ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY ‘I’

DI PUSKESMAS WAWO

Oleh :
HENITA RAHMAYANTI
019.02.1047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019/2020
 LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk :15 November 2020

Ruang : Puskesmas Wawo
Tanggal Pengkajian : 16 November 2020 jam 08:30 Wita

A. Biodata Klien

Nama :Ny I

Umur :31 tahun

Suku/Bangsa : Bima
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Wawo
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami :Tn H
Umur : 32 tahun
Suku Bangsa : Bima
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Alamat : Desa Kambilo Kecamatan Wawo

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian bawah
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
1) Mulai timbulnya : setelah melahirkan
2) Faktor pencetus : kontraksi uterus atau pengeluaran lochia
3) Lokasi keluhan : daerah perut bagian bawah
4) Sifat nyeri : seperti tertusuk - tusuk
5) Kuantitas : Hilang timbul
6) Kualitas : sedang (5)
7) Hal – hal yang memberatkan : saat klien bergerak
8) Hal – hal yang meringankan : saat klien berbaring
9) Upaya untuk mengatasi : ibu terlihat mengelus perutnya
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Tidak ada riwayat penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS, TBC.
2) Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan seperti sakit kepala hebat, nyeri
perut hebat dan kejang.
3) Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkoholdan merokok
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis dan menular

E. Genogram

F. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 13 tahun
Siklus : Teratur
Jumlah (cc) : 3 x ganti pembalut/hari
Lamanya : 6 hari
Keluhan : nyeri pinggang
HPHT : 8 Februari 2020

b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali :3kali
Periksa ke : Puskesmas dan dokter praktek

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi

Ke
No Umur Umur Penyulit Jenis Penol peny Lasera Infeks Perdaraha JK BB PJG
kehamila ong ulit sa i n
n
1 29 38 Tidak Sponta Bidan (-) (-) (-) Tidak ada L 3,0 50 cm
Tahun minggu ada (-) n Desa gra
m
2 32 39 Tidak Sponta Puske (-) (-) (-) Tidak ada P 2,7 48 cm
Tahun minggu ada (-) n smas gra
m

d. Post Partum sekarang

 Riwayat persalinan sekarang
 Tipe persalinan ( ✔ ) spontan ( ) bantuan
Lama persalinan :
 Kala I :
Pada hari Minggu tanggal 15 November 2020, Pukul 12:20 WITA klien mengeluh
sakit perut sampai ke pinggang,kemudian pada jam 14:40 WITA klien diantar
oleh keluarga ke Puskesmas dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya
lendir bercampur darah dan dilakukan VT oleh Bidan, ibu sudah masuk
pembukaan 3 cm, kemudian pada pukul 16:00 WITA, bidan kembali melakukan
VT 6 cm.
 Kala II :
Pada pukul 17:00 WITA bidan melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah
masuk pembukaan 8 cm.
  Kala III :
Berlangsung kurang lebih 20 menit dari pukul 17:00-17:20 WITA ibu melahirkan
secara spontan
 Kala IV :
Berlangsung kurang lebih 20 menit dari pukul 17:00-17:20 WITA ibu melahirkan
secara spontan
Rencana perawatan bayi ( ✔ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi.
Brest care : Di bantu dan di ajarkan oleh bidan
Perineal : Di ajarkan oleh bidan
Nutrisi : Klien mampu memberikan ASI
Senam Nifas : Tidak di lakukan
Menyusui : Ya

KB :
a. Riwayat KB : tidak pernah
b. Rencana KB : Ya,per 3 bulan

G. Pengkajian Data dasar Klien

No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di Rumah

1 Aktifitas dan Istirahat

Tidur malam 7-8 jam /hari 4-5 jam/hari

Tidur siang 1-3 jam/hari 1-2 jam/hari

2 Integritas Ego

Perencanaan Kehamilan Tidak Tidak

Peranan klien tentang kehamilan Baik Baik

Status hubungan dengan Menikah Menikah

pasangan:
Terpenuhi Terpenuhi
Masalah keuangan dalam
keluarga:
 Status emosional Baik Baik

3 Nutrisi

Pola makan : 3x/hari 3-4x/hari

Pola minum : 5-6x/hari 6-8x/hari

Riwayat Mual Muntah Ya Tidak ada

Nafsu Makan : Baik Baik

Makan yang dipantang Tidak ada Tidak ada

Alergi pada makanan tertentu : Tidak ada Tidak ada

Masalah mengunyah dan

menelan:
Tidak ada Tidak ada
Berat badan :
66 kg 62 kg
Bentuk tubuh :
Normal Normal
Turgor kulit :
Baik Baik
Membran mukosa mulut
Bersih Bersih
Kondisi gigi / gusi
Bersih Bersih

4 Eliminasi

Frekuensi Defekasi 1x/hari belum BAB

Frekuensi Berkemih 3-4x/hari 2-3X/hari

5 Sirkulasi dan Pernapasan

Tekanan Darah : 120/90 mmHg 100/70 mmHg

Riwayat Peningkatan TD : Tidak ada Tidak ada

Riwayat Penyakit Jantung :

Edema / Varises : Tidak ada Tidak ada

Pusing : : Tidak ada Tidak ada

Kesulitan bernafas selama hamil Tidak ada Tidak ada

 Tidak ada Tidak ada

6 Hygiene

Kebersihan tubuh : bersih Bersih

Kebersihan gigi dan mulut : bersih Bersih

Keadaan kulit :

Kebiasaan mandi : bagus Bagus

Cara berpakaian/Berpenampilan 2x/hari 1x/hari

Vulva Hygiene Rapi Rapi

Bersih Bersih

7 Keamanan dan Keselamatan

Pergerakan : Baik Baik

Penglihatan : Baik Baik

Pendengaran Baik Baik

8 Seksualitas

Perubahan respon seksual : Ya Ya

Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya

9 Intoleransi Sosial

Status pernikahan : Menikah Menikah

Tinggal serumah dengan : Suami Suami

Komunikasi Verbal : Baik Baik

Orang terdekat Orang tua dan Orang tua dan

suami suami

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi :80x/menit
RR :20x/menit
Suhu : 36oC
Berat badan : 62 kg
Tinggi Badan : 163 cm
LILA :

HEAD TO TOE
Mata
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterus
 Akomodasi : -
 Lainnya sebut
Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sinus : tidak ada
 Lainnya sebut
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : tidak ada
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Lainnya sebut
Pernafasan
 Jalan nafas : normal
 Suara nafas : normal
 Menggunakan otot bantu nafas : tidak ada
 Lainnya sebut
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : normal
 Irama : normal
 Kelainan bunyi jantung : normal
 Sakit dada : tidak ada
 Lainnya sebut
Abdomen
 Inspeksi :
Striae livida : ada
Linea nigra : ada
 Palpasi :
Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusar
Kontraksi uterus : baik (teraba bundar dan keras)
His
 Kandung kemih : kosong
Genitourinary
 Perineum : terdapat jahitan perineum 4 jahitan
 Lochea : merah kehitaman
 Vesica urinaria : kosong
 Lain sebutkan
Ekstemitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : normal
 Warna kulit : coklat
 Kontraktur ekstremitas : tidak ada
 Kesulitan pergerakan : tidak ada

Data penunjang
1. Laboratorium
2. USG
3. Rontgen
4. Terapi yang didapat
5. DLL

ANALISA DATA

No. DATA Etiologi Masalah Paraf

(SIGN/SYMTOM)

1 Ds : pasien mengatakan Luka jahit Nyeri Henita

perineum dan Rahmayanti
a. Nyeri perut bagian involusio
bawah
b. Nyeri seperti ditusuk
– tusuk
c. Nyeri dirasakan
hilang timbul

Do :

1. Ekspresi wajah
sesekali meringis

2. Skala nyeri
sedang 4

3. Terdapat luka
jahitan perineum
dengan D = 4, L
=4
 4. Ibu terlihat
mengelus – elus
perutnya

2. Ds : pasien mengatakan Respon Gangguan pola Henita

psikologis tidur Rahmayanti
1. Sering
terbangun, ibu
sering
memikirkan
peran barunya
2. Tidur malam ±4
jam
3. Tidak tidur siang

Do :

1. Mata cekung

3. Ds : Pengeluaran Nyeri Henita

lochia Rahmayanti
a) Klien mengatakan
perutnya nyeri
b) Klien mengatakan
darah nifasnya keluar
sedikit-sedikit

Do :

a) Tampak
mengelus
perutnya

a.
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) . Nyeri berhubungan dengan luka jahit perineum dan involusio

2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon psikologis
3) Nyeri berhubungan dengan pengeluaran lochia
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
Dx

1 Setalah di 1) Lakukan 1) Dapat Henita

lakukan pengkajian nyeri memberikan Rahmayanti
asuhan yang komperhensif informasi
keperawatan meliputi lokasi, tentang nyeri
selama 2x24 karakteristik, dan membantu
jam di durasi, frekuensi, dalam pemilihan
harapkan kualitas, intesitas intervens
nyerinya atau beratnya nyeri
berkurang dan faktor
pencetus
2) Gali bersama klien 2) Mengetahui
faktor-faktor yang faktor pencetus
dapat menurunkan nyeri
atau memperberat
nyeri
3) Kendalikan faktor 3) Dapat
lingkungan yang memberikan
dapat rasa nyaman
mempengaruhi pada klien
respon klien
terhadap
ketidaknyamanan
4) Kurangi atau 4) Dapat
eliminasi faktor- mengurangi rasa
faktor yang dapat nyeri
mencetuskan atau
meningkatkan
nyeri
5) Ajarkan prinsip- 5) Dapat
prinsip manajemen menanggulangi
nyeri rasa nyeri
6) Dukung 6) Istrahat dapat
istirahat/tidur yang mengurangi rasa
adekuat untuk nyeri
membantu
penurunan nyeri

2. Setelah 1. Kaji persepsi klien 1. Mengindentifika Henita

dilakukan terhadap kelelahan, si persepsi klien Rahmayanti
Asuhan kebutuhan tidur tentang masalah
aaakeperawata dan kekurangan
n selama 2x24 tidur
jam 2. Kaji lingkungan 2. Bantu klien
diharapkan Rumah sakit, dalam
pasien bisa ukuran dan situasi merencanakan
mengatur keluarga serta periode tidur
waktu dan pola kesediaan bantuan atau istirahat
tidur 3. Anjurkan perlunya siang - malam,
istirahat lebih awal secara kritis
daripada biasanya dalam jadwal
4. Beri informasi anggota
IMPLEMENTASI
No.Dx Hari / Jam Implementasi PARAF

Tgl

1 17-11- 09.30 1) Melakukan pengkajian nyeri Henita

2020 yang komperhensif meliputi Rahmayanti
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intesitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2) Menggali bersama klien faktor-
faktor yang dapat menurunkan
atau memperberat nyeri
3) mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan
4) mengurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau meningkatkan
nyeri
5) mengajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
6) mendukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk

2 17-11- 10.30 1. Mengkaji persepsi klien Henita

2020 terhadap kelelahan, Rahmayanti
kebutuhan tidur dan
kekurangan tidur

a. Klien tidur malam ±4 jam

b. Klien mengatakan sering

terbangun karena
memikirkan bagaimana
peran barunya sebagai ibu

2. Mengkaji lingkungan
Rumah,situasi keluarga
serta kesediaan bantuan

3. Menganjurkan perlunya
istirahat lebih awal daripada
biasanya

4. Memberi informasi yang

berhubungan dengan aspek-
aspek positif tentang
istirahat dan tidur

a. Memberikan informasi
kepada ibu mengenai
pentingnya tidur, tidur yang
cukup akan mempengaruhi
ibu dari aspek fisiologis
EVALUASI
No.Dx Hari/TgLl Jam Evaluasi Paraf

1 17-11-2020 09.30 WITA S :klien mengatakan Henita

Rahmayanti
a. Nyerinya masih terasa
b. Klien mengatakan
kesulitan bergerak
akibat luka jahitan
c. Klien mengatakan bila
rebahan nyeri jahitan
nya hilang

O:

a. Klien sesekali tampak

meringis
b. Klien tampak sulit
untuk berjalan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjut intervensi

2 17-11-2020 10.00WITA S:klien mengatakan Henita

Rahmayanti
a. Tidak lagi
memikirkan tentang
bagaimana peran
barunya sebagai ibu

b. klien mulai membatasi

jumlah kunjungan

c. Pasien merasa segar

setelah bangun tidur

d. Tidur malam ±6 jam

O:

a. Ku : baik

b. Konjungtiva : tidak
anemis

A:masalah teratasi sebagaian

P:lanjut intervensi

3 27-10-2020 11.00WITA S: pasien mengatakan : Henita

Rahmayanti
a. Masih ada nyeri pada
perut bagian bawah
b. Skala nyeri 3

O:

a. Wajah sesekali masih

tampak meringis