CLINICAL PATHWAY : BAL

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai DPJP
pembesaran KGB
TTNA DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Mikrobiologi BAL √
Hasil sitologi BAL, Brushing, √
TBNA
Hasil mikrobiologi BAL √
TINDAKAN

CCT urine 24 jam √

Konsul tanda2 metastasis ke √
organ lain
Kemoterapi √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
Efek samping kemoterapi √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √

Prosedur administrasi √ DPJP

General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko

177
 Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek
Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari
informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

Pindahkan ke ruang √ DPJP/ Nurse

perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar dokter
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
DISCHARGE PLAN

berdasarkan kondisi objektif

pasien
Tulis di rekam medis alasan √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang bisa
dihubungi bila rencana tindak
lanjut setelah pasien pulang.
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

178
CLINICAL PATHWAY : BIOPSI JARUM HALUS

HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Pasang IV line DPJP

Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP

O2 nasal 2 L/menit Nurse

Lab: darah rutin, fungsi ginjal, Laboran

gula darah, fungsi hati, elektrolit,
AGDA

Stratifikasi DPJP

Foto Toraks Radiograph

Penilaian port score atau gejala

mayor dan minor

RUANGAN DPJP/nurse

Foto toraks PA/Lat √ Laboran

T I N D A K A N

CT Scan Toraks Laboran

Biopsi Jarum Halus √ DPJP

DPJP

Monitoring

DPJP/nurse

Hasil Sitologi Biopsi √ DPJP

Penanganan nyeri pasca Biopsi √ √ DPJP

(bila ada)

Skala nyeri √ DPJP

Keluhan yang muncul √ DPJP

Penyulit lain √ DPJP

Munculnya komplikasi √ DPJP

RUANG PERAWATAN BIASA

Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP

komplikasi, keluhan

Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP

obatan

Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi

Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

179
 HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Prosedur Administrasi √ Nurse

General consent ( termasuk per √ ADM

kiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, √ DPJP

masalah yang dihadapi,
Rencana tindakan, manfaat
tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN

Informed consent terapi √ DPJP

Antibiotik

Informed consent √ DPJP

Pemeriksaan Laboratorium
EDUKASI

Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP

Cara minum obat √ √ √ DPJP

Mobilisasi √ √ √ DPJP

Diet Plan √ √ √ DPJP

Cara mandi dan buang air DPJP

Pemberian, cara dan DPJP/Nurse

lamanya minum obat

Edukasi untuk bekal

pulang

Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP

Antiboitik sesuai Hasil kultur

Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP

Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP

yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya

Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP

olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)

Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP

teratur ke poliklinik paru

180
 IGD

Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse

dengan oksigen dan diantar
dokter.

RUANGAN

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP

berdasarkan kondisis
objektif pasien
DISCHARGE PLAN

Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP

bila rencana pindah tidak
terlaksana

Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP

rehabilitasi sudah selesi
atau masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang

Resume pulang √ √ √ DPJP

Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP

telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang

Bekali pasien bdengan

surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.

IGD

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse

RUANGAN

Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP

hari rawatan
OUTCOMES

Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP

berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi

Bekal obat saat pulang

Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP

Vitamin ya Tidak DPJP

Mukolitik ya Tidak DPJP

ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

181
CLINICAL PATHWAY : BRONKOSKOPI

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai DPJP
pembesaran KGB
TTNA DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Mikrobiologi BAL √
Hasil sitologi BAL, Brushing, √
TBNA
Hasil mikrobiologi BAL √
TINDAKAN

CCT urine 24 jam √

Konsul tanda2 metastasis ke √
organ lain
Kemoterapi √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
Efek samping kemoterapi √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √

Prosedur administrasi √ DPJP

General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko

183
 Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek
Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari
informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

Pindahkan ke ruang √ DPJP/ Nurse

perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar dokter
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
DISCHARGE PLAN

berdasarkan kondisi objektif

pasien
Tulis di rekam medis alasan √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang bisa
dihubungi bila rencana tindak
lanjut setelah pasien pulang.
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

184
CLINICAL PATHWAY : BRUSHING

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radiograph
EKG dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai DPJP
pembesaran KGB
TTNA DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Mikrobiologi BAL √
Hasil sitologi BAL, Brushing, √
TBNA
Hasil mikrobiologi BAL √
TINDAKAN

CCT urine 24 jam √

Konsul tanda2 metastasis ke √
organ lain
Kemoterapi √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
Efek samping kemoterapi √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √

Prosedur administrasi √ DPJP

General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko

185
 Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek
Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari
informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

Pindahkan ke ruang √ DPJP/ Nurse

perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar dokter
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
DISCHARGE PLAN

berdasarkan kondisi objektif

pasien
Tulis di rekam medis alasan √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang bisa
dihubungi bila rencana tindak
lanjut setelah pasien pulang.
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

186
CLINICAL PATHWAY : CORE BIOPSI

HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Pasang IV line DPJP

Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP

O2 nasal 2 L/menit Nurse

Lab: darah rutin, fungsi Laboran

ginjal, gula darah, fungsi
hati, elektrolit, AGDA

Stratifikasi DPJP

Foto Toraks Radiograph

Penilaian port score atau

gejala mayor dan minor

RUANGAN DPJP/nurse

Foto toraks PA/Lat √ Laboran

CT Scan Toraks √ Laboran

T I N D A K A N

Bronkoskopi √ DPJP

Siotologi BAL,Brushing DPJP

Mikrobiologi BAL,brushing DPJP

Core biopsi √

Monitoring DPJP/nurse

Hasil Sitologi TTNA DPJP

Hasil core biopsy 7-9 Laboran

Penanganan nyeri pasca √ √ DPJP

TTNA (bila ada)

Skala nyeri DPJP

Keluhan yang muncul DPJP

Penyulit lain DPJP

Munculnya komplikasi DPJP

RUANG PERAWATAN
BIASA

Monitor vital sign, skala DPJP

nyeri, komplikasi, keluhan

Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP

obatan

Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi

Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

187
 HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Prosedur Administrasi √ Nurse

General consent ( termasuk per √ ADM

kiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, √ DPJP

masalah yang dihadapi,
Rencana tindakan, manfaat
tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN

Informed consent terapi √ DPJP

Antibiotik

Informed consent √ DPJP

EDUKASI

Pemeriksaan Laboratorium

Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP

Cara minum obat √ √ √ DPJP

Mobilisasi √ √ √ DPJP

Diet Plan √ √ √ DPJP

Cara mandi dan buang air DPJP

Pemberian, cara dan DPJP/Nurse

lamanya minum obat

Edukasi untuk bekal

pulang

Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP

Antiboitik sesuai Hasil kultur

Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP

Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP

yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya

Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP

olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)

Edukasi untuk kontrol Ya Tidak DPJP

secara teratur ke poliklinik
paru
188
 IGD

Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse

dengan oksigen dan diantar
dokter.

RUANGAN

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP

berdasarkan kondisis
objektif pasien
DISCHARGE PLAN

Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP

bila rencana pindah tidak
terlaksana

Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP

rehabilitasi sudah selesi
atau masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang

Resume pulang √ √ √ DPJP

Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP

telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang

Bekali pasien bdengan

surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.

IGD

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse

RUANGAN

Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP

hari rawatan
OUTCOMES

Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP

berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi

Bekal obat saat pulang

Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP

Vitamin ya Tidak DPJP

Mukolitik ya Tidak DPJP

ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

189
CLINICAL PATHWAY : KANKER PARU METASTASIS

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD/Poliklinik
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, √ Laboran
fungsi hati, elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP
Pemeriksaan fisis : limfadenopati (>1cm), √ DPJP
suara serak, SVKS, hepatomegali, edema
papil, massa, kompresi spinal cord,
gangguan gastrointestinal (sesuai lokasi
metastasis
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker & √ Laboran
laboratorium : hematokrtit < 40% pd pria,
35% pd perempuan, peningkatan
fosfatase alkalin, SGOT, SGPT & kalsium.
Tumor marker seperti CEA, CA 19-9
Sitologi sputum √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras, , MRI, USG √ Radigraph
Abdomen, Bone scan, bone survey
EKG dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
Spirometri dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
FNAB/core & incisional biopsy jika √ Laboran
dijumpai pembesaran KGB di area lokasi
metastasis
TTNA CT guided √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
TINDAKAN

Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP

Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan bisa √ √ √ DPJP/Gizi
berobah per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, komplikasi, √ √ √ √ √ DPJP
keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √ DPJP
Rencana tindakan yang akan dilakukan
setelah diagnosis tegak & sesuai gejala 
pemberian kortikosteroid,whole brain
radiotherapy, stereotactic radiosurgery,
kemoterapi. Tergantung jenis tulang yg
terlibat, tipe lesi, performance status &
terapi sebelumnya. Nyeri pd tulang diatasi
dg radiasi & obat anti nyeri. Pain
management. Metastasis ke organ lain
dilakukan sesuai keluhan yg timbul
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan √ DPJP
biaya)
Penjelasan diagnosa, Masalah yang √ DPJP & Nurse
sedang dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko Penyakit,
Resiko Tindakan, Komplikasi Penyakit,
Efek Samping obat/ tindakan, Prognosa
Penyakit, Peluang Pasien Mencari
Second Opinion.

190
 Ruang Perawatan Biasa
Pemberian, cara dan lamanya minum
obat
Rehabilitasi/Mobilisasi
Diet Plan
Cara mandi dan buang air
Edukasi untuk bekal pulang
√ Laboran
√ DPJP
√ Radiograph
DPJP/nurse
√ Laboran
√ DPJP

Edukasi nomor telepon yang bisa

dihubungi dan alamat di internet untuk
mencari informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, √ √ √ DPJP/Gizi
makanan, pola tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke √ √ √ DPJP
poliklinik paru

IGD
Pindahkan ke ruang perawatan biasa √ √ √ √ √ √ DPJP/ Nurse
DISCHARGE PLAN

dengan oksigen dan dihantar dokter.

Direncanakan tindakan setelah diagnosis
tegak.
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi DPJP
objektif pasien
Tulis di rekam medis alasan bila rencana √ DPJP
pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana rehabilitasi √ DPJP
sudah selesai atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau √ DPJP
alamat yang bisa dihubungi bila rencana
tindak lanjut setelah pasien pulang.

IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan √ √ √ √ √ DPJP
Pasien pulih dan dapat berobat jalan √ √ √ √ √ DPJP
tanpa mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang √
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

191
CLINICAL PATHWAY : KANKER PARU

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Sitologi sputum √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai √ DPJP
pembesaran KGB
TTNA √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Mikrobiologi BAL √
Hasil sitologi BAL, Brushing, √
TBNA
Hasil mikrobiologi BAL √
TINDAKAN

CCT urine 24 jam √

Konsul tanda2 metastasis ke √
organ lain
Kemoterapi √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
Efek samping kemoterapi √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko

193
 Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek
Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari
informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

IGD
Pindahkan ke ruang √ DPJP/ Nurse
perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar dokter
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
DISCHARGE PLAN

berdasarkan kondisi objektif

pasien
Tulis di rekam medis alasan √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang bisa
dihubungi bila rencana tindak
lanjut setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

193
CLINICAL PATHWAY : KEGAWATAN ONKOLOGI

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7 8
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, √ Laboran
fungsi hati, elektrolit, AGDA, faal hemostasis
Stratifikasi √ DPJP
Pemasangan toraks drain √
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Radioterapi cito √ Laboran
Bronkoskopi terapetik √
Pemeriksaan tumor marker
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
Spirometri dan toleransi bronkoskopi Nurse
FNAB jika dijumpai pembesaran KGB DPJP
TTNA DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA DPJP
Mikrobiologi BAL, brushing, √
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan bisa √ √ √ DPJP/Gizi
berobah per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
TINDAKAN

Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, komplikasi, √ √ √ √ √
keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ DPJP
Penjelasan diagnosa, Masalah yang sedang √ Nurse
dihadapi, Rencana Tindakan, Manfaat
Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek Samping obat/
tindakan, Prognosa Penyakit, Peluang Pasien
Mencar Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya minum obat √ DPJP
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang bisa dihubungi

dan alamat di internet untuk mencari informasi
tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, makanan, √ √ √ DPJP/Gizi
pola tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke √ √ √ DPJP
poliklinik paru.

194
 IGD
Pindahkan ke ruang perawatan biasa dengan √ DPJP/ Nurse
DISCHARGE PLAN
oksigen dan dihantar dokter
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi √ √ √ DPJP
objektif pasien
Tulis di rekam medis alasan bila rencana √ √ √ DPJP
pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana rehabilitasi sudah √ √ √ DPJP
selesai atau masih harus dilanjutkan setelah
pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau alamat √ √ √ DPJP
yang bisa dihubungi bila rencana tindak lanjut
setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan √ √ √ √ √ DPJP
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa √ √ √ √ √ DPJP
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OBAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

195
CLINICAL PATHWAY : KEMOTERAPI (one day care)

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD/Poliklinik
Pasang IV line DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP
O2 nasal 2 L/menit Nurse
Lab: darah rutin, fungsi √ Laboran
ginjal, gula darah, fungsi
hati, elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP
Rencana pemberian
kemoterapi
Penulisan Resep √ DPJP
Kemoterapi dan perjanjian
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE DPJP/nurse
RUANGAN (sudah
dilakukan)
Pemeriksaan tumor Laboran
marker
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv Radigraph
kontras
EKG dan toleransi Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai Laboran
pembesaran KGB
TINDAKAN

TTNA DPJP
Bronkoskopi DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, DPJP
TBNA
Diet Plan: MB TKTP: √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √ DPJP
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala √ DPJP
nyeri, komplikasi, keluhan
Pemberian regimen √ Nurse
kemoterapi
Diet Plan: MB TKTP:
Rehabilitasi/Mobilisasi
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent √ DPJP
(termasuk perkiraan
biaya)
Penjelasan diagnosa, √ DPJP & Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana
Tindakan, Manfaat
Tindakan, Resiko

196
 Penyakit, Resiko
Tindakan, Komplikasi
Penyakit, Efek Samping
obat/ tindakan, Prognosa
Penyakit, Peluang Pasien
Mencari Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan √ DPJP
lamanya minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air Laboran
Edukasi untuk bekal √ DPJP
pulang

Edukasi nomor telepon √

yang bisa dihubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol √ √ DPJP
secara teratur ke poliklinik
paru.

IGD
Pindahkan ke ruang √ DPJP/ Nurse
perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar
dokter
DISCHARGE PLAN

RUANG PERAWATAN BIASA

Tetapkan hari pulang √ DPJP
berdasarkan kondisi
objektif pasien
Tulis di rekam medis DPJP
alasan bila rencana
pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana DPJP
rehabilitasi sudah selesai
atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien
pulang
Resume pulang √ DPJP
Berkali dengan nomor DPJP
telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila
rencana tindak lanjut
setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang √
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

197
198
CLINICAL PATHWAY : LIMFOMA

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula √ Laboran
darah, fungsi hati, elektrolit, AGDA,
faal hemostasis, LED
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker LDH √ Laboran
Sitologi sputum √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
Spirometri dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
FNAB jika dijumpai pembesaran KGB √ Laboran
TTNA √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan √ √ √ DPJP/Gizi
bisa berobah per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di
hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di
TINDAKAN

hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √ DPJP
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √ DPJP
Rencana tindakan yang akan
dilakukan setelah diagnosis tegak
(bedah, kemoterapi dan radioterapi)
Limfoma hodgkin : operasi/debulking
diikuti dg kemoterapi ABVD &
radioterapi.
Limfoma NonHodgkin: CHOP 3 siklus
dilanjutkan dg radiasi 3000 cGy
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan √ DPJP
biaya)
Penjelasan diagnosa, Masalah yang √ Nurse
sedang dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko Penyakit,
Resiko Tindakan, Komplikasi
Penyakit, Efek Samping obat/
tindakan, Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second Opinion.

199
 Ruang Perawatan Biasa
Pemberian, cara dan lamanya minum
obat
Rehabilitasi/Mobilisasi
Diet Plan
Cara mandi dan buang air
Edukasi untuk bekal pulang
√ Laboran
√ DPJP
√ Radiograph
DPJP/nurse
√ Laboran
√ DPJP

Edukasi nomor telepon yang bisa

dihubungi dan alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, √ √ √ DPJP/Gizi
makanan, pola tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara teratur √ √ √ DPJP
ke poliklinik paru.

IGD
Pindahkan ke ruang perawatan biasa √ DPJP/ Nurse
dengan oksigen dan dihantar dokter
Rencana tindakan yang akan
dilakukan setelah diagnosis tegak
DISCHARGE PLAN

(bedah, kemoterapi dan

radioterapi).Limfoma hodgkin :
operasi/debulking diikuti dg
kemoterapi ABVD & radioterapi.
Limfoma NonHodgkin: CHOP 3 siklus
dilanjutkan dg radiasi 3000 cGy
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan √ √ √ DPJP
kondisi objektif pasien
Tulis di rekam medis alasan bila √ √ √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana rehabilitasi √ √ √ DPJP
sudah selesai atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau √ √ √ DPJP
alamat yang bisa dihubungi bila
rencana tindak lanjut setelah pasien
pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari √ √ √ √ √ DPJP
rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat jalan √ √ √ √ √ DPJP
tanpa mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

200
CLINICAL PATHWAY : MESOTELIOMA

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati, elektrolit,
AGDA, faal hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Toraks drain √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai pembesaran √ Laboran
KGB
TTNA √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Torakoskopi √
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi √ √ √ DPJP/Gizi
dan bisa berobah per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan
TINDAKAN

di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan
di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, Masalah √ Nurse
yang sedang dihadapi, Rencana
Tindakan, Manfaat Tindakan,
Resiko Penyakit, Resiko
Tindakan, Komplikasi Penyakit,
Efek Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

201
 Edukasi nomor telepon yang
bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari informasi
tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola tidur,
pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

IGD
Pindahkan ke ruang perawatan √ DPJP/ Nurse
biasa dengan oksigen dan
dihantar dokter
DISCHARGE PLAN

RUANG PERAWATAN BIASA

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
berdasarkan kondisi objektif
pasien
Tulis di rekam medis alasan bila √ √ √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan setelah
pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon √ √ √ DPJP
atau alamat yang bisa dihubungi
bila rencana tindak lanjut
setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari √ √ √ √ √ DPJP
rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat √ √ √ √ √ DPJP
jalan tanpa mengalami
komplikasi
Bekal obat saat pulang
Obat dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

202
CLINICAL PATHWAY : RADIOTERAPI (rawat jalan)

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD/Poliklinik
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP
Konsul Radioterapi (poliklinik)
Rencana radioterapi yang √
akan diberikan
(emergency/non emergency)
Penentuan frekuensi
radioterapi
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker Laboran
Sitologi sputum Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras Radigraph
EKG dan toleransi Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai Laboran
pembesaran KGB
TTNA DPJP
Bronkoskopi DPJP
TINDAKAN

Terapi simptomatis √ DPJP

Sitologi BAL, Brushing, TBNA DPJP
Diet Plan: MB TKTP: DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP
Monitoring √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √
Keluhan yang muncul √ √
Efek samping obat √ √
Penyulit lain √ √
Munculnya komplikasi √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri,
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- Nurse
obatan
Pemberian regimen
kemoterapi
Diet Plan: MB TKTP:
Rehabilitasi/Mobilisasi
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, √ Nurse

Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko
Penyakit, Resiko Tindakan,

203
 Komplikasi Penyakit, Efek
Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya √ DPJP
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP

Edukasi nomor telepon yang √

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari
informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.
IGD
Pindahkan ke ruang DPJP/ Nurse
perawatan biasa dengan
DISCHARGE PLAN

oksigen dan dihantar dokter

RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang DPJP
berdasarkan kondisi objektif
pasien
Tulis di rekam medis alasan DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana DPJP
rehabilitasi sudah selesai
atau masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang DPJP
Berkali dengan nomor DPJP
telepon atau alamat yang bisa
dihubungi bila rencana tindak
lanjut setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

204
CLINICAL PATHWAY : TRANS BRONCHIAL NEEDLE ASPIRATION

HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Pasang IV line DPJP

Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP

O2 nasal 2 L/menit Nurse

Lab: darah rutin, fungsi ginjal, Laboran

gula darah, fungsi hati, elektrolit,
AGDA

Stratifikasi DPJP

Foto Toraks Radiograph

Penilaian port score atau gejala

mayor dan minor

RUANGAN DPJP/nurse

Foto toraks PA/Lat √ Laboran

CT Scan Toraks √ Laboran

T I N D A K A N

TTNA √ DPJP

Hasil Sitologi TTNA √ DPJP

DPJP

Monitoring DPJP/nurse

Hasil Sitologi TTNA √ DPJP

Penanganan nyeri pasca TTNA √ √ DPJP

(bila ada)

Skala nyeri DPJP

Keluhan yang muncul DPJP

Penyulit lain DPJP

Munculnya komplikasi DPJP

RUANG PERAWATAN BIASA

Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP

komplikasi, keluhan

Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP

obatan

Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi

Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

206
 HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Prosedur Administrasi √ Nurse

General consent ( termasuk per √ ADM

kiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, masalah √ DPJP

yang dihadapi, Rencana
tindakan, manfaat tindakan,
Risiko Penyakit, Risiko
tindakan, Komplikasi penyakit,
Efek samping obat/tindakan,
Prognosa penyakit, Lama rawat
di ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN

Informed consent terapi √ DPJP

Antibiotik

Informed consent Pemeriksaan √ DPJP

Laboratorium

Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP

Cara minum obat √ √ √ DPJP

Mobilisasi √ √ √ DPJP

Diet Plan √ √ √ DPJP

Cara mandi dan buang air DPJP

Pemberian, cara dan lamanya DPJP/Nurse

minum obat

Edukasi untuk bekal pulang

Edukasi pemakaian Antiboitik Ya Tidak DPJP

sesuai Hasil kultur

Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP

Edukasi nomor telepon yang Ya Tidak DPJP

bisa di hubungi dan alamat di
internet untuk mencari informasi
tentang penyakitnya

Edukasi cara hidup sehat ( olah Ya Tidak DPJP

raga, makanan, pola tidur, pola
stress)

207
 Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru

IGD

Pindah kan ke ruangan dengan √ DPJP/Nurse

oksigen dan diantar dokter.

RUANGAN

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP

berdasarkan kondisis objektif
pasien
DISCHARGE PLAN

Tulis rekam medis alas an bila √ √ √ DPJP

rencana pindah tidak terlaksana

Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP

rehabilitasi sudah selesi atau
masih harus dilanjutkan setelah
pasien pulang

Resume pulang √ √ √ DPJP

Bekali dengan nomor telepon √ √ √ DPJP

atau alamat yang bisa
dihubungi bila ada rencana
tindak lanjut setelah pasien
pulang

Bekali pasien bdengan surat-

surat yang diperlukan bila ada
rencana merujuk pasien.

IGD

Sesak napas, batuk dan demam √ DPJP/

berkurang Nurse

RUANGAN

Tidak terjadi pemanjangan hari √ √ √ √ √ DPJP

rawatan
OUTCOMES

Pasien pulih dan dapat berobat √ √ √ √ √ DPJP

jalan tanpa mengalami
komplikasi

Bekal obat saat pulang

Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP

Vitamin ya Tidak DPJP

Mukolitik ya Tidak DPJP

ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

208
CLINICAL PATHWAY : TERATOMA

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD/Poliklinik
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri√ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi √ Laboran
ginjal, gula darah, fungsi
hati, elektrolit, AGDA, faal
hemostasis
Stratifikasi √ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE DPJP/nurse
RUANGAN
Pemeriksaan tumor √ Laboran
marker AFP & ΒHCG
Sitologi sputum √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv √ Radigraph
kontras
EKG dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai √ Laboran
pembesaran KGB
TTNA CT guided √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, √ DPJP
TINDAKAN

TBNA
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala √ √ √ √ √
nyeri, komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi √ √ √ √ √
obat-obatan
Rencana tindakan yang
akan dilakukan setelah
diagnosis tegak (bedah,
kemoterapi dan
radioterapi)
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent √ DPJP
(termasuk perkiraan
biaya)
Penjelasan diagnosa, √ DPJP & Nurse
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana
Tindakan, Manfaat

210
 Tindakan, Resiko
Penyakit, Resiko
Tindakan, Komplikasi
Penyakit, Efek Samping
obat/ tindakan, Prognosa
Penyakit, Peluang Pasien
Mencari Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan √ DPJP
lamanya minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal √ DPJP
pulang

Edukasi nomor telepon

yang bisa dihubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola
tidur, pola stres)
Edukasi untuk kontrol √ √ √ DPJP
secara teratur ke poliklinik
paru
IGD
Pindahkan ke ruang √ √ √ √ √ √ DPJP/ Nurse
perawatan biasa dengan
oksigen dan dihantar
dokter. Direncanakan
tindakan setelah diagnosis
tegak. Tindakan sesuai
DISCHARGE PLAN

diagnosis yaitu
pembedahan, kemoterapi
dan radioterapi
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang DPJP
berdasarkan kondisi
objektif pasien
Tulis di rekam medis √ DPJP
alasan bila rencana
pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai
atau masih harus
dilanjutkan setelah pasien
pulang
Resume pulang √ DPJP
Berkali dengan nomor √ DPJP
telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila
rencana tindak lanjut
setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang √
OAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
211
Nama Tandatangan

212
CLINICAL PATHWAY : TRANS THORAKAL LUNG BIOPSY

HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Pasang IV line DPJP

Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP

O2 nasal 2 L/menit Nurse

Lab: darah rutin, fungsi ginjal, Laboran

gula darah, fungsi hati, elektrolit,
AGDA

Stratifikasi DPJP

Foto Toraks Radiograph

Penilaian port score atau gejala

mayor dan minor

RUANGAN DPJP/nurse

Foto toraks PA/Lat √ Laboran

CT Scan Toraks √ Laboran

T I N D A K A N

TTLB √ DPJP

Hasil Sitologi TTLB √ DPJP

Mikrobiologi TTLB √ DPJP

Hasil mikrobiologi TTLB √

Monitoring DPJP/nurse

Evaluasi DPJP

Penanganan nyeri pasca TTNA √ √ DPJP

(bila ada)

Skala nyeri DPJP

Keluhan yang muncul DPJP

Penyulit lain DPJP

Munculnya komplikasi DPJP

RUANG PERAWATAN BIASA

Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP

komplikasi, keluhan

Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP

obatan

Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi

Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

213
 HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Prosedur Administrasi √ Nurse

General consent ( termasuk per √ ADM

kiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, √ DPJP

masalah yang dihadapi,
Rencana tindakan, manfaat
tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN

Informed consent terapi √ DPJP

Antibiotik
EDUKASI

Informed consent √ DPJP

Pemeriksaan Laboratorium

Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP

Cara minum obat √ √ √ DPJP

Mobilisasi √ √ √ DPJP

Diet Plan √ √ √ DPJP

Cara mandi dan buang air DPJP

Pemberian, cara dan DPJP/Nurse

lamanya minum obat

Edukasi untuk bekal

pulang

Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP

Antiboitik sesuai Hasil kultur

Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP

Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP

yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya

Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP

olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)

214
 Edukasi untuk kontrol Ya Tidak DPJP
secara teratur ke poliklinik
paru

IGD

Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse

dengan oksigen dan diantar
dokter.

RUANGAN

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP

berdasarkan kondisis
objektif pasien
DISCHARGE PLAN

Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP

bila rencana pindah tidak
terlaksana

Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP

rehabilitasi sudah selesi
atau masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang

Resume pulang √ √ √ DPJP

Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP

telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang

Bekali pasien bdengan

surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.

IGD

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse

RUANGAN

Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP

hari rawatan
OUTCOMES

Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP

berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi

Bekal obat saat pulang

Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP

Vitamin ya Tidak DPJP

Mukolitik ya Tidak DPJP

ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

215
216
CLINICAL PATHWAY : TRANS THORAKAL NEEDLE ASPIRATION

HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7 8

IGD

Pasang IV line DPJP

Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP

O2 nasal 2 L/menit Nurse

Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula Laboran

darah, fungsi hati, elektrolit, AGDA

Stratifikasi DPJP

Foto Toraks Radiograph

Penilaian port score atau gejala

mayor dan minor

RUANGAN DPJP/nurse

Foto toraks PA/Lat √ Laboran

CT Scan Toraks √ Laboran

TTNA √ DPJP
T I N D A K A N

Hasil Sitologi TTNA √ DPJP

Mikrobiologi TTNA √ √ DPJP

Hasil mikrobiologi TTNA √

Monitoring DPJP/nurse

Evaluasi DPJP

Penanganan nyeri pasca TTNA (bila DPJP

ada)
√ √

Skala nyeri DPJP

Keluhan yang muncul DPJP

Penyulit lain DPJP

Munculnya komplikasi DPJP

RUANG PERAWATAN BIASA

Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP

komplikasi, keluhan

Meneruskan/Evaluasi obat-obatan DPJP

Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi

Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

217
 HARI KE PIC

TEMPAT PERAWATAN 1 2 3 4 5 6 7

IGD

Prosedur Administrasi √ Nurse

General consent ( termasuk per √ ADM

kiraan biaya)

Penjelasan diagnosa, masalah √ DPJP

yang dihadapi, Rencana
tindakan, manfaat tindakan,
Risiko Penyakit, Risiko
tindakan, Komplikasi penyakit,
Efek samping obat/tindakan,
Prognosa penyakit, Lama rawat
di ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN

Informed consent terapi √ DPJP

Antibiotik

Informed consent Pemeriksaan √ DPJP

Laboratorium

Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP

Cara minum obat √ √ √ DPJP

Mobilisasi √ √ √ DPJP

Diet Plan √ √ √ DPJP

Cara mandi dan buang air DPJP

Pemberian, cara dan lamanya DPJP/Nurse

minum obat

Edukasi untuk bekal pulang

Edukasi pemakaian Antiboitik Ya Tidak DPJP

sesuai Hasil kultur

Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP

Edukasi nomor telepon yang bisa Ya Tidak DPJP

di hubungi dan alamat di internet
untuk mencari informasi tentang
penyakitnya

Edukasi cara hidup sehat ( olah Ya Tidak DPJP

raga, makanan, pola tidur, pola
stress)

Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP

teratur ke poliklinik paru

218
 IGD

Pindah kan ke ruangan dengan √ DPJP/Nurse

oksigen dan diantar dokter.

RUANGAN

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP

berdasarkan kondisis objektif
pasien
DISCHARGE PLAN

Tulis rekam medis alas an bila √ √ √ DPJP

rencana pindah tidak terlaksana

Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP

rehabilitasi sudah selesi atau
masih harus dilanjutkan setelah
pasien pulang

Resume pulang √ √ √ DPJP

Bekali dengan nomor telepon √ √ √ DPJP

atau alamat yang bisa
dihubungi bila ada rencana
tindak lanjut setelah pasien
pulang

Bekali pasien bdengan surat-

surat yang diperlukan bila ada
rencana merujuk pasien.

IGD

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse

RUANGAN

Tidak terjadi pemanjangan hari √ √ √ √ √ DPJP

rawatan
OUTCOMES

Pasien pulih dan dapat berobat √ √ √ √ √ DPJP

jalan tanpa mengalami
komplikasi

Bekal obat saat pulang

Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP

Vitamin ya Tidak DPJP

Mukolitik ya Tidak DPJP

ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

219
CLINICAL PATHWAY : TUMOR MEDIASTINUM TANPA KEGAWATAN

HARI KE
1 2 3
Pasang IV line
Ukur vital sign dan skala nyeri
O2 nasal 2 L/menit
Lab: darah rutin, fungsi ginjal,
gula darah, fungsi hati, elektrolit,
AGDA, faal hemostasis
Stratifikasi
PIC
4 5 6 7 8 9
IGD
√ DPJP
√ DPJP
√ Nurse
√ Laboran
√ DPJP

Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan tumor marker √ Laboran
Sitologi sputum √ Laboran
Ct scan toraks dgn iv kontras √ Radigraph
EKG dan toleransi bronkoskopi √ Nurse
Spirometri dan toleransi √ Nurse
bronkoskopi
FNAB jika dijumpai pembesaran √ DPJP
KGB
TTNA √ DPJP
TTLB √
Bronkoskopi √ DPJP
Terapi simptomatis √ DPJP
Sitologi BAL, Brushing, TBNA √ DPJP
Mikrobiologi BAL, √
Opened biopsy
Hasil sitologi BAL,brushing √
Hasil mikrobiologi √
CCT urine 24 jam √
TINDAKAN

Kemoterapi √
Radioterapi √
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi √ √ √ DPJP/Gizi
dan bisa berobah per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan
di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan
di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, √ √ √ √ √
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- √ √ √ √ √
obatan
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk √ DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, Masalah √ Nurse
yang sedang dihadapi, Rencana
Tindakan, Manfaat Tindakan,
Resiko Penyakit, Resiko
Tindakan, Komplikasi Penyakit,
Efek Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second Opinion.

221
 Ruang Perawatan Biasa
Pemberian, cara dan lamanya
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi
Diet Plan
Cara mandi dan buang air
Edukasi untuk bekal pulang
√ Laboran
√ DPJP
√ Radiograph
DPJP/nurse
√ Laboran
√ DPJP

Edukasi nomor telepon yang

bisa dihubungi dan alamat di
internet untuk mencari informasi
tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat √ √ √ DPJP/Gizi
(olahraga, makanan, pola tidur,
pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara √ √ √ DPJP
teratur ke poliklinik paru.

IGD
Pindahkan ke ruang perawatan √ DPJP/ Nurse
biasa dengan oksigen dan
dihantar dokter
DISCHARGE PLAN

RUANG PERAWATAN BIASA

Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
berdasarkan kondisi objektif
pasien
Tulis di rekam medis alasan bila √ √ √ DPJP
rencana pindah tidak terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan setelah
pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon √ √ √ DPJP
atau alamat yang bisa dihubungi
bila rencana tindak lanjut
setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari √ √ √ √ √ DPJP
rawatan
Pasien pulih dan dapat berobat √ √ √ √ √ DPJP
jalan tanpa mengalami
komplikasi
Bekal obat saat pulang
OBAT dibekali DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

222
CLINICAL PATHWAY : ABSES PARU

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse

Terapi Antibiotik empiris √ Laboran
Terapi simptomatik √ DPJP
Cek BTA DS √ DPJP
T I N D A K A N

Kultur Sputum √ DPJP

CT Scan √ DPJP
Bronkoskopi √ DPJP
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Drainase postural Fisioterapis

Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada Laboran
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada laboran
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi) Laboran
Skala nyeri DPJP
BTA DS Laboran
Kultur Sputum Laboran
Keluhan yang muncul DPJP
Efek samping obat DPJP
Penyulit lain DPJP
Munculnya komplikasi DPJP
RUANG PERAWATAN
BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP
obatan
Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Prosedur Administrasi √ Nurse
General consent ( termasuk per √ ADM
kiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ DPJP
masalah yang dihadapi,
EDUKASI

Rencana tindakan, manfaat

tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN
Informed consent terapi √ DPJP
Antibiotik

157
 Informed consent √ DPJP
Pemeriksaan Laboratorium
Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP
Cara minum obat √ √ √ DPJP
Mobilisasi √ √ √ DPJP
Diet Plan √ √ √ DPJP
Cara mandi dan buang air DPJP
Pemberian, cara dan DPJP/Nurse
lamanya minum obat
Edukasi untuk bekal
pulang
Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP
Antiboitik sesuai Hasil kultur
Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP
yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP
olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)
Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru
IGD
Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse
dengan oksigen dan diantar
dokter.
RUANGAN
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
berdasarkan kondisis
DISCHARGE PLAN

objektif pasien
Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesi atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang
Bekali pasien bdengan
surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse
RUANGAN
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP
Vitamin ya Tidak DPJP
Mukolitik ya Tidak DPJP
ya Tidak DPJP
Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

158
CLINICAL PATHWAY: Bronkiektasis

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line DPJP
√
Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP
√
O2 nasal 2 L/menit NURSE
√
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, LABORAN
gula darah, fungsi hati, √
T I N D A K A N

elektrolit, AGDA
Nebul Ventolin 2,5mg/20menit DPJP
√
Nebul Flixotide DPJP
0,5mg/20menit √
Injeksi Metil prednisolon DPJP
125mg/8 jam √
Injeksi Aminofilin bolus DPJP
5mg/kgBB perlahan (10menit) √
Injeksi Ceftriakson 1mg DPJP
√
EKG DPJP
√
Stratifikasi awal DPJP
√
Thorax foto LABORAN
√
Transfer ke Ruang DPJP/
Perawatan Biasa: NURSE
Monitor Vital Sign,Skala DPJP/
Nyeri, Komplikasi, Keluhan √ √ √ √ √ NURSE
Meneruskan/ Evaluasi obat- DPJP/
obatan. √ √ √ √ √ NURSE
Diet Plan: DPJP/
√ √ √ √ √ NURSE
Ct-scan toraks degan kontras
√
Spirometri
√
bronkogram
√
IGD
Prosedur administrasi NURSE
√
General consent (termasuk ADM
perkiraan biaya) √
Penjelasan diagnosa, DPJP
Masalah yang sedang √
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko
Penyakit, Resiko Tindakan,
EDUKASI

Komplikasi Penyakit, Efek

Samping obat/ tindakan,
Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa
Pemberian, cara dan lamanya DPJP
minum obat √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP
√ √ √ √ √
Diet Plan DPJP/GIZI
√ √ √ √ √
Cara mandi dan buang air NURSE
√ √ √ √ √
Edukasi nomor telepon yang bisa ya tidak DPJP
dihubungi dan alamat di internet
untuk mencari informasi tentang
penyakitnya
164
 Edukasi cara hidup sehat ya tidak DPJP
(olahraga, makanan, pola tidur,
pola stres)
Edukasi untuk kontrol secara ya tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru.
Edukasi Stop merokok ya tidak DPJP

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pindahkan ke ruang perawatan DPJP
biasa dengan oksigen dan √
diantarkan dokter
Ruang Perawatan Biasa
DISCHARGE PLAN

Tetapkan hari pulang DPJP

berdasarkan kondisi objektif √ √ √
pasien
Tulis direkam medik alasan DPJP
bila rencana pindah tidak √ √ √
teraksana
Pastikan apakah rencana DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau √ √ √
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume Pulang DPJP
√ √ √
Bekali dengan nomor telepon DPJP
atau alamat yang bisa √ √ √
dihubungi bila ada rencana
tindak lanjut setelah pasien
pulang.
IGD :
OUT COMES

Nyeri Berkurang DPJP/

√ NURSE
Ruang Perawatan Biasa
Tidak terjadi Pemanjangan DPJP
Hari Rawatan √ √ √ √ √
Pasien pulih dan dapat DPJP
berobat tanpa mengalami √ √ √ √ √
komplikasi

Medan,…………………2014

DPJP : ………………………………………… ………………………………………

Nama tanda tangan

165
CLINICAL PATHWAY : fibrosis paru

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, fungsi hati, elektrolit, AGDA √ Laboran
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks PA dan Lateral √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan mikrobiologi sputum BTA SPS √ Laboran
Terapi simptomatis √ DPJP
Ct-scan torak dengan kontras √ DPJP
Test fungsi paru (spirometri) √ DPJP
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan bisa berobah per hari √ √ √ DPJP/Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di hari-1)
AGDA
Skala nyeri √ √ √
TINDAKAN

Keluhan yang muncul √ √ √

Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, komplikasi, keluhan √ √ √ √ √
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ DPJP
Penjelasan diagnosa, Masalah yang sedang dihadapi, Rencana √ Nurse
Tindakan, Manfaat Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek Samping obat/ tindakan, Prognosa Penyakit,
Peluang Pasien Mencar Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya minum obat √ DPJP
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP
Edukasi minum obat √ DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa dihubungi dan alamat di internet untuk
mencari informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, makanan, pola tidur, pola stres) √ √ √ DPJP/Gizi
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke poliklinik paru. √ √ √ DPJP
IGD
DISCHARGE PLAN

Pindahkan ke ruang perawatan biasa dengan oksigen dan dihantar dokter √ DPJP/
Nurse
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi objektif pasien √ √ √ DPJP
Tulis di rekam medis alasan bila rencana pindah tidak terlaksana √ √ √ DPJP
Pastikan apakah rencana rehabilitasi sudah selesai atau masih harus √ √ √ DPJP
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau alamat yang bisa dihubungi bila √ √ √ DPJP
rencana tindak lanjut setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan √ √ √ √ √ DPJP
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa mengalami komplikasi √ √ √ √ √ DPJP
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

166
 Medan,………………2014

DPJP :……………………………… ………………………………………..

Nama Tandatangan

167
CLINICAL PATHWAY : MILIERI TB

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, fungsi hati, elektrolit, AGDA √ Laboran
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan mikrobiologi sputum BTA SPS √ Laboran
Terapi simptomatis √ DPJP
Funduscopy √ DPJP
Terapi OAT+ steroid* √
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan bisa berobah per hari √ √ √ DPJP/Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
TINDAKAN

Keluhan yang muncul √ √ √

Efek samping obat √ √ √
Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, komplikasi, keluhan √ √ √ √ √
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ DPJP
Penjelasan diagnosa, Masalah yang sedang dihadapi, Rencana Tindakan, √ Nurse
Manfaat Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko Tindakan, Komplikasi Penyakit,
Efek Samping obat/ tindakan, Prognosa Penyakit, Peluang Pasien Mencar
Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya minum obat √ DPJP
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP
Edukasi minum OAT √ DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa dihubungi dan alamat di internet untuk
mencari informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, makanan, pola tidur, pola stres) √ √ √ DPJP/Gizi
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke poliklinik paru. √ √ √ DPJP
IGD
DISCHARGE PLAN

Pindahkan ke ruang perawatan biasa dengan oksigen dan dihantar dokter √ DPJP/
Nurse
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi objektif pasien √ √ √ DPJP
Tulis di rekam medis alasan bila rencana pindah tidak terlaksana √ √ √ DPJP
Pastikan apakah rencana rehabilitasi sudah selesai atau masih harus √ √ √ DPJP
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau alamat yang bisa dihubungi bila √ √ √ DPJP
rencana tindak lanjut setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan √ √ √ √ √ DPJP
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa mengalami komplikasi √ √ √ √ √ DPJP
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP

168
 Medan,………………2014

DPJP :……………………………… ………………………………………..

Nama Tandatangan

*jika ada tanda2 meningitis dijumpai

169
CLINICAL PATHWAY : PNEUMONIA ASPIRASI

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks √ Radiograph

TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse

Terapi Antibiotik empiris √ Laboran
Terapi simptomatik √ DPJP
Cek BTA DS √ DPJP
T I N D A K A N

Kultur Sputum √ DPJP

Bronkoskopi
Diet Plan: MB TKTP:
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi
√ DPJP
√ √ √ DPJP/Gizi
√ √ √ DPJP

Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada Laboran
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada laboran
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi) Laboran
Skala nyeri DPJP
BTA DS Laboran
Kultur Sputum Laboran
Keluhan yang muncul DPJP
Efek samping obat DPJP
Penyulit lain DPJP
Munculnya komplikasi DPJP
RUANG PERAWATAN
BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP
obatan
Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Prosedur Administrasi √ Nurse
General consent ( termasuk per √ ADM
kiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ DPJP
masalah yang dihadapi,
EDUKASI

Rencana tindakan, manfaat

tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN
Informed consent terapi √ DPJP
Antibiotik
Informed consent √ DPJP

170
 Pemeriksaan Laboratorium
Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP
Cara minum obat √ √ √ DPJP
Mobilisasi √ √ √ DPJP
Diet Plan √ √ √ DPJP
Cara mandi dan buang air DPJP
Pemberian, cara dan DPJP/Nurse
lamanya minum obat
Edukasi untuk bekal
pulang
Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP
Antiboitik sesuai Hasil kultur
Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP
yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP
olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)
Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru
IGD
Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse
dengan oksigen dan diantar
dokter.
RUANGAN
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
berdasarkan kondisis
DISCHARGE PLAN

objektif pasien
Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesi atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang
Bekali pasien bdengan
surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse
RUANGAN
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP
Vitamin ya Tidak DPJP
Mukolitik ya Tidak DPJP
ya Tidak DPJP
Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

171
CLINICAL PATHWAY : PNEUMONIA

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, √ Laboran
gula darah, fungsi hati,
elektrolit, AGDA
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks √ Radiograp
h
Penilaian port score atau √
gejala mayor dan minor
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurs
e
Terapi Anti biotik empiris √ Laboran
T I N D A K A N

Terapi simptomatik √ DPJP

Cek BTA DS √ DPJP
Kultur Sputum √ DPJP
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ DPJP/Gizi
Evaluasi dan bisa berobah
per hari
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP

Monitoring √ √ √ DPJP/nurs
e
Fungsi ginjal (bila ada Laboran
kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada laboran
gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi) Laboran
Skala nyeri DPJP
BTA DS Laboran
Kultur Sputum Laboran
Keluhan yang muncul DPJP
Efek samping obat DPJP
Penyulit lain DPJP
Munculnya komplikasi DPJP
RUANG PERAWATAN
BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, DPJP
komplikasi, keluhan
Meneruskan/Evaluasi obat- DPJP
obatan
Diet Plan: MB TKTP: DPJP/ Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP/ Gizi

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Prosedur Administrasi √ Nurse
General consent ( termasuk per √ ADM
kiraan biaya)
Penjelasan diagnosa, √ DPJP
EDUKASI

masalah yang dihadapi,

Rencana tindakan, manfaat
tindakan, Risiko Penyakit,
Risiko tindakan, Komplikasi
penyakit, Efek samping
obat/tindakan, Prognosa
penyakit, Lama rawat di
ruangan, peluang pasien
mencari second opinion

RUANGAN
172
 Informed consent terapi √ DPJP
Antibiotik
Informed consent √ DPJP
Pemeriksaan Laboratorium
Consult ke Disiplin Ilmu lain √ DPJP
Cara minum obat √ √ √ DPJP
Mobilisasi √ √ √ DPJP
Diet Plan √ √ √ DPJP
Cara mandi dan buang air DPJP
Pemberian, cara dan DPJP/Nurse
lamanya minum obat
Edukasi untuk bekal ulang
Edukasi pemakaian Ya Tidak DPJP
Antiboitik sesuai Hasil kultur
Edukasi Stop merokok Ya Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon Ya Tidak DPJP
yang bisa di hubungi dan
alamat di internet untuk
mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat ( Ya Tidak DPJP
olah raga, makanan, pola
tidur, pola stress)
Edukasi untuk kontrol secara Ya Tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru
IGD
Pindah kan ke ruangan √ DPJP/Nurse
dengan oksigen dan diantar
dokter.
RUANGAN
Tetapkan hari pulang √ √ √ DPJP
berdasarkan kondisis
DISCHARGE PLAN

objektif pasien
Tulis rekam medis alas an √ √ √ DPJP
bila rencana pindah tidak
terlaksana
Pastikan apakah rencana √ √ √ DPJP
rehabilitasi sudah selesi atau
masih harus dilanjutkan
setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Bekali dengan nomor √ √ √ DPJP
telepon atau alamat yang
bisa dihubungi bila ada
rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang
Bekali pasien bdengan
surat-surat yang diperlukan
bila ada rencana merujuk
pasien.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas, batuk dan √ DPJP/

demam berkurang Nurse
RUANGAN
Tidak terjadi pemanjangan √ √ √ √ √ DPJP
hari rawatan
Pasien pulih dan dapat √ √ √ √ √ DPJP
berobat jalan tanpa
mengalami komplikasi
Bekal obat saat pulang
Antibiotik dibekali ya Tidak DPJP
Vitamin ya Tidak DPJP
Mukolitik ya Tidak DPJP
ya Tidak DPJP

Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
Nama Tandatangan

173
 CLINICAL PATHWAY: PPOK

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line DPJP
√
Ukur vital sign dan skala nyeri DPJP
√
O2 nasal 2 L/menit NURSE
√
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, LABORAN
gula darah, fungsi hati, √
elektrolit, AGDA
T I N D A K A N

Nebul Ventolin 2,5mg/20menit DPJP

√
Nebul Flixotide DPJP
0,5mg/20menit, dalam 1 jam √
Injeksi Metilprednisolon DPJP
125mg/8 jam, dalam 1 jam √
Injeksi Aminofilin bolus DPJP
5mg/kgBB perlahan (10menit) √
Injeksi Ceftriakson 1mg DPJP
√
Injeksi Furosemid 40mg DPJP
√
EKG DPJP
√
Stratifikasi awal DPJP
√
Thorax foto LABORAN
√
Transfer ke Ruang DPJP/
Perawatan Biasa: NURSE
Monitor Vital Sign,Skala DPJP/
Sesak Napas, Nyeri, √ √ √ √ √ NURSE
Komplikasi, Keluhan
Meneruskan/ Evaluasi obat- DPJP/
obatan. √ √ √ √ √ NURSE
Diet Plan: DPJP/
√ √ √ √ √ NURSE
IGD
Prosedur administrasi NURSE
√
General consent (termasuk ADM
perkiraan biaya) √
Penjelasan diagnosa,
Masalah yang sedang
dihadapi, Rencana Tindakan,
Manfaat Tindakan, Resiko
Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek √ DPJP
EDUKASI

Samping obat/ tindakan,

Prognosa Penyakit, Peluang
Pasien Mencar Second
Opinion.
Ruang Perawatan Biasa
Pemberian, cara dan lamanya DPJP
minum obat √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi DPJP
√ √ √ √ √
Diet Plan DPJP/GIZI
√ √ √ √ √
Cara mandi dan buang air NURSE
√ √ √ √ √
Edukasi untuk bekal pulang
Edukasi pemakaian inhaler(obat ya tidak DPJP
semprot)
Edukasi nomor telepon yang bisa ya tidak DPJP
dihubungi dan alamat di internet
untuk mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat ya tidak DPJP
223
 (olahraga, makanan, pola tidur,
pola stres)
Edukasi untuk control secara ya tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru.
Edukasi Stop merokok ya tidak DPJP

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pindahkan ke ruang perawatan DPJP
biasa dengan oksigen dan √
diantarkan dokter
Ruang Perawatan Biasa
DISCHARGE PLAN

Tetapkan hari pulang DPJP

berdasarkan kondisi objektif √ √ √
pasien
Tulis direkam medik alasan
bila rencana pindah tidak
teraksana
√ √ √ DPJP

Pastikan apakah rencana

rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan √ √ √ DPJP
setelah pasien pulang
Resume Pulang DPJP
√ √ √
Bekali dengan nomor telepon
atau alamat yang bisa
dihubungi bila ada rencana
tindak lanjut setelah pasien
√ √ √ DPJP

pulang.
IGD :
Sesak Napas Berkurang DPJP/
√ NURSE
Ruang Perawatan Biasa
Tidak terjadi Pemanjangan
√ √ √ √ √ DPJP
OUT COMES

Hari Rawatan
Pasien pulih dan dapat
berobat tanpa mengalami
komplikasi
√ √ √ √ √ DPJP

Bekal Saat Pulang:

Salmeterol + fluticason inhaler ya tidak DPJP
Retaphyl SR ya tidak DPJP
Ambroxol syrup ya tidak DPJP
Formeterol + Buderomide ya tidak DPJP
Tiotropium Bromide ya tidak DPJP
Salbutamol Inhaler ya tidak DPJP
Fenoterol Inhaler ya tidak DPJP

Medan,…………………2014

DPJP : ………………………………………… ………………………………………

Nama tanda tangan

224
CLINICAL PATHWAY : TB PARU

HARI KE PIC
1 2 3 4 5 6 7
IGD
Pasang IV line √ DPJP
Ukur vital sign dan skala nyeri √ DPJP
O2 nasal 2 L/menit √ Nurse
Lab: darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, fungsi hati, elektrolit, AGDA √ Laboran
Stratifikasi √ DPJP
Foto Toraks √ Radiograph
TRANSFER KE RUANGAN DPJP/nurse
Pemeriksaan mikrobiologi sputum BTA SPS √ Laboran
Terapi simptomatis √ DPJP
Terapi OAT √ DPJP
Diet Plan: MB TKTP: Evaluasi dan bisa berobah per hari √ √ √ DPJP/Gizi
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ DPJP
Monitoring √ √ √ DPJP/nurse
Fungsi ginjal (bila ada kenaikan di hari-1)
Gula darah (bila ada gangguan di hari-1)
AGDA (bila ada indikasi)
Skala nyeri √ √ √
Keluhan yang muncul √ √ √
TINDAKAN

Efek samping obat √ √ √

Penyulit lain √ √ √
Munculnya komplikasi √ √ √
RUANG PERAWATAN BIASA
Monitor vital sign, skala nyeri, komplikasi, keluhan √ √ √ √ √
Meneruskan/Evaluasi obat-obatan √ √ √ √ √
Diet Plan: MB TKTP: √ √ √ √ √
Rehabilitasi/Mobilisasi √ √ √ √ √
IGD
Prosedur administrasi √ DPJP
General consent (termasuk perkiraan biaya) √ DPJP
Penjelasan diagnosa, Masalah yang sedang dihadapi, Rencana √ Nurse
Tindakan, Manfaat Tindakan, Resiko Penyakit, Resiko Tindakan,
Komplikasi Penyakit, Efek Samping obat/ tindakan, Prognosa
Penyakit, Peluang Pasien Mencar Second Opinion.
Ruang Perawatan Biasa √ Laboran
Pemberian, cara dan lamanya minum obat √ DPJP
Rehabilitasi/Mobilisasi √ Radiograph
Diet Plan DPJP/nurse
Cara mandi dan buang air √ Laboran
Edukasi untuk bekal pulang √ DPJP
Edukasi minum OAT √ DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa dihubungi dan alamat di internet
untuk mencari informasi tentang penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat (olahraga, makanan, pola tidur, pola stres) √ √ √ DPJP/Gizi
Edukasi untuk kontrol secara teratur ke poliklinik paru. √ √ √ DPJP
IGD
DISCHARGE PLAN

Pindahkan ke ruang perawatan biasa dengan oksigen dan dihantar √ DPJP/

dokter Nurse
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan kondisi objektif pasien √ √ √ DPJP
Tulis di rekam medis alasan bila rencana pindah tidak terlaksana √ √ √ DPJP
Pastikan apakah rencana rehabilitasi sudah selesai atau masih harus √ √ √ DPJP
dilanjutkan setelah pasien pulang
Resume pulang √ √ √ DPJP
Berkali dengan nomor telepon atau alamat yang bisa dihubungi bila √ √ √ DPJP
rencana tindak lanjut setelah pasien pulang.
IGD
OUTCOMES

Sesak napas berkurang √ DPJP/nurse

RUANG PERAWATAN BIASA
Tidak terjadi pemanjangan hari rawatan √ √ √ √ √ DPJP
Pasien pulih dan dapat berobat jalan tanpa mengalami komplikasi √ √ √ √ √ DPJP
Bekal obat saat pulang
OAT dibekali DPJP
Medan,………………2014

DPJP:……………………………… ………………………………………..
175
Nama Tandatangan

176