FORMAT LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

Nama Mahasiswa : Ary Agustin

Tanggal dan jam pengkajian : 25 Oktober 2019/ 09.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. P
Usia : 56 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Tanon, Sragen
Agama : Islam
Diagnosa medis : Asites

B. PENGKAJIAN DATA FOKUS

S:
- Pasien mengatakan perut terasa nyeri sejak tadi pagi, sesak nafas
- P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Semua lapang perut
S : Skala 5
T : Terus menerus

O:
- Pasien datang ke IGD jam 09.00 WIB dengan keluhan perut terasa
nyeri sejak tadi pagi, sesak nafas
- Pasien tampak memegangi perutnya
- Tanda-tanda vital : TD 130/90 mmHg, N 118x/menit, RR 28x/menit,
SpO2 95% S 36,4˚C
- Pasien tampak lemes
- Perut pasien tampak asites

C. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
a. Airway : pasien sesak nafas, SpO2 95 %
b. Breathing : frekuensi nafas 28x/menit, terlihat pergerakan dada simetris
kanan-kiri, tidak terdengar suara wheezing
 c. Circulation : TD 130/90 mmHg, N 118x/menit, tidak mengalami
cyanosis, edema pada ekstremitas bawah
d. Disability :
- Kesadaran composmentis
- GCS 15, E4V6M5
e. Exposure :
- Pasien memakai kaos pendek dan celana panjang
- Tidak ada indikasi perdarahan
- Tidak ada luka ditubuh pasien dari kepala sampai kaki
- Suhu : 36,40C

2. Secondary Survey
a. AMPLE
1) Riwayat alergi :
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi terhadap obat ampicilin
2) Medication (Konsumsi obat-obatan) :
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
3) Past Illness (Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Kesehatan Terdahulu) :
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat sakit liver
4) Last Meal (Makan Terakhir):
Pasien mengatakan makan tadi pagi, makan nasi sayur lauk
5) Environment
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi baik,
terdapat jendela dan pencahayaan yang baik.

D. DATA ANALYSIS

No Data Etologi Problem

1 DS: pasien mengatakan Nyeri Pola nafas tidak

sesak nafas efektif

DO:

- pasien tampak sesak

nafas
- SPO2 95%
- RR 28x/menit
2 DS: Agen cidera biologis Nyeri akut
Pasien mengatakan perut
terasa nyeri sejak tadi pagi,
sesak nafas
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Semua lapang perut
S : Skala 5
T : Terus menerus

DO:
- Pasien datang ke IGD
jam 09.00 WIB dengan
keluhan perut terasa
nyeri sejak tadi pagi,
sesak nafas
- Pasien tampak
memegangi perutnya
- Tanda-tanda vital : TD
130/90 mmHg, N
118x/menit, RR
28x/menit, SpO2 95% S
36,4˚C
- Pasien tampak lemes
- Perut pasien tampak
asites
E. NUSING CARE PLAN

No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional

1 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Dengan data

tidak efektif tindakan keperawatan serta kaji tingkat yang akurat
b.d nyeri selama 1x 15 menit sesak nafas memudahkan
diharapkan pola nafas 2. Atur posisi tidur intervensi
kembali normal dengan keperawatan
semi fowler
kriteria hasil: 2. Membantu
3. Informasikan
pada pasien dan ekspansi
- RR 16-20 x/menit
dada/paru
- Klien tidak keluarga tentang
3. Untuk
mengeluh sesak tehnik relaksasi
mengurangi
untuk
sesak nafas
memperbaiki 4. Membantu
pola nafas pemenuhan
4. Kolaborasi dalam oksigen klien
pemberian
oksigen sesuai
indikasi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
b.d agen tindakan keperawatan dan kaji perkembangan
cidera selama 1x15 menit karakteristik nyeri nyeri dan
biologis nyeri akut berkurang, menetapkan
dengan 2. Ajarkan teknik intervensi
Kriteria Hasil : non farmakologis selanjutnya
1. Mampu : relaksasi nafas 2. Membantu
mengontrol nyeri dalam mengajarkan
dengan ekspresi 3. Kolaborasi cara mengontrol
wajah rileks pemberian terapi nyeri pada
2. Skala nyeri Analgetik sesuai pasien secara
berkurang indikasi mandiri
menjadi 3 3. Mengurangi
rasa nyeri
 F. PERKEMBANGAN DAN CATATAN PERAWATAN

Hari/tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Tanda

Dx tangan

Rabu, 30 1 - Mengobservasi TTV dan S : pasien mengatakan Ary

Oktober 2019 mengkaji tingkat sesak masih sesak nafas
nafas
Jam 09.15 - Memberikan oksigen O:
nasal kanul 4 lpm - pasien sudah
- Mengatur posisi tidur semi terpasang oksigen
fowler nasal kanul 4 lpm
- RR 26x/menit
- SPO2 96%

A : masalah pola nafas

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Kaji sesak nafas

- Berikan oksigen
sesuai indikasi
- Pindahkan pasien ke
bangsal

2 - Mengobservasi vital sign S : Pasien mengatakan Ary

dan mengkaji nyeri masih nyeri
- Mengajarkan teknik non
farmakologis : relaksasi P: nyeri saat digerakkan
nafas dalam Q: seperti tertusuk-tusuk
- Melakukan pemasangan
infus R: semua lapang perut

S: skala 5

T: terus menerus

O:
- Pasien masih
memegangi
perutnya
- TD 130/90 mmHg
 N 118x/menit
RR 26x/menit
S 36,4˚C

A : Masalah nyeri belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian
nyeri
- Kolaborasi
pemberian analgetik
sesuai indikasi
- Pasien pindah ke
Bangsal