ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN MASA INTRA PARTUM

(KALA II )

A. BIODATA
Nama : Ny. D Nama Suami : Tn. F
Umur : 20 tahun Umur : 21 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tanjung Perak Rt. 007/002, Jorong
Paritas : G1 P1 A0
Tanggal MRS : 12 Januari 2022 Jam : 12.18 Wita
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2022 Jam : 14.00 Wita

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh kenceng-kenceng makin sering, klien mengatakan
merasakan kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Klien tampak
berulang kali melakukan napas dalam untuk mengurangi rasa sakit.
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q: nyeri kenceng-kenceng
R: nyeri terjadi di daerah abdomen
S: skala nyeri tak terhingga
T: nyeri terus menerus
2. Mulai dirasakan his
Klien mulai his mulai jam 13.30 Wita namun masih jarang-jarang
3. Keadaan His
Sejak jam 16.30 his bertambah sering
4. Frekuensi
3-4 x tiap 10 menit
5. Kekuatan/intensitas
His kuat

1
 6. Lama His
Durasi 30-40 detik
7. Pengeluaran pervagina
Ada keluar lendir dan darah

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Kehamila Persalinan Nifas Anak
n L/P BB PB
Kehamilan - - - - - - -
pertama

Riwayat Haid
1. Manarche : umur 12 tahun
2. Siklus Haid : 28 hari
3. Disminorrhoe : kadang-kadang apabila kelelahan namun jarang
4. HPHT : 31 Maret 2021
5. Taksiran Kehamilan : 22 Januari 2022 (USG)
6. Riwayat kehamilan ini : hamil anak pertama
7. Merasa hamil (kapan) :
8. Merasakan gerakan janin: saat usia janin 16 minggu
9. Antenatal Care ( ANC) : 3 Kali, di dokter kandungan
10. Imunisasi TT : 2 Kali
11. Ultrasonografi :
12. Umur Kehamilan : 38 minggu 4 hari
C. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : tidak ada
Pengobatan yang sedang dilakukan : tidak ada
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Gemelli : tidak ada keluarga yang memiliki anak kembar
Diabetes Mellitus : tidak ada keluarga yang menderita Diabetes Mellitus
Jantung : tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung

2
 Hypertension : ada keluarga yang menderita hipertensi yaitu ibunya
Liver : tidak ada keluarga yang menderita liver, hepatitis
E. Riwayat Kontrasepsi
Tipe Kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan kontrasepsi
F.Pola Kegiatan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Kuantitas : makan sedikit-sedikit tapi sering karena mual saat hamil semester
setelah usia kehamilan bertambah klien makan 3 x sehari dengan
lauk dan sayur
Kualitas : makan dengan ikan serta lauk yang berganti-ganti.
2. Pola istirahat :
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur, klien tidur 7-8 jam/hari. Klien
hanya sesekali tidur siang.
3. Pola Eliminasi
BAB : klien tidak ada gangguan pola eliminasi. BAB 1 x/hari konsistensi
lunak
BAK : klien BAK 6-7 x /hari
4. Pola Kebersihan :
Klien tetap menjaga kebersihan diri selama kehamilan
5. Pola Aktivitas :
Klien melakukan aktivitas seperti biasa, klien adalah seorang ibu rumah
tangga melakukan kegiatan rumah tangga biasa tanpa keluhan.
6. Pola Seksual :
Selama kehamilan klien mengatakan melakukan kegiatan seksual seperti
biasa, tidak ada gangguan pada area genetalianya
G. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 138 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C

3
2. Inspeksi
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Mata : mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak
anemis, penglihatan normal
d. Dada
Mammae : bentuk kencang
Pembesaran Papilla : puting susu berwarna coklat tua, menonjol
tampak bersih
Colostroum : belum ada produksi colostroum
Kebersihan : keadaan puting bersih
e. Abdomen
- TFU 2 jari dibawah pusat
f. Genitalia
Vulva : vulva dan anus membuka, perineum menonjol
Vagina : adanya lendir bercampur darah
terdapat luka rupture tingkat 1
g. Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada kelemahan.

Palpasi
a. Leopold I : TFU 30 cm
b. Leopold II : punggung kiri
c. Leopold III : presentase kepala
d. Leopold IV : kepala janin sudah masuk PAP
Auskultasi : DJJ 139 x/menit
Perkusi :
His : kuat, frekuensi 2-3 x dalam 1 menit
Pemeriksaan Dalam : pembukaan lengkap 10 cm
Pemeriksaan lain-lain : Laboratorium
Hemoglobin :13.9 gr/dL
Leukosit : 7.4 ribu/ul

4
 Bayi :
BB : 3200 gram
PB : 50 cm
Jenis Kelamin : laki-laki
Apgar score : 8-9
Apgar Score
No Karakteristik penilaian 1 menit 5 menit
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 2 2
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2
Total 8 9

H. Psikososial
1. Anak yang diharapkan
Klien mengatakan anak laki-laki dan perempuan sama saja
2. Saat menghadapi persalinan : klien mengatakan sudah siap untuk
persalinan, klien mau dibimbing saat mengejan
3. Interaksi Verbal : klien kooperatif saat ditanya
perawat
4. Interaksi Non Verbal : klien tampak meringis sambil
menahan nyeri ketika his muncul
5. Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga
sangat baik, klien ditunggu oleh orangtuanya dan mertuanya saat
melahirkan.

5
I. KESIMPULAN
Analisa data
Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri persalinan Kontraksi uterus yang kuat
- Klien mengeluh kenceng-kenceng
makin sering Dilatasi serviks
- Klien mengatakan merasakan
kesakitan dan tidak tahan lagi Ekspulsi fetal
untuk mengejan.
- Klien tampak berulang kali Distensi perineum
melakukan napas dalam untuk
mengurangi rasa sakit.
Nyeri persalinan
P: nyeri karena adanya kontraksi
uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng
R: nyeri terjadi di daerah abdomen
S: skala nyeri tak terhingga
T: nyeri terus menerus
DO :
- Kepala janin sudah masuk PAP
- Vulva dan anus membuka
- Adanya lendir dan darah

DS : - Resiko infeksi Adanya ulserasi jalan lahir

DO :
Terdapat luka rupture tingkat 1 Masuknya bakteri
Leukosit 7.4 ribu/ul

Resiko infeksi

6
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
kriteria hasil
Rabu, 12 Januari 2022 Setelah dilakukan Intervensi Nyeri (I.08238)
Nyeri persalinan berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan kontraksi uterus, selama kala II 1. Identifikasi skala nyeri
pengeluaran janin diharapkan nyeri - Membantu dalam

DS : terkontrol mengidentifikasi derajat

- Klien mengeluh kenceng- Kriteria hasil : ketidaknyamanan diri

kenceng makin sering Tingkat nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non - Mengetahui keadaan tidak

- Klien mengatakan merasakan menurun (L.08066) verbal menyenangkan yang tidak

kesakitan dan tidak tahan lagi - Gelisah menurun Terapeutik : dapat diungkapkan pasien

untuk mengejan. - Frekuensi nadi 1. Berikan teknik nonfarmakologi - Mengkondisikan situasi

- Klien tampak berulang kali membaik untuk mengurangi rasa nyeri yang membuat pasien

melakukan napas dalam untuk - Pola napas dengan teknik napas dalam, rileks sehingga dapat

mengurangi rasa sakit. membaik mendengarkan musik mengurangi tingkat nyeri

P: nyeri karena adanya kontraksi - Pasien dapat 2. Pertimbangkan jenis dan sumber - Menentukan tindakan

uterus mengejan nyeri dalam pemilihan strategi yang akan dilakukan

Q : nyeri kenceng-kenceng maksimal meredakan nyeri.

R: nyeri terjadi di daerah - Bayi segera lahir Edukasi :

abdomen - Kala 2 < 1,5 jam Ajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri - Membantu merelakasasi
S: skala nyeri tak terhingga
tubuh sehingga
T: nyeri terus menerus
mengurangi nyeri
DO :
- Kepala janin sudah masuk
PAP
- Vulva dan anus membuka
- Adanya lendir dan darah

Rabu, 12 Januari 2022 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.08238)

Resiko infeksi berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan ulserasi jalan lahir infeksi tidak terjadi Monitor tanda dan gejala infeksi
DS : - Kriteria hasil : lokal dan sistemik - Menentukan apakah ada

DO: - Tidak ada tanda- Terapeutik : gejala awal terjadi infeksi

Terdapat luka rupture tingkat 1 tanda infeksi 1. Berikan perawatan kulit pada
Leukosit 7.4 ribu/ul seperti peningkatan area luka - Memberikan kenyamanan
suhu tubuh 2. Cuci tangan sebelum dan dan mencegah infeksi
- Tidak ada edema sesudah kontak dengan pasien - Mencegah perpindahan
pada vagina dan lingkungan pasien mikroorganisme
3. Pertahankan teknik aseptik

- Teknik aseptik mencegah

Edukasi : mikroorganisme berpindah
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi ke area luka
- Klien dapat mengetahui

7
 tanda-tanda infeksi lebih
awal
- Melihat apakah ada tanda
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi infeksi pada luka.
luka

Implemetasi
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Rabu 1. Mengidentifikasi skala nyeri, frekuensi, Rabu, 12 Januari 2022 (jam 19.45 Wita)
12 Januari 2021 intensitas S : Klien mengatakan sakitnya bertambah
Diagnosa I 2. Observasi DJJ dan His O:
3. Atur posisi klien dengan posisi dorsal recumbent - Posisi klien dorsal recumbent
4. Latih pasien untuk mengejan secara benar - Klien bisa melaksanakan cara mengejan yang benar
5. Anjurkan klien mengejan saat ada his atau - Kepala bayi mulai terlihat
kontraksi A : Masalah teratasi sebagian
6. Siapkan pertolongan persalinan P : intervensi dilanjutkan
7. Siapkan pertolongan BBL - Observasi Tanda-Tanda Vital tiap 15 menit

Rabu 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Rabu, 12 Januari 2022 (jam 19.45 Wita)
12 Januari 2021 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S:-
Diagnosa II melakukan tindakan O: tidak ada edema pada vagina
3. Menggunakan sarung tangan steril saat Luka rupture tingkat 1 belum dijahit
melakukan tindakan A: masalah teratasi sementara
P :lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan organ
wanita