NXI (Aksesorius) : anggota badan bagian bawah kanan sulit digerakan

N XII (Hipoglasus) : respon lidah baik, dapat menggerakan lida dengan

baik

Terdapat gangguan sistem syaraf pada NXI

4. Fungsi motorik bagian lutut kanan tidak baik

5. Sistem Penglihatan
a. Inspeksi
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva anemis, kornea jernih, sklera tidak ikterik tapi
tampak merah, pupil isokor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan
baik, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak memakai kacamata,
tidak memakai lensa kontak, tampak warna hitam pada kelopak mata
bawah sekitar mata, mata tampak sayu, dan tidak ada hematoma
disekitar mata
b. Palpasi
Reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tidak ada nyeri tekan
pada kelompak mata
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji

6. Sistem Penndengaran
a. Inspeksi
 Daun telinga simetris, tidak ada bengkak, tidak ada serumen berlebih
dan tidak ada nanah, tidak ada lesi, tidak ada timnitus, fungsi
pendengaran baik, pada pemeriksaan garputala hasil positif kanan
dan kiri, dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga, tidak teraba adanya
massa/benjolan
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji
d. Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
Keadaan umum sistem perkemihan normal, Genitalia terlihat normal,
terpasang kateter, pola eliminasi lancar, urine yang keluar melalui selang
kateter sebanyak sebanyak 1500 cc/24 jam, warna urine terlihat kuning
jernih.
b. Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan , tekstur kulit terada kasar dan kering, tidak
adanya pembesaran pada ginjal, tidak ada distensi kandung kemih, posisi
kandung kemih terdapat 6 cm diatas simfisis pubis
c. Perkusi
Terdengar bunyi redup diatas simphisis pubis
d. Auskultasi
Terdengar bunyi pekak, dilakukan 5 cm diatas simfisis
e. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Keadaan mulut bersih, pasien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatis, lidah terlihat bersih dan berwarna merah muda, mukosa bibir
kering, mulut tidak berbau, tonsil normal, tidak ada peradangan pada gusi,
tidak ada mual, muntah, tidak terdapat luka bekas operasi, pergerakan
abdomen normal, berat badan sebelum sakit 45 kg, BB selama sakit 43
kg.
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat massa/benjolan
c. Perkusi
Suara abdomen tympani, limfa terletak dicekungan superior, sejajar garis
mid axiler
d. Auskultasi
Suara bisis usus 12 x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Simetris antara ekstermitas dekstra dan sinistra, tonus otot menurun, tidak
ada lesi, ROM pada bagian lutut kanan pasif kekuatan berkurang , pada
lutut kanan tampak bengkak dan pasien terlihat terpasang infus rl 20
tpm/menit pada ekstermitas kanan atas.
b. Palpasi

5555 3333

5555 3333 Ada nyeri tekan pada bagian lutut

kanan, ketika dilakukan pemeriksaan
otot didapatkan nilai kekuatan otot ekstermitas dekstra atas mengalami
kekuatan otot sendiri namun ekstermitas bawah mengalami kelemahan
otot sendi pada lutut kanan
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji
g. Sistim Endokrin
a. Inspeksi
tidak ada peningkatan pada pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS),
Nafas tidak berbau keton, tidak ada poliura, tidak ada polidipsi, dan tidak
ada poliphahgia, reflex menelan positif
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran pancreas, tidak teraba adanya kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran Vena Jugularis (JVP), tidak ada kelenjar
hipofisis, tidak ada gangguan hipersekresi adrenal
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji
h. Sistim integument
a. Inspeksi
Turgor kulit kering, warna kulit normal, tidak terlihat adanya lesi, tidak
ada petekhie, tidak ada luka insisi operasi, tidak ada decubitus, tidak ada
hiperpigmentasi
b. Palpasi
Akral teraba hangat
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Asukultasi
Tidak dikaji
i. Sistim imun dan hematologi
a. Inspeksi
Pada sistem imun pasien mengalami sakit sudah 1 minggu, suhu 36,5 oC,
tidak terlihat adanya petekie
b. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji

j. Sistem Reproduksi
a. Inspeksi
Tidak ada masalah pada sistem reproduksi
b. Palpasi
Terdapar nyeri tekan dan distensi kandung kemih
c. Perkusi
Tidak dikaji
d. Auskultasi
Tidak dikaji
l. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Darah Lengkap
Hemoglobin 14,8 13,0 – 17,0 Normal
Leukosit 9,4 4,00 – 11,00 Normal
Trombosit 284 150 – 450 Normal
Eritrosit 3,66 3000 – 6000 Normal
PPT 9,6 9,7 – 13,1 Normal
APTT 23,9 23,9 – 38,9 Normal
Kimia Klinik
Gula Darah 110 60-199 Normal
Sewaktu Normal
Ureum 12 15 – 40 Normal
Kreatinin 0,94 < 1,2 Normal
Natrium 139 135 – 150 Normal
Kalium 4,04 3,5 – 5,0 Normal
Khlorida 105 98 – 108 Normal
Albumin 4 3,5 – 6,0 Normal
Kolesterol total 191 <200mg/dl Normal
Kolesterol HDL 123,7 >40 Normal
Kolesterol LDL 56 <200 Normal
Elktrolit 140 135 -147 Normal
Natrium (Na) 3,3 3,5 – 5,0 Normal
Kalium (K) 104 95 – 105 Normal
Klorida (CI)
Kalsium Ion (Ca+ 1,15 1,16 -1,32 Normal
+)

2. Pemeriksaan diagnostic foto rongent

- Hasil : Osteoarthritis
- Kesan :
 Tampak terdapat osteofit
 Penyempitan ruang sendi pada sendi lutut kanan
  Peningkatan sclerosis subkoral
 Lain-lain tak tampak kelainan
M. Program terapi
 Infus RL 20 tpm (IV)
 Santagesic 3x1 ampul (IV)
 Ranitidin 2x1hari/12jam (IV)
 Methylprednisolone 62,5mg (IV)
 Glukosamin 2x100mg (Oral)

D. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Osteoartritis Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri
dilutut kanan sejak 1
minggu sebelum dirawat di Inflamasi sendi
RS
DO:
Pelepasan mediator
 KU : CM sedang
 Hasil TTV
 TD : 130/80
mmHg
 RR : 16 x/menit
 N L 88x/menit
 P : Jatuh dari motor
Q : Pegel-pegel,
kemeng,nyeri
R : Lutut kanan
S:6
T : Setiap berjalan
sakit

2. DS : Pasien mengatakan Perubahan fungsi Gangguan

lutut kanan sakit untuk sendi mobilitas fisik
ditekuk atau digerakan
DO :
Deformitas sendi
 Lutut tampak
 bengkak
 Pasien dalam
berpindah tempat Sulit bergerak
menggunakan kursi
roda, ADL dibantu
keluarga
3. DS : pasien mengatakan Perubahan status Deficit
tidak mengerti tentang kesehatan pengetahuan
penyakitnya dan belum tentang kesehatan
mengetahui tentang
sakitnya
Kurangnya
DO : informasi kesehatan

 Pasien tampak gelisah

 Pasien terlihat kurang Defisit pengetahuan
memahami akan tentang kesehatan
kondisi penyakitnya
 Pasien terlihat
kebingungan
 Pasien tampak ingin
mengetahui mengenai
kondisi kesehatannya
saat ini

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
3. Defisit pengetahuan tentang kesehatan b.d kurangnya informasi tentang
penyakitnya
Nama : Ny. P Umur : 55 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : P. Laut Kelas : III Tanggal : 12 November 2020

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m
12 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen nyeri
November jam, diharapkan nyeri akut teratasi dengan  identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,
injuri biologis d.d
2020 Kriteria Hasil: frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
/ 15.00 adanya nyeri pada lutut Tingkat nyeri  identifikasi skala nyeri
Indikator Kaji Target  identifikasi faktor yang memperhambat
kanan
 kemampuan 2 5 dan memperingan nyeri
menuntaskan  monitor efek samping penggunaan
aktivitas analgesik
 keluhan nyeri 2 5  berikan teknik nonfarmakologis untuk
 sikap protektif 2 5 mengurangi rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
Kontrol nyeri  pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
Indikator Kaji Target
nyeri
 penggunaan 4 1 pemberian analgesic
analgesik  Tentukan lokasi, karakteristik,
 kemampuan 2 5 kualitas, danderajat nyeri sebelum
menggunakan pemberian obat
teknik non  Cek instruksi dokter tentang jenis
farmakologi obat,dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
 Nyeri : Efek yang mengganggu ataukombinasi dari analgesik ketika
pemberianlebih dari satu.
Indikator Kaji Target  Tentukan pilihan analgesik
1. Saturasi oksigen 3 5 tergantung tipe dan beratnya nyeri
2. Keseimbangan  Tentukan analgesik pilihan, rute
ventilasi dan 3 5 pemberian,dan dosis optimal
perfusi  Berikan analgesik tepat waktu
3. Gangguan 3 5 terutama saatnyeri hebat
kesadaran  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
4. Hasil rontgen dada 2 5 dangejala (efek samping)
Peningkatan koping
 Sediakan informasi actual mengani
diagnosis, penanganan, dan prognosis
 Dukung sikap (pasien) terkait dengan
harapan yang realistis sebagai upaya
untuk mengatasi perasaan
ketidakberdayaan
 Dukung kemampuan mengatasi
situasi
 Turunkan stimulus yang dapat
diartikan sebagai suatu ancaman
dalam suatu lingkungan tertentu

12 November Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 Teknik latihan penguatan sendi
2020/ 15.00 jam, diharapkan pasien dapat melakukan  Tentukan batasan pergerakan sendi
fisik b.d kelemahan otot
aktivitasnya dnegan baik dan efeknya terhadap fungsi sendi
d.d kaku sendi dan nyeri Kriteria Hasil:  Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik
Pergerakan dalam mengembangkan dan
saat bergerak
Indikator Kaji Target menerapkan sebuah program latihan
a) Gerakan sendi 2 5  Tentukan level motivasi pasien untuk
b) Berjalan 2 5 meningkatkan atau mmlihara
c) Bergerak 2 5 pergerakan sendi
 d) Keseimbangan 2 5  Jelaskan pada pasien/keluarga
manfaat dan tujuan melakkan latihan
sendi
Pergerakan sendi  Dukung latihan ROM aktif, sesuai
Indikator Kaji Target dengan jadwal yang teratur dan
terencana
 Pergelangan kaki 2 5
Terapi latihan : keseimbangan
(kanan)
2 5  Kolaborasi dengan terapis fisik,
 Lutut (kanan)
okuposional, dan terapis rekreasi
dalam mengebangkan dan
melaksanakan program latihan, yang
Ambulasi
sesuai
Indikator Kaji Target  Berikan kesempatan untu
 Menopang berat 2 5 mendiskusikan faktor-faktor yang
badan mempengaruhi ketakutan akan jatuh
 Berjalan dengan  Bantu dengan program penguatan
langkah efektif 2 5 pergelangan kaki dan berjalan
 Berjalan dengan  Sediakan alat-alat bantu (misalnya,
pelan 2 5 tongkat, walkat, bantal, atau bantalan)
untuk mendukung pasien dalam
melakukan latihan
Terapi bantuan : Ambulasi
 Dorong untuk duduk ditempat tidur,
disamping tempat tidur, atau dikursi,
sebagaimana yang dapat di toleransi
(pasien)
 Konsultasikan pada ahli terapi fisik
mengenai rencana ambulasi, sesuai
kebutuhan
 Gunakan sabuk (untuk) berjalan (gast
belt) untuk membantu perpindahan
dan ambulasi sesuai kebutuhan
  Bantu pasien untuk perpindahan,
sesuai kebutuhan
 Terpikan/sediakan alat bantu
(tongkat, walker, atau kursi roda)
untuk ambulasi, jika pasien tidak
stabil
 Instruksikan pasien / caregiver
mengenai pemindahan dan teknik
ambulasi yang aman
12 November Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 Manajemen Nyeri
2020/ 15.00 tentang kesehatan b.d jam, diharapkan pasien dapat mengetahui  Observasi adanya petunjuk nonverbal
kurangnya informasi penyakitnya dengan mengenai ketidaknyamanan
tentang penyakitnya d.d Kriteria Hasil:  Gali bersama pasien faktor-faktor
gelisah dan cemas Tingkat pengetahuan yang dapat menurunkan atau
Pengetahuan manajemen Nyeri memperberat nyeri
Indikator Kaji Target  Berikan informasi mengani nyeri
 Tanda dan gejala 3 5 seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
 Strategi untuk 3 5
 Berikan informasi yang akurat untuk
mengontrol nyeri
meningkatkan pengetahuan dan
 Faktor-faktor
3 5 respon keluarga terhadap pengalaman
penyebab nyeri
nyeri
 Teknik relaksasi Edukasi kesehatan
yang efektif 3 5
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Pengetahuan : Manajemen Penyakit  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Indikator Kaji Target meningkatkan dan menurunkan
 Tanda dan gejala 2 5 motivasi perilaku bersih dan sehat
komplikasi  Jelaskan faktor resiko yang dapat
 Pentingnya mempengaruhi kesehatan
istirahat yang 3 5  Ajarkan perilaku hidup sehat
 cukup  Ajarkan pasien cara pencegahan
 Sumber informasi 2 5 penyakit
terpercaya terkait  Kolaaborasi dengan dokter untuk
penyakit memberikan informasi
 Strategi untuk Bantuan Pemeriksaan
mencegah 2 5  Jelaskan rasionalisasi dilakukannya
komplikasi prosedur
 Jelaskan setiap langkah prosedur pada
Pengetahuan : Pengobatan pasien
 Pastikan ketersediaan peralatan
Indikator Kaji Target darurat dan obat-obatan sebelum
prosedur dimulai
 Efek teurapeutik 3 5
obat
 Efek samping 3 5
obat
 Penggunaan yang 3 5
benar dari obat-
obat yang
diresepkan
Nama : Ny. P Umur : 55 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : P Laut Kelas : III Tanggal : 12 November 2020

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Ja No.
Implementasi Respon pasien Ttd
m DP

 S:-
12 November
 O:
2020 
TD : 130/80 MmHg
N : 88 x /menit
   MengukuR tanda-tanda vital  
RR : 16 x / menit
Suhu : 36,5 C
13.00

 13.15    Observasi hamabtan fisik  S : Pasien mengatakan lutut sakit  

 kalau ditekuk
 O : Pasien dalam berjalan
menggunakan kursi roda

 S : pasien mengatakan nyeri lutut

13.30  Observasi nyeri kanan
 O : Skala nyeri : 6

 S : pasien tangan dan kaki kanan

mengalami kelemahan, pasien
mengatakan kebutuhannya di
bantu
 O:
 Mengkaji kekuatan Otot
 14.00    Keadaan umum composmetis  
 Melatih ROM
 Kebutuhan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
 Kekuatan otot

 S : pasien mengatakan sedikit

perih saat obat dimasukan melalui
17.00    IV  
- memberikan terapi obat sesuai perjam
 O : Obat sudah diijeksi melalui
IV dengan sudut 30otidak ada
alergi
19.00     Mengajarkan tenang teknik nonfarmakologi,  S : pasien mengatakan lebih  
nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres relaks setelah melakukan teknik
relaksasi
 hangat/dingin
 O : pasien terlihat lebih tenang
 

 S:-
 Memonitor sirkulasi perferifer (misalnya nadi
 O:
 19.15   perifer, edema, CRT, warma, suhu dan adanya  
CRT < 2 detik
rasa sakit pada ekstermitas
Kesadaran apsien composmetis

 S : pasien mengatakan ingin

keluar
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat  O:
20.00     
bantu Pasien terlihat menggunakan alat
bantu kursi roda

 S :pasien mengatakan merasa

 Ajarkan pasien melakukan melakukan ROM kekauan pada tubuhnya
20.15     
setiap harinya    O : pasien mengerti edukasi yang
diberikan
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain,
misalnya (terpis fisik, terapis aktiviats, ahli  S : pasien merasa nyaman
20.20   
fisiologi) dalam perencanaan, pengajaran dan  O : pasien mengikuti terapi yang  
memonitor program latihan otot diberikan tim kesehatan
Nama : Ny.P Umur : 55Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Kelas : III Tanggal : 12 November 2020

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

12/November/202 I S:
0 Pasien mengatakan nyeri berkurang
21.00
O:
 Pasien terliat meringis
 Skala nyeri : 4
 Lutut pasien masih tampak bengkak
A : Masalah belum teratasi
Tingkat nyeri
Indikator Kaji Target
 kemampuan 2 5
menuntaskan
aktivitas
 keluhan nyeri 2 5
 sikap protektif 2 5

Kontrol nyeri
Indikator Kaji Target
 penggunaan 4 1
analgesik
 kemampuan 2 5
menggunakan
teknik non
farmakologi

Nyeri : Efek yang mengganggu

Indikator Kaji Target

 Saturasi oksigen 3 5
 Keseimbanganventilasi
dan perfusi 3 5
  Gangguan kesadaran 3 5
 Hasil rontgen dada 2 5

P:
Intervensi dilanjutkan
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, danderajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis, dan frekuensi
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,dan dosis optimal
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saatnyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dangejala (efek samping)
 Sediakan informasi actual mengani diagnosis, penanganan, dan prognosis
 Dukung sikap (pasien) terkait dengan harapan yang realistis sebagai upaya
II untuk mengatasi perasaan ketidakberdayaan

S:
Pasien mengatakan sudah mampu berlatih menggerakan lutut secara perlahan
O:
 Pasien tampak mampu menggerakan lututnya perlahan
 Keterbatasan rentang gerak
 Ketidaknyamanan
 Penuunan kemampuan melakukan aktivitas
A : masalah belum teratasi
Pergerakan
Indikator Kaji Target
e) Gerakan sendi 4 5
f) Berjalan 3 5
g) Bergerak 3 5
h) Keseimbangan 3 5
Pergerakan sendi
Indikator Kaji Target
 Pergelangan kaki 3 5
(kanan)
 Lutut (kanan) 3 5

Ambulasi
Indikator Kaji Target
 Menopang berat 3 5
badan
 Berjalan dengan
langkah efektif 3 5
 Berjalan dengan
pelan 3 5

P:
Intervensi dilanjutkan
 Jelaskan pada pasien/keluarga manfaat dan tujuan melakkan latihan sendi
 Dukung latihan ROM aktif, sesuai dengan jadwal yang teratur dan terencana
 Kolaborasi dengan terapis fisik, okuposional, dan terapis rekreasi dalam
mengebangkan dan melaksanakan program latihan, yang sesuai
 Berikan kesempatan untu mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi
ketakutan akan jatuh
 Bantu dengan program penguatan pergelangan kaki dan berjalan
 Sediakan alat-alat bantu (misalnya, tongkat, walkat, bantal, atau bantalan)
untuk mendukung pasien dalam melakukan latihan
 S : Pasien mengatakan sudah memahami proses penyakit yang dirasakan saat ini
O : Pasien tampak lebih tenang dan berserah diri
A: Masalah Belum tertasi
III
Pengetahuan manajemen Nyeri
Indikator Kaji Target
 Tanda dan gejala 3 5
nyeri
 Strategi untuk 3 5
mengontrol nyeri
 Faktor-faktor
penyebab nyeri 3 5
 Teknik relaksasi
yang efektif 3 5

Pengetahuan : Manajemen Penyakit

Indikator Kaji Target
 Tanda dan gejala 2 5
komplikasi
 Pentingnya
istirahat yang 3 5
cukup
 Sumber informasi 2 5
terpercaya terkait
penyakit
 Strategi untuk
mencegah 2 5
komplikasi

Pengetahuan : Pengobatan
 Indikator Kaji Target
 Efek teurapeutik 3 5
obat
 Efek samping 3 5
obat
 Penggunaan yang 3 5
benar dari obat-
obat yang
diresepkan

P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku bersih dan sehat
 Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup sehat
 Ajarkan pasien cara pencegahan penyakit
 Kolaaborasi dengan dokter untuk memberikan informasi
 Jelaskan rasionalisasi dilakukannya prosedur
 Jelaskan setiap langkah prosedur pada pasien
 Pastikan ketersediaan peralatan darurat dan obat-obatan sebelum prosedur
dimulai