PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. A
Umur : 26 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Selopuro 2/1 Lasem
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2019
No. Register : 398735
Diagnosa Medis : G2P0A1 H36+2 KALA I Fase Aktif dengan Partus
Prematurus Iminens
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tayipur
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Selopuro 2/1 Lasem
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng di daerah perut sejak
pukul 05.00 dan klien mengatakan air ketubannya telah pecah dan klien
cemas dengan keadaannya, klien mengatakan takut terjadi sesuatu
kepada bayinya
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke Rumah Sakit diantar oleh keluarganya pada tanggal 12
Agustus jam 10.51 WIB karena dirujuk dari puskesmas dengan alasan
usia kehamilan 36minggu dan pasien mengalami partus prematurus
imminens yaitu adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana
timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang belum
aterm (20 minggu-37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari
2500 gram.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan saat merasakan kenceng Ia langsung ke rumah sakit
untuk memeriksakannya
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat dirumah sakit
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan sering meminum susu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan dan
penyakit menular
d. Diagnosa Medis dan therapy
Partus Prematurus Iminens
Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK sulit tidak dapat pergi ke toilet
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri √
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sering jalan-jalan disetiap pagi dalam seminggu
3-4kali
Saat sakit
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada indra penciuman,
peraba maupun pendengarannya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Klien mengatakan tidak tahu kenapa bisa terjadi masa pada
bayinya mengingat klien pernah mengalami abortus pada kehamilan
pertamanya, tetapi klien tetap bahagia akhirnya anaknya yang ditungg
tunggu akan lahir.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika malam tidur cepat sekitar jam 8-9 sudah
tidur dan bangun jam 5 dan tidur siang sekitar 2 jam
Saat sakit :
Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan hubungan pasien
dan keluarga yang lain baik
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan siklus haid 28 hari dan lamanya 5-7 hari, pasien
dulu pernah mengalami abortus pada kehamilan pertamanya
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika mengalami banyak masalah lebih suka
punya waktu sendiri uuntuk menenangkan pikirannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan menjaga sholatnya 5 waktu
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =36,˚C, TD = 110/70
Mmhg, RR = 20x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher
Kepala : tidak ada benjolan, bersih, tidak ada ketombe,
rambut lembab tidak ada nyeri tekan
Mata : tidak konjungtivis, sklera putih, simetris
Hidung : tidak ada polip, simetris, kotor/ada kotoran
Mulut : lembab, tidak ada sariawan, bersih tidak berbau
Telinga : simetris, bersih, tidak ada benjolan dan fungsi
pendengaran baik
Leher : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Masalah khusus : tidak ada
b. Dada :
Paru
Kontraksi dada simestris antara dada sinistra dan dextra, gerakan
vikal tremitus antara dextra dan sinistra, terdengar suara sonor, tidak
terdapat suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler.
Jantung :
Kontraksi dada simestris antara dada sinistra dan dextra, suara
jantung dup lup (normal).
c. Payudara dan ketiak
Payudara : simetris, tidak ada benjolan
d. Abdomen :
Pigmentasi:
Pemeriksaan DJJ :
e. Genetalia :
VT: 5 cm, PPV: Terdapat darah dan lender, pasien tidak pernah
mengalami penyakit genetalia
f. Integumen :
Kulit tampak lembab dan turgor kulit ≤ 2 detik
g. Ekstremitas :
Atas
Terpasang infus dextrose dengan ditangan sebelah kanan dengan 20
tpm, tidak terdapat edema, pergerakan pada lengan ekstremitas normal
tapi sedikit lemah
Bawah
Bagian ektremitas bawah tidak ada gangguan dan pergerakan normal
dan aktif hanya saja karena nyeri akibat his jadi susah untuk
menggerakkan kaki
h. Neurologis :
Status mental dan emosi :
Adanya ansietas sedang
Pengkajian saraf kranial :
Tidak terdapat gangguan paada sistem saraf kranial
Pemeriksaan refleks :
Dapat melakukan seluruh reflek dengan baik tanpa ada gangguan
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
PEMERIKSAAN HASIL
Hemoglobin 10,2 L
Leukosit 17,68
Eritrosit 3,64
Hematocrit 30,9
Trombosit 152
MPV 10,8
DATA FOKUS
DS :
1. Klien mengatakan kenceng-kenceng pada perutnya dan air ketuban
merembes
2. Klien mengatakan khawatir terjadi sesuatu pada bayinya
3. Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan rasa yang ditimbulkan
akibat kontraksi
4. Klien kesulitan bergerak akibat rasa yang ditimbulkan karena kontraksi
5. Klien mengatakan pernah keguguran 1 kali pada kehamilan anak pertama
pada usia 1 bulan
6. Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas sendiri misalnya makan dan
minum sehingga perlu bantuan orang lain
DO :
1. Usia kehamilan 36+2 minggu
2. Klien tampak cemas
3. Pemeriksaan VT: 5 cm
4. Klien tidak dapat beraktivitas sehingga dibantu keluarga
5. klien tampak berbaring
6. Klien tampak kesakitan saat hisnya muncul
7. TTV : TD : 110/70 mmhg RR : 20 x / mnt N : 80x/menit S : 36,˚C, DJJ
: 140x/m
6. Terpasang infuse dextrose 20 tpm ditangan sebelah kanan
7. Klien tampak lemah
ANALISA DATA
(2) = Cukup berat - Bantu klien untuk - Dengan membantu klien untuk
C:
- Atur penggunaan obat-obatan - Dengan mengatur obat-obatan klien
untuk mengurangi kecemasan maka dapat mengurangi
secara tepat kecemassan klien
2. Intoleransi Tingkat ketidaknyamanan (2109) Menejemen nyeri (1400)
Aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O:
2x24 jam diharapkan resiko infeksi dapat diatasi - Lakukan pengkajian nyeri -Dengan melakukan pengkajian nyeri
dengan kriteria hasil: komperhensif yang meliputi yang komperhensif maka dapat
E:
- Ajarkan prinsip-prinsip - Dengan mengajarkan pasien
menejemen nyeri prinsip-prinsip menejemen nyeri
pada pasien dapat membuat klien
mandiri dalam menejemen
nyerinya.
- Dorong pasien untuk memonitor
memonitor nyeri dan menangani - Dengan mendorong pasien untuk
nyerinya dengan tepat memonitor nyerinya dan
menanganinya dapat menangani
nyerinya.
C:
- Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tim kesehatan - Dengan kolaborasi pasien dengan
lainya untuk memilih dan orangtua dan tim kesehatan dapat
mengimplementasikan tindakan menurunkan nyeri sesuai
penurunan nyeri kebutuhan.
nonfarmakologi, sesuai
kebutuhan
IMPLEMENTASI
dengan bantu
mendoakan dan
menyemangati klien
13.00 - Evaluasi kemajuan DO:
persalinan - Belum ada kemajuan
- DJJ pembuukaan
- DJJ : 135
DS:
- Pasien mengatakan nyeri
saat kontraksi
2 2 12 Agustus 2019 14.50 - Evaluasi kemajuan DO:
persalinan - Pembukaan masih tetap
- Melakukan NST seperti sebelumnya belum
- Dorong pasien untuk ada penambahan
memonitor nyeri dan - Klien tampak mengatasi
EVALUASI
NO NO DX HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
1 1 Selasa, 12 S:
Agustus 2019 - Klien mengatakan sudah sedikit lebih tenang dan masih sedikit khawatir
13.45 - Klien mengatakan lebih tenang jika dirawat dan mempercayakannya kepada bidan dan
perawat yang merawat dan menjaganya
O:
- Klien tampak dapat melakukan beberapa teknik relaksasi untuk menghilangkan
kecemasannya
- Klien tampak tidak mengeluh cemas karena jugaa didukung oleh keluarganya
- Klien tampak menerima keadaannya sekarang
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
2 2 Selasa, 13 S:
Agustus 2019 -Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang dan dapat bergerak dna beraktivitas walaupun
12.30 harus di bantu orang lain
O:
- Klien tampak dapat melakukan secara mandiri teknik relaksasi nafas dalam dan dapat
mendemonstrasikan terapi dzikir
- Klien tampak tidak mengeluh sakit dan klien tampak menerima keadaannya sekarang
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Discharge Planning
1. Pasien melakukan kontrol kembali ke rumah sakit ketika mengalami tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan, nyeri, pendarahan yang berlebihan, bau busuk
- Klien Pulang