LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN MATERNITAS

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS LAPORAN NERS PADA

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

NUR ISTIKOMAH
201030200127

PEMBIMBING
Ns. Andini M, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM B

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2020
 PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama mahasiswa : Nur Istikomah

Tanggal pengkajian : 16 November 2020

NIM : 201030200127

Ruangan : Rawat inap Kebidanan

I. DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. M

Umur : 25 Tahun 

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

a. Keluhan Utama Saat Ini

Ny. M di bawa oleh keluarga ke Ugd Puskesmas dengan keluhan
ditemukan pingsan di rumah setelah abis mahgrib. Saat sadar klien
mengatakan suka mengeluh pusing, lemas sejak 2 mgg yll. Ibu
mengatakan mual dan tidak nafsu makan dan ibu juga mengatakan sulit
tidur
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau
memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum hamil ini. selama
kehamilan klien mengatakan tensinya selalu rendah karena tidak nafsu
makan. Pada kehamilan sebelumnya klien pernah keguguran pada usia
kehamilan 4 mgg.
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang
menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula,
hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.
d. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga
pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah
melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada
keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang
memerlukan pemeriksaan oleh dokter.

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU GPA : G2P0A1 hamil 16 minggu

No Masalah Tipe persalinan Keadaan bayi Masalah pada

kehamilan masa nifas

Klien mengatakan ini Klien mengatakan Klien Klien mengatakan

kehamilan yang kedua belum pernah mengatakan ini adalah

karena sebelumnya persalinan abortus pada kehamilan yang

mengalami abortus pada sebelumnya tapi kehamilan kedua

usia kehamilan 4 mgg pd pernah mengalami pertama usia 4

tahun 2018 abortus mgg

II. RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

HPHT : 28-07-2020 TB : 160 cm

TP : 25-03-2021 BB sebelum hamil: 42 kg

LILA : 20 CM

BB TD TFU Letak DJJ Presnt Usia gestasi Keluhan Data

janin lain

50 kg 80/60 18 cm Di uterus 150 plasenta 16 mgg Klien HB

posisi mengatakan 8,6

dextra perutnya mg/dl

terasa nyeri

pinggang

III. HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Denyut nadi : 68x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,5 C

BB sebelum hamil : 42 kg

BB setelah hamil : 50 kg

TB : 160 cm

1. Kulit, rambut, dan kuku

a. Inspeksi kulit : bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla
mammae, papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus,
tidak ada gangguan pada kuku dan rambut.
2. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika
nafas dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak
menahan nyeri.
b. Mata : bersih, fungsi baik, konjungtiva anemis, tidak ikterik, tidak
menggunakan alat bantu.
c. Telinga : Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan
baik.
d. Leher : limfe node anterior dan posterior tidak membesar,
kelenjar tiroid dalam batas normal.
3. Pernapasan

a. Frekuensi/pola napas 22 x/menit

b. Suara napas vesikuler

Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : suara sonor.

Auskultasi : terdengar suara vesikuler, tidak ada suara

tambahan

c. Masalah (khusus) pada saluran napas tidak ditemukan masalah

4. Kardiovaskuler

a. Frekuensi jantung : 68x/menit

b. Bunyi jantung : reguler

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : iktus cordis teraba.

 Perkusi : suara redup.

Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler.

c. Masalah khusus pada system kardiovaskuler tidak ditemukan

masalah

5. Pencernaan

Mulut/ gigi :

Bentuk : Simetris

Warna : Hitam

Kelembaban : Cukup

Hipersaliva : ada

Gigi caries : Ada

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membuncit, tidak terdapat striae gravidarum

terlihat linea alba.

Palpasi : Teraba gerakan janin aktif. Janin tunggal, memanjang,

presentasi kepala 5/5 bagian, TFU 18 cm.

Auskultasi : Terdengar bising usus 6 kali/menit, terdengar DJJ 150x/m

Masalah (khusus )saluran cerna tidak ditemukan masalah

6. Eliminasi

 Fekal : Frekuensi 1-2 x/ hari dengan konsistensi lunak

a. Urin : Frekuensi 600-1000 cc/24 jam dengan warna kuning jernih

7. Genitalia

8. Vulva dan vagina

9. Varises : tidak ditemukan masalah

10. Luka : tidak ditemukan masalah

11. Kemerahan : tidak ditemukan masalah

a. Nyeri : tidak ditemukan masalah

b. Kebersihan : Cukup

12. Perineum

13. Luka Parut : tidak ditemukan masalah

14. Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan

15. Seksual

 Persepsi Pasien : klien menyatakan takut berhubungan dengan

suami karena sebelumnya keguguran setelah berhubungan badan

dengan suami.

Masalah : kurang pengetahuan

16. Nutrisi

Nafsu makan Pasien mengatakan makan 2 kali sehari sebanyak 1/ 2

porsi tiap kali makan, pasien mengatakan lebih banyak makan cemilan.

Sedangkan pola minum pasien yaitu pasien minum air putih sebanyak

1000 cc tiap hari. Pasien menyatakan tidak mempunyai alergi terhadap

makanan tertentu.

17. Cairan

a. Jenis air putih dan susu 1000 ml perhari

b. Jumlah air putih 1000 ml susu 25 cc

18. System reproduksi

 a. Keputihan: jumlah sedikit warna.putih kental.tidak ada berbau

b. Masalah tidak ada masalah

c. Varises vagina tidak ada

19. Pigmentasi

a. Kloasma tidak ditemukan

b. Linea nigra terdapat garis hitam sedikit di perut

c. Striae tidak ditemukan

20. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:

a. Klien merasakan lemas dan tidak bersemangat

b. Klien sulit tidur malam hari

c. Klien dalam melakukan aktivitas harus di tunda tunda

d. Tensi klien selalu rendah

e. Klien mengatakan dikasih obat penambah darah oleh bidan sehari 2x

21. Aktifitas selama hamil

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk
aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan,
dll.
22. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil keluhan sering lemas kalau beraktivitas dalam pekerjaan sehari-
hari dan sering menunda nunda pekerjaan
23. Persiapan persalinan : (beri tanda  jika sudah ada/dilakukan)

a. Senam hamil belum dilakukan

b. Rencana tempat melahirkan berencana di puskesmas

c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi belum di persiapkan

d. Kesiapan mental ibu dan keluarga sudah siap menjadi ibu

 e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,

proses persalinan klien mengatakan belum tahu banyak

f. Perawatan payudara belum pernah melakukan

IV. HASIL PEMERIKSAAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan USG belum pernah dilakukan

b. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT KETERANGAN

NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 8,6 13-18 Gr/dL Tidak Normal
LEUKOSIT 7400 4000-11000 Sel/uL Normal
ERITROSIT 4.35 4.5-6.5 10^6/uL Normal
HEMATOKRIT 41 32-45 % Normal
TROMBOSIT 201 150-450 10^3/uL Normal
HbSAg Negatif Negatif Normal
HIV Non Non reaktif Normal
Reaktiv
Sifilis Negatif Negatif Normal
Gol. Darah/Rhesus B/+ _

URIN
PROTEIN - NEGATIF NORMAL
GLUKOSA - NEGATIF NORMAL
c. Therapy

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis

16 Nov 2020 Calcium Oral 1x1 tablet

16 Nov 2020 Fe Oral 1x1 tablet
16 Nov 2020 Parasetamol Oral 3x1 tablet
16 Nov 2020 Ivfd rl Parenteral 30 tpm
V. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN (P.E.S)

1. DS : Penurunan Perfusi perifer tidak efektif

(D.0009)
 Ibu Mengatakan Lemas, Hb
cape saat beraktifitas,
kadang mata berkunang-
kunang
 Keluarga klien mengatakan
os ditemukan pingsan di
rumah setelah maghrib
DO :
 Hb = 8,6
o Tekanan darah : 80/60
mmHg
o Nadi : 68 kali/menit
o Temperatur : 36,6 oC
 Respirasi rate : 22 kali/menit
2. DS: Kelemahan Intoleransi aktivitas
(D.0056)
 Ibu mengatakan lemas,
cape jika beraktivitas
dan pusing
DO:
 Ibu tampak pucat
  Hb = 8,6
o Tekanan darah : 80/60
mmHg
o Nadi : 68 kali/menit
o Temperatur : 36,6 oC
 Respirasi rate : 22
kali/menit
3. DS : Gangguan Kesiapan Peningkatan
Nutrisi
 Ibu mengatakan mual mual
D.0026
 Ibu mengatakan hanya makan
sehari 2x
DO :
 Bb 50 kg
 Lila 20 cm

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan Hb (D.0009)
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan (D.0056)
3. Kesiapan Peningkatan Nutrisi b/d gangguan mual (D.0026)
VIII. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama pasien : Ny. M
Nama Mahasiswa : Nur Istikomah
Ruang : Perawatan Kebidanan
NIM : 2010302000127
No.M.R. : 02.05.78

N Tangga Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o l dan Keperawatan (SLKI) (SIKI)
jam (PES)
(SDKI)
1 Senin Perfusi perifer Status sirkulasi (L.02016) Pemantauan tanda vital
. 16/11/2 tidak efektif setelah dilakukan tindakan (I.02060)
(D.0009) keperawatan selama 2x24 jam Tindakan :
020 b/d penurunan diharapkan Observasi
Pukul Kriteria hasil : 1. Monitor tekanan darah
Hb
Ekspetasi meningkat 2. Monitor nadi
19.00 3. Monitor pernafasan
a. Saturasi oksigen (5)
WIB Ekspetasi membaik 4. Monitor suhu tubuh
a. Tekanan darah 5. Identifikasi penyebab
sistolik (5) perubahan tanda vital
b. Tekanan darah Terapeutik
diastolik (5) 1. Dokumentasikan hasil
c. Tekanan nadi (5) pemantauan
d. Pengisian kapiler (5) 2. Informasikan hasil
Ekspetasi menurun pemantauan, jika perlu
a. Pucat (5)

2 Senin Intoleransi Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi

. 16/11/2 aktivitas Setelah dilakukan tindakan (I.05178)
(D.0056) keperawatan 2x24 jam Tindakan :
020 b/d kelemahan diharapkan  Identifikasi
 Pukul Definisi : gangguan fungsi
Respon fisiologis terhadap tubuh yang
19.00
aktivitas yang membutuhkan mengakibatkan
WIB tenaga kelelahan
Kriteria hasil :  Monitor pola dan
Ekspetasi meningkat jam tidur
a. Frekuensi nadi (5)  Lakukan latihan
b. Saturasi oksigen (5) rentang gerak pasif
c. Kekuatan tubuh dan aktif
bagian atas (5)
 Anjurkan tirah baring
d. Kekuatan tubuh
bagian bawah (5)
Terapi aktivitas (I.05186)
e. Tekanan darah (5)
Definisi : menggunakan
Ekspetasi menurun
aktivitas fisik, kognitif,
Perasaan lemah (5)
sosial dan spiritual
tertentu untuk
memulihkan keterlibatan,
frekuensi, atau durasi
aktivitas individu atau
kelompok
Tindakan :
1. Identifikasi defisit
tingkat aktivitas
2. Libatkan keluarga
dalam aktifitas

3 Senin Kesiapan Status Nutrisi Edukasi Nutrisi

. 16/11/2 Peningkatan L.03030 I.12395
Nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan
020 gangguan mual keperawatan 2x24 jam Tindakan:
D.0026 diharapkan 1. Periksa status gizi
Pukul
dan kebutuhan gizi
19.00 Kriteria hasil : klien
Ekspektasi meningkat 2. Jadwalkan
WIB 1. Pengetahuan tentang pendidikan kesehatan
pemilihan makanan yang tentang gizi ibu hamil
sehat 5 unutk mencegah
2. Pengetahuan tentang anemia
standar asupan nutrisi 3. Ajarkan klien dan
yang tepat 5 keluarga untuk
3. Nafsu makan 5 memonitor asupan
4. Frekuensi makan kalori dan makanan
membaik 5 dengan menggunakan
buku harian
 4. Ajarkan cara diit
sesuai program misal
makanan tinggi
protein, rendah
garam, rendah kalori,
tinggi zat besi
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Ny. M
Nama Mahasiswa : Nur Istikomah
Ruang : Perawatan Kebidanan
NIM : 2010302000127
No.M.R. : 02.05.78
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Tanda
jam D Tangan
K
Senin 1 Observasi S : klien mengatakan Nik
 Memonitor tekanan darah masih merasa lemas dan
16/11/2020
 Memonitor nadi pusing
Pukul  Memonitor pernafasan O : klien tampak pucat
20.00  Memonitor suhu tubuh dan anemis
 Mengidentifikasi penyebab
perubahan tanda-tanda vital Terpasang infus RL 30
Terapeutik TPM
 Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien HB 8.6 mg/dl
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan TD: 90/70 mmHg
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur Nadi:72x
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, Temperatur : 36,5 oC
jika perlu
Respirasi rate : 20
kali/menit
A : masalah belum
P : intervensi di
lanjutkan

Senin 2. Tindakan : S : klien mengatakan Nik

16/11/2020  Mengidentifikasi gangguan lelah jika beraktifitas
fungsi tubuh yang klien mengatakan
Pukul
mengakibatkan kelelahan memilih membatasi
20.00
 Melakukan Monitor pola dan aktifitas
jam tidur O : klien tampak lemah
 Anjurkan tirah baring
Klien terpasang infus

Terapi aktivitas (I.05186) RL

Tindakan :
TD 90/70 mmHg
 Identifikasi defisit tingkat
Nadi:72x
aktivitas
Suhu : 36,5 oC
 Libatkan keluarga dalam RR : 20 kali/menit
aktifitas
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Selasa 3 Reduksi Ansietas S: Nik

17/11/2020 1. memeriksa status gizi dan - klien
kebutuhan gizi klien
Pukul mengatakan
2. menjadwalkan pendidikan
09.00
kesehatan tentang gizi ibu tensi klien
hamil unutk mencegah memang selalu
anemia
3. mengajarkan klien dan rendah
keluarga untuk memonitor - Klien makan
asupan kalori dan
sehari 2x
makanan dengan
menggunakan buku harian - Klien mengeluh
4. mengajarkan cara diit mual
sesuai program misal
makanan tinggi protein, O:
rendah garam, rendah
kalori, tinggi zat besi Hb klien 8,6 mg/dl
5. melakukan kolaborasi Lila 20 cm
dengan ahli gizi Klien bisa menjelaskan
kembali makanan yang
cocok dan sehat untuk
menaikan hb klien

A : masalah teratasi
 P : intervensi dihentikan
Penkes tentang diet ibu
hamil dengan anemia
berkolaborasi dengan
ahli gizi

Selasa 1 Observasi S : klien mengatakan Nik

 Memonitor tekanan darah lemas dan pusing
17/11/2020
 Memonitor nadi berkurang
Pukul  Memonitor pernafasan O : klien tampak pucat
08.00  Memonitor suhu tubuh dan anemis
 Melakukan pemeriksaan h2tl
tanda vital Terpasang infus RL 30
Terapeutik TPM
 Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien HB 9.0 mg/dl
 Mendokumentasikan hasil
pemantauan TD: 100/70 mmHg
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur Nadi:80x
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, Temperatur : 36,5 oC
jika perlu
Respirasi rate : 20
kali/menit
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dihentikan
untuk perawatan dan
dilakukan edukasi untuk
melakukan control
kembali setelah 1 mgg
ke poli KIA

Selasa 2. Tindakan : S : klien mengatakan Nik

 Mengidentifikasi gangguan lelah berkurang
17/11/2020
fungsi tubuh yang O : klien tampak pucat
Pukul mengakibatkan kelelahan dan anemis
09.00  Melakukan Monitor pola dan
jam tidur Klien terpasang infus
 Anjurkan tirah baring RL

TD 100/70 mmHg
 Terapi aktivitas (I.05186)
Tindakan :
 Identifikasi defisit tingkat
aktivitas
 Libatkan keluarga dalam
aktifitas
Nadi:80x
Suhu : 36,5 oC
RR : 20 kali/menit
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dihentikan
untuk perawatan dan
dilakukan edukasi untuk
melakukan control
kembali setelah 1 mgg
ke poli KIA

DAFTAR PUSTAKA
http://repository.unej.ac.id/handle/123456789/88777 .ASUHAN
KEPERAWATAN PADA IBU HAMILG3P2A0H2DENGAN ANEMIA
TRIMESTER III DI RUANGAN KIA, PUSKESMAS BAKUNASE, KOTA
KUPANG.

Ns. Yelmi Reni Putri, S.kep., MAN , Dr. Hj. Evi Hastina, S.Pd., M.Kes.2020.
ASUHAN KEPERAWATANMATERNITAS PADA KASUS KOMPLIKASI
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS. Pena Persada Redaksi. Jawa Tengah
Tim Pokja SDKI DPP PPNI ,(2017), STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA ( SDKI), EDISI 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI ,(2018), STANDAR INTERVENSI

KEPERAWATAN INDONESIA ( SIKI), EDISI 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI ,(2019), STANDAR LUARAN

KEPERAWATAN INDONESIA ( SLKI), EDISI 1, Jakarta, Persatuan Perawat
Indonesia