ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY.

“N” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS PRONOLOG PREGNANCY DI RUANG BERSALIN (VK)
RSUD RSUD PATUT PATUH PATJU
KABUPATEN LOMBOK BARAT

Tanggal masuk : 4 Januari 2020 Jam masuk : 20.00 WITA

Ruang : Bersalin / VK RM : 421028
Tgl Pengkajian : 4 Januari 2020 Jam : 21.00 WITA

A. Biodata Klien
Nama pasien :Ny ”N”
Umur :27 Tahun
Suku/Bangsa :Sasak/Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banyu Urip, Gerung
Alat kontrasepsi : -
Status perkawinan : Kawin
Nama suami :Tn ”S”
Umur :26 tahun
Suku/Bangsa :Sasak/Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Tukang Bersih Bersih
Alamat : Banyu Urip, Gerung

B. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama: klien mengatakan hamil 9 bulan dan sakit perut
menjalar ke pinggang
2. Perjalanan penyakit sekarang: Pasien G2P1A0H1, datang ke IGD Rumah
Sakit Patut Patuh Patju kemudian klien dibawa ke ruang VK Bersalin
tanggal 4 Januari 2020 pukul 20.00 WITA. TD: 110/70mmHg, N:
88x/menit, S: 36,5ºC, RR: 22x/menit. TFU 30 cm, his 2x10 menit
 lamanya 30 detik, DJJ 136 x/menit, VT Ø 2 cm, Ketuban (+), teraba
kepala↓ H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
P : His/ kontraksi uterus
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke pinggang
S : pada angka 7 (0-10)
T : nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan interval
yang semakin pendek

C. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi:
Menarche : 14Tahun.
Siklus : Teratur
Jumlah : ± 50 cc
Lamanya : 5-6 hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT :
Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali: 4 kali
Periksa ke : Bidan, Posyandu
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No umur Umur penyu Jenis Penolo Peny Lase infe Perdarah JK BB Pjg
kehamil lit ng ulit rasi ksi an
an
1 7 9 bulan - Normal - - - - p 3300 50

c. KB
Riwayat KB : -
Rencana KB : Implan
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita keturunan atau penyakit yang
serius seperti hipertensi atau TBC
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular, menurun atau menahun seperti TBC, asma, TBC dll
F. Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki Hidup
:Perempuan Hidup
: Laki-Laki Meniggal
: Perempuan Meniggal
: Klien
: Hubungan Perkawinan
: Tinggal Serumah

G. Pengkajian Data Dasar Klien

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di MRS
1 Aktifitas dan istirahat
Tidur malam 8 jam 0 jam
Tidur siang 2 jam 0 jam

2 Integritas ego Klien Klien

Perencanaan kehamilan mengatakan 2 mengatakan 2
anak sudah anak sudah
cukup cukup

peranan klien tentang Baik Baik

kehamilan
status hubungan dengan Tidak ada Membutuhkan
pasangan uang yang
masalah keuangan dalam lebih untuk
keluarga biaya
persalinan

status emosional baik baik

3 Nutrisi
Pola makan 3 kali sehari 1x sehari
Pola minum 3-4 gelas 1gelas sehari
sehari
 Makanan/masukan terakhir Nasi, lauk pauk Nasi,lauk pauk

Riwayat mual muntah Mual muntah di Tidak ada

trimester
pertama

Nafsu makan Baik Kurang nafsu

makan, tidak
Makanan yang dipantang Tidak ada bisa
Alergi pada makanan Tidak ada menghabiskan
tertentu makanan
Masalah mengunyah dan Tidak ada Tidak ada
menelan Tidak ada
Berat badan 63Kg
Bentuk tubuh Lordosisi Tidak ada
Turgor kulit Baik
Membran mukosa mulut Lembab 62 kg
Kondisi gigi/gusi bersih Lordosis
Baik
Agak kering
Bersih
4 Eliminasi
Frekuensi defekasi 1-2 kali sehari
Frekuensi berkemih 4-5 kali sehari 1 kali
5 Sirkulasi dan pernapasan
Tekanan darah 100/70 mmHg 110/70 mmHg
Riwayat peningkatan Tidak ada Tidak ada
tekanan darah
Riwayat penyakit jantung Tidak ada Tidak ada
Edema/ varises Tidak ada Tidak ada

Pusing Kadang-kadang Klien

klien merasa mengatakan
pusing tidak pusing
Kesulitan bernapas Tidak ada Tidak ada
selama hamil
6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut Bersih Bersih
Keadaan kulit
Kebiasaan mandi Bersih Bersih
2 kali sehari Tidak pernah
Cara berpakaian/ mandi
berpenampilan Biasanya Menggunakan
menggunakan baju dan kain
Vulva hygiene baju dan sarung
Biasanya Tidak pernah
dibersihkan dibersihkan
saat mandi
7 Keamanan dan keselamatan
 Pergerakan Normal Normal
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal
8 Seksualitas
Perubahan pola Klien tidak Klien tidak
menstruasi mengalami mengalami
menstruasi menstruasi

Perubahan respon seksual - -

Terjadi perubahan alat
reproduksi
Intoleransi sosial
9 Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan Suami dan
anaknya anaknya
Komunikasi verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5ºC
Berat badan : 62 Kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 27 cm
HEAD TO TOE
1. Mata
- Kelopak mata : normal
- Gerakan mata : normal
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Akomodasi : normal
2. Hidung
- Reaksi alergi : tidak ada
 - Sinus : tidak ada
3. Mulut dan tenggorokan
- Gigi geligi : bersih, tidak ada caries
- Kesulitan menelan :tidak ada
4. Pernapasan
- Jalan napas : bersih,tidak ada sputum
- Suara napas : vesikuler
- Menggunakan otot bantu pernapasan : tidak
5. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 100x/menit
- Irama : teratur
- Kelainan bunyi jantung : tidak ada murmur
- Sakit dada : tidak
6. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, perut tampak membesar,
tampak linea alba, striae gravidarum, tidak ada bekas luka operasi
Palpasi Leopold I-IV
Leopod I : TFU 30 cm, teraba bokong di fundus, Tafsiran BB =
(TFU-11) x 155= 3255gram

Lopod II : Punggung kanan

Leopod III : Letak Kepala, kepala sudah masuk PAP
Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian
His : 2 x 10 lamanya 30 detik
- Kandung kemih : kosong
- Auskultasi DJJ : Irama 11-11-12, frekuensi 136x/menit
7. Genitourinary
- Periksa dalam : jam 00.15 wita, VT PØ 2 cm, eff 50 %, Ketuban
(+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
- Perineum: Menonjol
- Lochea: Tidak ada
- Vesika Urinaria: Kosong
8. Ekstremitas (integument/muskuloskeletal)
 - Turgor kulit : Lentur dan elastic
- Warna kulit : putih kecoklatan
- Kontraktur ekstermitas : Bagus
- Kesulitan pergerakan : Tidak
- Edema : (-/-)
- Kuku pucat : (-/-)
- Varises : (-/-)

I. Kala Persalinan
a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 26/12/2019 jam 15.35
Lama kala I : 45 menit
Pengobatan yang didapat : -
b. Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 27/12/2019 jam 05.20
 Lama kala II : 5 menit
 Pengobatan yang didapat : -
 Penyulit : -
 Cara mengatasi : -
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 27/12/2019
Jam : 05.20 WITA
Jenis kelamin : Laki laki
Apgar score I : 7
Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan :
Tanggal 27/12/2019, jam 05.25 WITA
TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi
uterus baik
Lama kala III : 5 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : ± 100 cc
Pengobatan yang didapat :
d. Kala IV
 Keadaan umum : sedang
 Keadaan vital
TD :110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 88x/menit
S : 36,5ºC
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : tidak jumlah : ± 10 cc
 Perineum : ruptur spontan

J. Keadaan Bayi
a. BB : 3570 gr
b. PB : 50 cm
c. Pusat : normal
d. Perawatan tali pusat : -
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 37ºC
g. Lingkar kepala : 33 cm
h. Lingkar lengan : 12 cm
i. Lingkar dada : 34 cm
j. Kelainan kepala : tidak ada

K. Rencana Perawatan Bayi

Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breast care :-
 Perine care :-
 Nutrisi : klien mengatakan mengetahui dan sanggup
memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : klien mengatakan mengetahui dan sanggup menyusui
 bayinya

L. Pemeriksaan Penunjang :
Data Penunjang
Pemeriksaan DL pada tanggal 26 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 12,7 g/dl 11,5 – 16, 5
RBC 4,59 10ˆ6/ul 4,0 – 5,0
HCT 40,7 % 37,0 – 45,0
MCV 88,6 Fl 82,0 – 92,0
MCH 27,7 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 31,2 g/dl 32,0 – 37,0
RDW-SD 38,5 µ 35 – 47
RDW-CV 13,2 % 11,5 – 14,5
WBC 9,3 10ˆ3/ul 4,0 – 11,0
PLT 243 10ˆ3/ul 150-400
PDW 14,2 {fL} 9,0 – 13,0
MPV 9,3 {fL} 7,2 – 11,1
P4CR 23,1 % 15,0 – 25,0
PCT 0,27 % 0,150 – 0,400
Terapi pada tanggal 26 Desember 2019
- Infus RL drip oxitosin mulai 8/tpm
- Injeksi Cefoperazon I mg/IV

ANALISA DATA (KALA I – KALA IV)

A. ANALISA DATA
Hari/Tgl Symptom (Kala I) Etiologi Problem
Jam
Kamis DS : Prostaglandin, Nyeri akut
26/12/19 Klien mengatakan prolaktin, oksitosin
21.00 P : His/ kontraksi , estrogen dan
uterus progesterone
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : perut menjalar ke
pinggang His/kotraksi uterus
S : pada angka 7 (0-10)
T : nyeri datang tiba-
 tiba, makin sering Rangsangan sel alfa
dan kuat dengan
interval yang
semakin pendek Rangsangan diantar
ke sel saraf medulla
DO : spinalis di batang
- K/U baik otak dan korteks
- Pasien tampak serebri
meringis
- TTV
TD:110/70 mmHg Nyeri akut
Nadi:88 x/menit
RR:22 x/menit
Suhu: 36,5 ºC
- TFU: 32 cm, kepala
sudah masuk PAP 4/5
bagian, his (+)
frekuensi 2/10’
lamanya 30 detik,
DJJ (+) irama 12-11-
11, frekuensi 136
x/menit, VT Ø 3 cm,
eff 50%, Ketuban (-
), teraba kepala↓
H1, tidak teraba
bagian kecil janin.
- Terpasang Infus RL
drip oxitosin mulai
8/tpm
- Injeksi Cefoperazon
I mg/IV

Hari/Tgl Symptom (Kala II) Etiologi Problem

Jam
Sabtu 4 DS : Proses persalinan Resiko
/1/20 - defisit
22.20 DO : volume
- Klien tampak Keluarnya keringat cairan
perdarahan ± 100 cc dan darah
selepas persalinan (perdarahan)
- Klien tampak lemas
- Bayi lahir 5 menit : Intake kurang
BB Bayi : 3570 gr
TB Bayi : 50 cm Resiko defisit volume
Lila Bayi: 12 cm cairan & elektrolit
LiPa Bayi: 33 cm
Lida Bayi: 34 cm
Hari/Tgl Symptom (Kala III) Etiologi Problem
Jam
 Sabtu 4 DS : Kebutuhan energi dan Keletihan
/1/20 - Klien mengatakan psikososial
22.00 badannya terasa
lemah dan lemas Upaya meneran tidak
DO : efektif
- Klien tampak
kelelahan/letih Pelepasan energi
Klien tampak meneran yang tidak perlu
tidak maksimal
keletihan

Hari/Tgl Symptom (Kala IV) Etiologi Problem

Sabtu 4 DS : Hadirnya anggota Perubahan

/1/20 keluarga baru ikatan
22.30 - Klien mengatakan proses
dirinya siap dan penyesuaian diri keluarga
senang mempunyai
seorang anak lagi
- Klien sudah sangat perubahan ikatan
siap menjadi ibu proses keluarga
DO :
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N: 88x/menit
RR : 22x/menit
S: 36,5ºC
- Klien tampak senang
- Klien tampak memeluk
dan menyusui bayinya
- Klien tampak senang
- Klien tampak memeluk
dan menyusui bayinya
- TFU satu jari di
bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus
- KALA II
1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan vaskuler berhubungan dengan
perdarahan
- KALA III
1. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang tidak perlu
- KalA IV
1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan hadirnya
anggota keluarga baru

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
tgl/jam kriteria hasil
KALA I Sabtu 4 Setelah - kaji derajat - tindakan dan
/1/20 dilakukan ketidaknyamanan reaksi nyeri
21.00 tindakan melalui isyarat adalah
keperawatan verbal dan non individual,dan
selama 30 menit verbal berdasarkan
diharapkan pengalaman masa
klien dapat - bantu dalam lalu, memahami
mengientifikas menggunakan perubahan
i/menggunakan teknik relaksasi fisiologis
tekhnik untuk napas dalam yang
mengontrol tepat - dapat memblok
nyeri engan impuls nyeri
kriteria hasil - Bantu tindakan dalam korteks
: kenyamanan (mis : serebral melalui
- Klien gosokkan respon kondisi
melaporkan punggung) dan stimulasi
ketidaknyam
anan minimal - Anjurkan klien - Meningkatkan
- Klien tampak untuk berkemih relaksasi
rileks/tena sesering mungkin
ng di antara - Mempertahankan
kontraksi kandung kemih
bebas distensi
- Anjurkan klien yang dapat
untuk miring kiri meningkatkan
atau merubah ketidaknyamanan
posisi miring
kiri atau miring - Posisi miring
kanan sesuai kiri menurunkan
kenyamana tekanan uterus
pada vena cava
tetapi
pengubahan
posisi secara
 - Observasi periodik
kesejahtraan ibu mencegah iskemia
dan janin serta jaringan dan
kemajuan atau kekakuan
persalinan otot dan
- Observasi tetesan meningkatkan
infuse drip kenyamanan
oxitosin - Mengetahui
perkembangan
janin dan ibu
serta kemajuan
persalinan
- Infus drip
oxitosin
terpasang
No Dx Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
tgl/jam kriteria hasil
KALA II Sabtu 4 Setelah - Kaji dan catat - Perkiraan
/1/20 dilakukan jumlah, tipe dan kehilangan
22.20 tindakan sisi perdarahan darah, artenal
keperawatan - Kaji lokasi uterus vena dan
selama 1x10 uterus dan adanya bekuan
menit derajat bekuan membantu
diharapkan kontraktilitas membuat dignosa
klien uterus banding
mengurangi - Perhatikan - Derajat
perdarahan dan hipotensi/takika kontraktiltas
meningkatkan rdi, perlambatan uterus membantu
deficit volume pengisian kapiler dalam diagnose
cairan dengan atau sianosis banding
KH: dasar, kuku - Tanda tanda ini
-klien tidak membrane mukosa menujukan
mengalami dan bibir hipovolemik dan
kekurangan - Pantau parameter terjadinya syok
volume cairan hemodinamik - Memberikan
vaskuler pengukuran lebih
- Beri lingkungan
Tanda tanda langsung dari
yang tenang dan
vitas dalam dukungan volume sirkulasi
batas normal dan kebutuhan
psikologis
penggantian
- Meningkatkan
relaksasi dapat
menurunan
ansietas dan
kebutuhan
metabolik
No Dx Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
tgl/jam kriteria hasil
KALA III Sabtu 4 Setelah - Anjurkan klien - Untuk memulihkan
/1/20 dilakukan istirahat energi yang
22.25 tindakan diantara sudah keluar
 keperawatan kontraksi
selama 1x10 pelepasan
menit plasenta - Agar tenaga
diharapkan tidak terbuang
klien - Anjurkan klien sia-sia
mengungkapkan untuk tidak
energinya meneran saat
bertambah tidak ada his
dengan - Ajarkan tekhnik
kriteria hasil meneran yang - Energi tercukupi
: efektif dan kuat sampai janin dan
- Klien - Motivasi klien plasenta keluar
berpartisip untuk meneran dan
asi aktif relaks
dalam - Mempercepat
meneran proses
- Klien pengeluaran
meneran plasenta
pnjang dan - Klien mau
kuat mengikuti
anjuran

No Dx Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional

tgl/jam kriteria hasil
KALA IV Jum’at Setelah - Anjurkan dan - Kontak kulit
27/12/1 dilakukan bantu dalam IMD mempunyai efek
9 tindakan - Anjurkan klien positif
05.35 keperawatan dan suami untuk - Kontak fisik
selama 1x60 menggendong dan yang dekat
menit membantu setelah
diharapkan perawatan bayi kelahiran
klien dapat - Anjurkan pada memudahkan
menjalankan keluarga untuk proses ikatan
fungsi dan mendampingi klien
perannya dalam perawatan
sebagai orang
tua dengan - Dukungan
kriteria hasil keluarga
: memberikan
- Mendemonstr dampak
asikan psikologis yang
prilaku positif bagi
kedekatan klien
- Ibu
menggendong
bayinya
- Ibu member
ASI pada
bayinya
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Hari Implementasi Paraf
Tgl/jam
KALA Sabtu 4 1. Mengkaji ketidak
I /1/20 nyamanan klien
00.30
2. Membantu dalam
penggunaan tekhnik
relaksasi napas dalam

3. Memberikan tindakan
kenyamanan:
menggosokkan punggung
klien

4. Menganjurkan klien
untuk berkemih
sesering mungkin

5. Menganjurkan klien
untuk miring kiri

6. Mengobservasi
kesejahtraan ibu dan
janin serta kemajuan
persalinan

No Dx Hari Implementasi Paraf

Tgl/jam
KALA Sabtu 4 - Mengkaji dan catat
II /1/20 jumlah, tipe dan sisi
05.20 perdarahan
- Mengkaji lokasi uterus
dan derajat
kontraktilitas uterus
- Memperhatikan
hipotensi/takikardi,
perlambatan pengisian
kapiler atau sianosis
dasar, kuku membrane
mukosa dan bibir
- Memantau parameter
hemodinamik
- Memberi lingkungan yang
tenang dan dukungan
psikologis
No Dx Hari Implementasi Paraf
Tgl/jam
KALA Sabtu 4 - Menganjurkan klien
III /1/20 untuk istirahat di
05.30 antara kontraksi
- Menganjurkan tekhnik
meneran yang efektif
dan kuat
- memotivasi klien untuk
meneran saat his

No Dx Hari Implementasi Paraf

Tgl/jam
KALA Sabtu 4 1. Anjurkan dan bantu
IV /1/20 dalam IMD

2. Anjurkan klien dan

suami untuk menggendong
dan membantu perawatan
bayi

3. Anjurkan pada keluarga

untuk mendampingi klien
dalam perawatan

4. Memberikan KIE dan

motivasi pada klien dan
keluarga
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Hari Evaluasi Paraf

Tgl/jam
KALA I Sabtu 4 S :
/1/20 - Klien mengatakan kontraksi
04.00 semakin sering
- Klien mengatakan tahu bahwa nyeri
yang timbul fisiologis dan baik
untuk persalinannya
O :
- Klien tampak memegang perutnya
saat nyeri datang
- Klien tampak berbaring miring
- TTV : TD:110/80 mmHg,
Nadi:80x/menit, RR:22x/menit,
S:36,1ºC
- His : 2x10’30”, DJJ : 140x/menit
- Adanya tanda kala II
- Inspeksi kepala di uuk dengan VT
O 5cm.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi lanjut kala II
 No Dx Hari S : Klien mengatakan sedikit lemas Paraf
Tgl/jam O :
KALA II Sabtu 4 Perdarahan ± 10 cc
/1/20 Klien tampak minum air putih dan
05.30 air gula
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut kala III

No Dx Hari S : Klien mengatakan sedikit lemas

Tgl/jam O :
KALA Sabtu 4 - plasenta lahir spontan, lengkap
III /1/20 - perineum rupture TK II, hecting
05.35 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut kala IV
 No Dx Hari Evaluasi Paraf
Tgl/jam S : klien mengatakan sudah menyusui
KALA IV Sabtu 4 bayinya
/1/20 O :
06.30 - TTV
TD : 110/70mmHg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5ºC
- Klien tampak menyusui bayinya
- Klien tampak menggendong bayinya
- Klien tampak senang
Kandung kemih kosong
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

LEMBAR OBSERVASI KALA IV

HARI/TANGGAL HASIL OBSERVASI PARAF

Sabtu 4 /1/20  K/U klien baik
07.00  TD : 110/70
 T : 36,5◦C
 Rr : 22x/mnt
 Nadi : 82x/mnt
 Nyeri kurang di
rasakan
 Mobilisasi bisa
di lakukan
sendiri.