INSTRUMEN PONEK

Petunjuk Pengisian :
1. Pertanyaan di bagi menjadi 2 bagian yaitu Profil RS dan Kriteria RS PONEK
2. Kolom jumlah pada data SDM Pelayanan diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
3. Kolom jumlah pada ruangan diisi dengan jumlah tempat tidur
4. Data di isi sesuai dengan data yang ada saat ini
5. Data Narahubung diisi dengan nama yang mengisi instrumen
6. Isi kolom jawaban di contreng (V)

A. Profil RS
1 Nama RS BLUD RSUD PALABUHARATU
2 Kelas C
3 Alamat RS JL. AHMAD YANI NO. 02 PALABUHANRATU
4 Narahubung
5 No Telepon

B Persyaratan RS PONEK
No Komponen Ya Tidak
1 Pelayanan PONEK

Tersedia komitmen Direktur Rumah Sakit

a
untuk menyelenggarakan pelayanan PONEK
√
24/7
SK Direktur tentang tim Ponek yang meliputi
b struktur berisi nama tim PONEK, uraian √
tugas dan tanggung jawab, serta
pendelegasian

Tersedia SPO terkait stabilisasi awal dan

c penangananan kasus kegawatdaruratan √
obstetri dan neonatal
No Komponen Ya Tidak
2 SDM PELAYANAN PONEK
a Dokter √

Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan √

b
c Dokter Sub Spesialis Fetomaternal √

Dokter Sub Spesialis Obstetri Ginekologi √

d
e Dokter Spesialis Anak √
f Dokter Sub Spesialis Neonatologi √
g Dokter Sub Spesialis ERIA √
 h Dokter Spesialis Anestesi √
i Dokter Spesialis lainnya √
j Dokter Subspesialis lainnya √
k Perawat Anak √
l Perawat Maternitas √
m Bidan √
3 SARANA
a Ruang tindakan kebidanan di IGD √
b Ruang persiapan bersalin √
c Ruang bersalin √
d Ruang operasi √
Ruang pemulihan /observasi pra dan √
e paska tindakan
Ruang rawat inap untuk post partum dan √
f rawat gabung
g Ruang transisi bayi √
h Ruang perawatan perinatologi √
i NICU √
j PICU √
k Ruangan bank darah √
l Ruang farmasi satelit √
m Ruang laboratorium √
n Ruang Laktasi √
o Dapur susu √
4 ALAT
Peralatan maternal esensial :
a Set Resusitasi dewasa √
b oksimetri digital √
c Ekstraktor vakum manual √
d Forsep Naegele √
e Aspirasi Vakum Manual (AVM) √
f Set kuretase tajam √
g Set kuretase post partum √
h Pompa vakum listrik √

i Maternal Monitor denyut jantung/pernafasan √

j Fetal Doppler √
k Set Seksio Sesarea √
l Set Histerektomi √
m Set Hemoragi Post Partum (HPP) √
n Ultra Sonografi (USG) √
 o Cardio Tocografi (CTG) √
p Infus pump √
q Syringe pump √
r Ventilator mekanik dewasa √
s Cardiff wedge atau papan datar √
Peralatan neonatal esensial
a Peralatan resusitasi neonatus √
b Inkubator √
c Terapi sinar √
d Monitor kardio-respirasi √
e pulse oksimeter beserta sensor √
f Bubble CPAP beserta sirkuit √
g Interface Nasal CPAP √
h Ventilator beserta sirkuit √
i Infus pump √
j Syringe pump √
k Feeding Tube no 5, 6, 8 Fr, √
l Kateter Vena no 24 dan 26 Fr √
m Kateter umbilikal no. 3.5, dan 5 Fr √
5 OBAT
Obat maternal esensial
a Obat emergensi maternal √
1) Epinefrin/adrenalin inj 1 mg/ml √
Larutan garam fisiologis: NaCl 0.9%/ larutan √
2) Ringer asetat/RL
3) MgSO4 20% dan 40% inj √
4) Natrium Bikarbonat inj 8,4 % √
b Dopamin inj 40 mg/ml √
c Norepinefrin inj 1 mg/ml √
d Dobutamin inj 25 mg/ml, 50 mg/ml √
Nifedipin Tab 10 mg tab, tab lepas lambat 30 √
e mg
f Nicardipin inj 1 mg/ml √
g Furosemide inj 10 mg/ml √
h Kalsium Glukonat 10% inj √
i Oksitosin inj 10 IU/ml √
j Ergometrin inj 0,2 mg/ml √
k Misoprostol tab 200 ug √
l Insulin inj √
Larutan mengandung karbohidrat : Dextrose √
m 40%
 n Ampisilin inj 1000 mg √
o Asam Traneksamat, inj 100 mg/ml √
p Gentamisin inj 40 mg/ml √
q Metronidazole, inf 5 mg/ml √
r Deksametason, inj 5 mg/ml √
Obat neonatal esensial
a Adrenalin / Ephinefrin inj 1 mg/ml √

b Larutan mengandung karbohidrat : Dextrose √

10%

c Larutan mengandung karbohidrat : Dextrose √

40%
d Dopamin inj 40 mg/ml √
e Dobutamin inj 25 mg/ml, 50 mg/ml √
f Noradrenalin inj 200 mcg/ml √
g Larutan garam fisiologis : KCl 7,46% √

h Larutan garam fisiologis : NaCl 0,9% 25 √

ml,100 ml
i Larutan garam fisiologis : NaCl 3% √

j Sodium Phospate/ Potassium Phospate 216 √

mg/ml
k Kalsium Glukonat inj 10% √
l MgSO4 inj 20% dan 40% √
m Morphin inj 10 mg/ml √
n Atropin inj 0,25 mg/ml √
o Midazolam inj 1 mg/ml dan inj 5 mg/ml √
p Fenobarbital inj 50 mg/ml √
q Natrium Bikarbonat inj 8,4% √

r Antibiotika berdasarkan pola kuman di RS √

masing-masing
s Multivitamin parenteral √
t Asam amino 6%, 10% √
u Lipid 20 % √
v Aminophiline inj 25 mg/ml √
w Caffein Sitrat inj 10 mg/ml √
6 INDIKATOR KLINIS DAN MANAJEMEN

Tersedia data persentase waktu tanggap √

a
kasus nenonatal di IGD £ 5 menit;
 Tersedia data persentase waktu tanggap
kasus sesarea emergensi kategori 1 √
b
dengan waktu tanggap kurang sama
dengan 30 menit; dan

c Tersedia data persentase ketersediaan √

darah £ 1 jam
d Persentase rumah sakit yang aktif dibina √

Tersedia data persentase puskesmas √

e
yang aktif dibina
 INSTRUMEN PONEK

a RS PONEK
DM yang tersedia saat ini

LABUHARATU

NI NO. 02 PALABUHANRATU

Keterangan
Pelayanan PONEK

SK baru TIM PONEK belum tersedia.

Jumlah
PELAYANAN PONEK
SARANA

Alat-alatnya belum lengkap dan ruangannya blm beroperasi

ALAT
OBAT
R KLINIS DAN MANAJEMEN