ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RSUD dr. R. SOETRASNO REMBANGN RUANG BERSALIN

PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Rabu, 21 Juni 2018
Jam : 10.15
A. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. DINI
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tayu, Pati
Diagnosa Medis : G1 P0 A0, hamil 39 minggu, Inpartu kala I fase aktif

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Tayu, Pati
Hub. dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah : 1x, lama pernikahan saat ini 2 tahun
C. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. Riwayat haid : Menarche 15 tahun, lama haid kurang lebih 6 hari, siklus haid kurang lebih 28
hari, keluhan haid tidak ada
2. HPHT : 20 September 2017
3. HPL : 27 Juni 2018
4. G1 P0 A0
No. Anak ke Penolong Umur Cara BBL Riwayat Komplikasi Riwayat
sekarang lahir nifas lalu persalinan hamil lalu

Hamil - - - - - - -
saat ini

D. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien belum pernah melakukan program KB
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti Hipertensi, Diabetes, dll
F. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perasaan ibu cemas karena merupakan kelahiran anak pertama, harapan ibu dapat melahirkan
anaknya dengan lancar, tidak ada halangan suatu apapun.

H. PEMERIKSAAN KEHAMILAN SEKARANG

Pasien memeriksakan kehamilannya di Puskesmas terdekat, mulai memeriksakan
kehamilannya 3 bulan, pasien memeriksakan kandungannya 5x, tidak ada masalah selama
kehamilan pasien. Pasien mendapatkan imunisasi TT 2x pertama hamil 22 minggu, kedua 26
minggu.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NORMAL

A. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA I
1. Pengkajian
a. KU : Baik
b. Pengkajian kebutuhan
1. Nutrisi : Pasien belum makan saat tiba di rumah sakit
2. Aktivitas : Pasien hanya bisa memiring-miringkan badan, karena
perutnya berkontraksi
3. Aman nyaman : Pasien mengatakan aman dan nyaman pada
lingkungan sekitar
4. Pengetahuan : Pasien sudah mengetahui tentang kehamilannya, dan tanda-
tanda akan melahirkan,
5. Eliminasi : Pasien sudah BAK 3x urin berwarna kuning jernih,
tapi belum BAB

c. Pemeriksaan fisik
 Kepala : bentuk mesocepal, kebersihan rambut terjaga, warna hitam,
bergelombang
 Wajah : Pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum
 Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada kelainan
 Hidung : simetris, tidak ada polip
 Mulut : bibir warna kecokelatan dan sedikit kering, tidak ada perdarahan gusi,
tidak terdapat caries
 Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada cairan keluar dari telinga
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada : paru-paru
I : bentuk dada simetris
P : tidak ada pembekakan
P : suara sonor
A : suara nafas vesikular
 Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba
P : pekat
A : suara jantung normal
 Abdomen : I : terdapat strie gravidarum
A : peristatik usus 24x/menit
P : timpani
P : ada nyeri dibagianperut , karena terdapat bayi yang
sedang ber kontraksi

 Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter

 Ekstermitas : atas : pergerakan normal, terpasang infus Rl 20 tpm
tidak ada edema. Bawah : pergerakan normal, tidak ada edema
BB : 67kg TB : 153cm TD : 120/70 LLA : 24cm Ukuran panggul luar 83cm
TD : 120/70mmhg N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36oC
d. Pemeriksaan obstetri
Inspeksi : terdapat strie gravidarum
Palpasi : ada nyeri tekan pada perut
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah px (34cm), bagian atas bulat lunak tidak
melenting (bokong)
 Leopod II : sebelah kiri ibu teraba datar seperti papan (punggung), sebelah
kanan teraba bagian-bagian kecil dari janin (ekstermitas)
 Leopod III : teraba keras bulat, melenting, dan tidak bisa digoyangkan
(kepala)
 Leopod IV : kepala bayi sudah masuk ke PAP
Auskultasi DJJ : 138x/menit
e. Pemeriksaan dalam
Tanggal 21 Juni 2018 Jam 10.15
V/U : Tenang, Porsio lunak tipis, effacement : 50%
Pembukaan 5cm, KK positif
Bagian bawah janin turun Hodge II
f. Anamnesa persalinan
Pasien merasakan kenceng-kenceng pukul 10.15, kontraksi kuat, keluar lendir
darah, selaput ketuban pecah pukul 10.45
g. Observasi His

TANGGAL JAM INTERVAL KEKUATAN LAMANYA

21 Juni 2018 10.15 2-3 dalam 10 menit Lemah 11-15 detik

10.45 2-3 dalam 20 menit Sedang 20-30 detik

11.00 3-4 dalam 30 menit Kuat 30-40 detik

 B. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA II
a. KU : Baik Kesadaran : komposmentis TD : 120/70mmhg N : 80x/menit
S : 36,5 C RR : 20x/menit
o

b. Pemeriksaan fisik
 Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter
VT : v/u tenang, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, kepala
turun Hodge III
 Abdomen : HIS 2-3x dalam 10’, kontraksi kuat, durasi 20-30”
DJJ : 143x/menit
 Mengejannya baik, tampak ada penurunan kepala
c. Pengkajian status psikologis : Pasien cemas, karena ini merupakan kelahiran anak
pertamanya
d. Support system : dukungan keluarga sangat baik, ibu pasien menemani dan
menyemangati pasien saat persalinan

C. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III

Pengkajian
a. Keadaan Bayi Lahir : Hidup
 Jenis Kelamin : Perempuan
 BB : 30,5 gram
 PB : 48cm
 LK : 32cm
 LD : 31cm
 Tidak ada kelainan kongenital

APGAR SCORE

0 1 2 Menit 1 Menit V
Frekuensi Tidak ada <100 >100 2 2
denyut
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstrimitas fleksi Gerakan 1 2
sedikit sedikit
Reflek Tidak Gerakan sedikit Aksi 1 1
beraksi melawan
Warna Biru/ pucat Tubuh Kemerahan 2 2
kemerahan,tangan
dan kaki biru
Jumlah 8 9
 Plasenta :
 bentuk : cakram
 ukuran panjang : 20 cm
 lebar: 2,5 cm
 tebal: 2 cm
 berat: ± 500 gram

 kulit ketuban : segar

 infark : tidak
 separasi : tidak
 klasifikasi : tidak
 Tali pusat panjang 80 cm

b. Keadaan Umum Ibu

KU : baik TD : 120/80mmhg RR : 20x/menit S : 36,5o C N : 80x/menit
c. Pemeriksaan fisik
Kontraksi kuat, TFU setinggi pusat, terdapat tanda tanda pengeluaran plasenta, tali
pusatnya lengkap, pengeluaran darah 150 cc, vesika urinaria kosong
d. Pengkajian pola kebutuhan
Pola aktivitas : Pasien hanya berbaring diatas bed, dan hanya bias memiringkan
badan
Kebutuhan nutrisi : Pasien makan habis 1 porsi makan, 1 gelas teh manis hangat
Eliminasi : Pasien sudah BAK dan BAB saat melahirkan
Kebutuhan cinta dicintai : pasien merasa dicintai oleh keluarganya
Kebutuhan aman nyaman :

Ds : Pasien mengatakan daerah perinealnya terasa perih

P : daerah perineal, nyeri saat ditekan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : daerah perineal
S : skala 5 dari 10
T : nyeri terus menerus

Do : - Pasien merintih kesakitan

- Pasien menahan sakit
- Tampak luka episiotomi di perineal dengan derajat II
- Panjang luka sekitar 4 cm
 D. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV
Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
KU : Baik TD : 120/80mmhg RR : 22x/menit S : 36,5o C N : 80x/menit
Keadaan plasenta selaput khorion lengkap, robekan pada daerah perineal dalam
dan tidak teratur
b. Keluhan
Pasien mengeluhkan nyeri karena banyaknya jahitan pada daerah perinealnya

c. Pengkajian pola kebutuhan

 Personal hygiene : pasien melakukan personal hygiene masih dibantu oleh
bidan dan keluarga
 Aktivitas : pasien masih berbaring ditempat tidur, dan latihan miring
 Nutrisi : Setelah melahirkan pasien banyak minum teh hangat dan makan
habis 1 porsi
 Aman nyaman : pasien merasa lebih nyaman karena sakitnya persalinan
sudah terlewati
 Istirahat : pasien bias istirahat dengan baik karena kelelahan mengejan
 Eliminasi : pasien sudah BAK dan BAB

PENDOKUMENTASIAN (KALA I – IV )

I. PENGKAJIAN
Pasien mulai kenceng-kenceng pukul 10.15 dengan pembukaan 5cm, kemudian pukul
10.45 terjadi pembukaan 7cm, pukul 11.00 pasien sudah pembukaan lengkap, pukul 11.20
pasien melahirkan anaknya. Pasien mendapat luka robek yang cukup dalam, sehingga
harus mendapat jahitan jelujur bagian dalam dan luar ± 4cm.

II. DATA FOKUS

a. Ds : Pasien mengatakan perih pada daerah perinealnya
P : daerah perineal, nyeri saat ditekan
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : daerah perineal
S : skala 5 dari 10
T : nyeri terus menerus

Do : - Pasien merintih kesakitan

- Tampak luka episiotomi grade II
- Tampak heating jelujur luar dan dalam ± 4cm
 II. ANALISA DATA
NO. SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

Rabu, 21 Ds : Pasien mengatakan perutnya kenceng- Kontraksi uterus Nyeri Persalinan

Juni kenceng, ingin mengejan
2018 P : perut bagian bawah (rahim), nyeri saat
10.15 terjadi kontraksi
Q : nyeri seperti berdenyut-denyut
R : perut bagian bawah (rahim)
S : skala 5 dari 10
T : nyeri terus menerus

Do : - Pasien merintih kesakitan

- Pasien menahan sakit
- Pasien memegangi perutnya
- V/U : Tenang, Porsio lunak tipis,
effacement : 40%
Pembukaan dengan diameter 5cm, KK positif
mulai merembes warna jernih
Bagian bawah janin tenang Hodge II

2. Luka jahit pada Resiko Infeksi

Ds : - Pasien merasakan perih pada luka jahitan daerah perineal
Do : - Pasien menahan sakit
- Terdapat perdarahan ± 40cc
- Tampak heating jelujur luar dan dalam ± 4cm
- KU : Baik TD : 120/80mmhg RR : 22x/menit S :
36,5o C N : 80x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Dx. I : Nyeri Persalinan berhubungan dengan Kontraksi Uterus
Dx. II : Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Jahit pada daerah Perineal

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. HARI/ DX. NOC (TUJUAN) NIC (INTERVENSI) RASIONAL
TANGGAL KEP

1. Kamis, 21 I Setelah dilakukan tindakan O : - Lakukan pengkajian Untuk mengetahui

Juni 2018 1x4 jam Nyeri akut dapat
10.20 teratasi dengan KH :
1. Mampu mengontrol
nyeri
2. Nyeri berkurang
dengan target skala 2
nyeri karakteristik nyeri
- Monitor KU, TTV, VT,
His, DJJ
Agar pasien mampu
N : Bantu keluarga dalam
melawan nyerinya saat
mencari dan menyediakan
melahirkan
dukungan
Untuk mengurangi nyeri
E : Ajarkan pasien Teknik
pada pasien dengan
relaksasi
metode non farmakologi
C : Kolaborasi dengan
Untuk memberikan
keluarga dalam
semangat pada pasien saat
memberikan dukungan
mengejan
pada pasien untuk
mengejan dengan baik

2. II
Setelah dilakukan tindakan
1x24 jam Resiko Infeksi
dapat teratasi dengan KH :
1. Tidak ada infeksi
pada luka jahitan
2. Luka jahitan cepat
merekat dan
mengering
Untuk mengetahui
O : Monitor karakteristik
karakteristik luka jahitan
luka, warna, luas, dan bau
Untuk mencegah adanya
N : Lakukan rawatan
infeksi
insisi pada luka, yang
diperlukan (Vulva
hygiene)
Untuk mencegah adanya
E : Anjurkan pasien untuk infeksi
melakukan perawatan
luka (Vulva hygiene)
sendiri Untuk mencegah
terjafinya infeksi,
C : Kolaborasikan dengan perdarahan pada luka jahit
dokter dalam pemberian pasien
obat

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI/ NO IMPLEMENTASI RESPON/HASIL
TANGGAL/JAM DP

1. Rabu, 21 Juni I Memonitor KU dan TTV, Ds : Pasien bersedia dikaji tanda-tanda vitalnya
2018 10.15 VT, His, DJJ Do : Keadaan umum lemah, Pembukaan serviks
5cm, His 4x11’, DJJ 138x/menit
TD : 120/70mmhg, N 80x/menit S 36,5o C RR :
18x/menit

10.25 I Melakukan pengkajian nyeri Ds : - Pasien mengatakan perutnya kenceng-

10.30 I Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam pada pasien
10.35 I Mengkolaborasikan dengan
keluarga dalam memberikan
dukungan pada pasien untuk
mengejan dengan baik
10.40 I dan memberikan minum teh hangat untuk
Membantu keluarga dalam
mencari dan menyediakan
dukungan
11.45 II
Memonitor karakteristik
luka, warna, luas, dan bau
kenceng
P : perut bagian bawah (rahim), nyeri saat
terjadi kontraksi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (rahim) dan daerah
perineal
S : skala 5 dari 10
T : nyeri hilang timbul
Do : - Pasien merintih kesakitan
- Pasien menahan sakit
- Pasien memegangi perutnya
- Pembukaan serviks 5cm
Ds : Pasien memahami apa yang diajarkan
Do : Pasien mengambil nafas dalam dan
mengeluarkannya pelan-pelan melalui mulut
Ds : Keluarga pasien bersedia untuk
memberikan semangat pada pasien untuk
mengejan
Do : - Ibu pasien memberikan semangat pada
pasien untuk mengejan yang panjang
- Ibu pasien menyuapi makan pada pasien,
memberikan tenaga saat mengejan
Ds : Keluarga pasien bersedia memberikan
dukungan pada pasien
Do : - Ibu pasien mendampingi pasien
- Pasien memegangi erat tangan ibunya

Ds : Pasien bersedia diperiksa bagian luka

jahitannya
Do : - Tampak luka episiotomi grade II
 - Tampak heating jelujur luar dan dalam ±
4cm
11.50 II Melakukan rawatan insisi - Warna luka tampak kemerahan dan berbau
pada luka jahitan (Vulva sedikit amis
hygiene)
Ds : Pasien mengatakan perih pada luka jahitnya
Do : - Pasien kesakitan saat daerah vagina,
perineal dibersihkan
12.00 II Mengajarkan pasien untuk - Tampak heating jelujur luar dan dalam ±
melakukan vulva hygiene 4cm
saat sudah bias ke kamar
mandi sendiri Ds : - Pasien bersedia diberikan edukasi
Do : - Pasien memahami apa yang diedukasikan
12.10 I
Memonitor KU dan TTV oleh bidan

Ds : Pasien bersedia dikaji

13.00 II
Mengkolaborasikan dengan Do : KU : Baik TD : 120/80mmhg, N 80x/menit
dokter dalam pemberian obat S 36,5o C RR : 20x/menit

Ds : pasien bersedia diberi obat

Do : - pemberian obat amoxilin 3x500mg, Asam
mefenamat 3x500mg, Ferrous sulfat 2x1 tablet

VI. EVALUASI

NO. HARI/TANGGAL/JAM NO EVALUASI TTD

DP

1. Rabu, 21 Juni 2018 I S : - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan bisa
14.00 dikendalikan
P : perut bagian bawah, nyeri saat ditekan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah (rahim)
S : skala 2 dari 10
T : nyeri hilang timbul
O : - Pasien jauh lebih baik
- Pasien lebih tenang
A : Masalah sudah teratasi
P : Pertahankan kondisi
II S : Pasien mengatakan luka jahitannya terasa perih
O : - Luka masih basah
- Tampak luka episiotomi grade II
- Tampak heating jelujur luar dan dalam ± 4cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4