PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KKEGAWATDARURATAN MATERNAL

DAN NEONATAL PADA Ny S G3 P2 A0 DI UPTD RSUD PALABUHANRATU

No Medrec : 787788
Tgl Masuk : 18 Julii 2022
Tgl & jam pengkajian : 18 Juli i 2022 jam 11.00 WIB
Nama Pengkaji : Risna Handayani

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny S Tn W
Umur : 26 tahun 36 tahun
Suku : sunda sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : D3 Akuntansi DIII
Keperawatan
Pekerjaan : Karyawan Perawat
Alamat : Kp Gobang Rt 003 RW 007

B. DATA SUBJEKTIF
1 Alasan datang ke Faskes
Ibu hendak mengeluh kepala pusing dan tekanan darah tinggi sudah periksa ke bidan anjuran untuk
ke Rs
2 Keluhan utama
Ibu mengeluh kepala pusing sejak 2 minggu yang lalu.pangangan ibu masih jelas
3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang :G3P2A0
b. HPHT : 27 Juli 2021 UK : 26 minggu TP : 4 Mei 2022
c. Gerakan janin : aktif dirasakan ibu
d. Keluhan saat hamil muda : mual dan muntah
e. Imunisasi TT : sudah 1 kali
f. Obat yang dikonsumsi : vitamin dan tambah darah dari Bidan
4 Riwayat Haid
 a. Menarche : 11 tahun d. Banyaknya : normal
b. Siklus : 30-31 hari e. Dismenorhoe : ya, pada hari 1-2
c. Lamanya : 5-6 hari haid

5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis Kehamila
Penolong
Ke Persalinan Persalinan n& JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2013 40 spontan Bidan Tidak ada Laki- 3000 50 ya Tidak
mgg laki ada
2 2018 40 spontan Bidan Tidak ada Laki- 3200 51 ya Tidak
mgg laki ada
3 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : tidak
b. Massa : tidak teraba massa d. Operasi : tidak pernah
c. Penyakit : tidak mempunyai Riwayat e. Lainnya : tidak ada
penyakit ginekologi

7 Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang dipakai : suntik 3 d. Lamanya pemakaian : 5 tahun

bulanan e. Alasan berhenti : rencana
b. Keluhan : tidak ada hamil
c. Kontrasepsi yang lalu : suntik
8 Riwayat Penyakit yang Lalu : ibu mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit menular,
keturnan dan menahun
9 Pola Nutrisi
a. Makan : 2-3 X/hari teratur
b. Pantang Makan : tidak ada
c. Minum : 6-10 gelas perhari
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : lebih dari 10 kali / hari
c. Masalah : sering dan sedikit-sedikit
11 Pola Tidur
a. Malam : 7-8 jam
b. Siang : 1 jam
c. Masalah : sering bangun pada malam hari karena tiba-tiba kram pada kaki
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : suami sangat mendukung kehamilan ini karena hamil yang
diharapkan
b. Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung kehamilan ini
c. Masalah : tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : kompos mentis
2 Antopometri

a. Berat badan : 55 kg c. LILA : 26cm

b. Tinggi badan : 158 cm

3 Tanda-tanda vital
 a. TD : 150/100 mmHg c. Suhu : 36.0 C
b. Nadi : 87 X / menit d. Pernafasan : 20x/ menit

4 Kepala
a. Rambut : hitam bersih ikal
b. Mata : Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih bersih
: normal
c. Telinga : simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran
normal
d. Hidung : simetris, lubang hidung bersih, fungsi penciuman baik dan normal
e. Mulut : bersih, gigi bersih ada caries sedikit, tidak ada sariawan
f. Leher : tidak teraba benjolan kelenjar thyroid
5 Dada : Bentuk simetri : Ya
a. Paru – paru : normal, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi
b. Jantung : normal
c. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol,  Ekskresi : tidak ada

6 Abdomen

a. Inspeksi

 Bentuk : memanjang  Leopold II : punggung kanan

 Striae : ada sedikit  Leopold III : teraba kepala
 Luka operasi : tidak ada  Leopold IV : belum masuk PAP
b. Palpasi  Kontraksi uterus : tidak ada HIS
 Tinggi fundus uteri : 20 cm c. Auskultasi
 Lingkar perut : 75 cm  DJJ : 138 x / menit
 Posisi janin  Bising usus : normal
 Leopold I : 3 jari atas pusat

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : normal d. Massa / Kista : tidak ada

b. Varices : tidak ada e. Pengeluaran : tidak ada
c. Oedema : tidak ada

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : tidak dilakukan d. Ketuban : tidak dilakukan

b. Portio : tidak dilakukan e. Presentasi : tidak dilakukan
c. Pembukaan : tidak dilakukan f. Penurunan kepala : tidak dilakukan

9 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : simetris, fungsi kaki normal Tangan : simetris
b. Kuku : Kaki : bersih putih
c. Refleks patella : ada, normal
d. Oedema : ada
10. Kulit
a. Warna : sawo matang
b. Turgor : normal, baik
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine

 Protein : Positif 2
 b. Pemeriksaan darah
 Hb : 12
 Golongan darah : O / rhesus +
 VDRL : tidak diperiksa
c. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : tidak dilakukan

D. ANALISA

G3 P2 A0 hamil 26 minggu dengan Preeklampsia Berat, Janin tunggal hidup intra uterin

E. PENATALAKSANAAN

1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan keadaannya sekarang

Evaluasi: Ibu sudah menegerti tentang keadaanya sekarang.

2. Observasi Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Evaluasi: kondisi ibu baik. TD 150 /100 mmhg,yang lainnya dalam batas normal.

3. Lakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan

Evaluasi:Ibu dan keluarga mengerti dan menyetujui segala tindakan yang akan diberikan

4. Kolaborasi dengan Sp.OG advis konservatif diruang perawatan, Beri terapi obat Dovamet

3x500 mg per oral, Dexametahson 2x 1 amp selama 2 hari pemberian secara IM. Protap PEB

bila memenuhi syarat.

Evaluasi: ibu sudah diberiak therapy sesuai dengan intruksi dari dokter.

5. Anjurkan tirah baring miring kiri agar oksigen ke bayi berjalan dengan lancar.

Evaluasi: Ibu mengikuti intruksi yang telah disampaikan.

6. Menjelaskan pada Ibu tanda bahaya tensi tinggi dan resiko bagi ibu dan bayinya.

Evaluasi: ibu mengerti tentang penjelasan yang telah disampikan oleh bidan.

Palabuhanratu, 18 Juli 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Wulan Nurasyriani Saputra, Retna Rengganis , Am Keb

SST, M.keb., AIFO

Mahasiswa

Risna Handayani