RSU.
Dharma Ibu Ternate
Nama Pasien
CLINICAL PATHWAY :
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
6. EDUKASI/INFORMASI
7. RENCANA PEMULANGAN
8. ASUHAN KEPERAWATAN
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral
10. DIET/NUTRISI
Asuhan Gizi
11.ASUHAN FARMASI
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis
Hasil Tindakan Keperawatan
15. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
16. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI
Ternate ,_____-_____-________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :
(________________________)
Keterangan :
Beri tanda ( √ )
No RM:
DEMAM TIFOID
HARI PERAWATAN
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Asesmen Awal IGD oleh dokter umum
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP) oleh DPJP
Darah rutin
Tubex / Widal Panas hari ke-7
Pemeriksaan lain Atas indikasi
Foto Abdomen polos Dicurigai perforasi
Foto Thorax Dicurigai ada Pnemonia
Konsultasi bedah kalau curiga perforasi usus
Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen Ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan(kompres hangat,
manjemen nyeri,pemberian Diet)
Observasi TTV,nyeri, mual muntah,
cAntibiotik sesuai instruksi DPJP
e
ftherapi simptomatik jika diperlukan
o
Ringer
t Laktat atau Nacl 0,9 % Tetesan 20 tts/menit
atherapi simptomatik Jika diperlukan
x
iAntibiotik
m
eDiet lambung,rendah serat,diet Lunak peningkatan diet lunak ke diet bisas secara bertahap
asesmen status gizi
2
monitoring
x hasil terapi nutrisi
1
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
gmonitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
rRekonsiliasi obat Dilakukan pertama tama oleh Farmasi dan perawat
Pemantauan DRP pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembae Edukasi Terintegrasi
Tirah Baring Jika diperlukan
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Latihan gerak otot dilakukan diatas tempat tidur
Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
bebas demam 2 hari suhu < 37,5 sepanjang hari, tanpa obat
Dalam batas normal nafsu makan membaik
Sesuai PPK 5 hari
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER
Perawat Penanggung Jawab :
(__________________________)
: Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
: Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
: Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien No RM:
RSU. Dharma Ibu Ternate
CLINICAL PATHWAY : HIPERTENSI
HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin
Ureum, Creatinin
Pemeriksaan lain Atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Konsultasi Saraf
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen Ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh perawat
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan ( pemberian Diet
rendah garam )
Observasi TTV
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus Nacl 0,9% sesuai Holiday segar
Obat oral captopril 3 x 25 mg
Hct 1 × 1 tablet
Amlodipin 1x 5 mg
10. DIET/NUTRISI Diet rendah garam
Asuhan Gizi asesmen status gizi
monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Dilakukan pertama tama oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
15. OUTCOME
Keluhan pusing berkurang
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal TD Normal atau Terkontrol
Lama rawat Sesuai PPK* 2 hr
16. RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
 Keterangan :
:Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
:Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Beri tanda ( √ ) :Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
Nama Pasien No RM: RSU. Dharma Ibu Ternate
CLINICAL PATHWAY : DISPEPSIA
HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin
Pemeriksaan lain Atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen ulang DPJP Visite dokter
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan( manjemen
nyeri,pemberian Diet)
Observasi TTV,nyeri, mual muntah,
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Injeksi antasida syr bila tidak bisa makan
ondancentron 8 mg jika muntah
Cairan Infus Ringer Laktat atau Nacl 0,9 % Tetesan 20 tts/menit
Obat Oral antasida tablet Obat Pulang
donperidon Obat Pulang
10. DIET/NUTRISI Diet lambung,rendah serat,diet Lunak makan sedikit tp sering,tidak pedis dan berminyak
Asuhan Gizi asesmen status gizi
monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Dilakukan pertama tama oleh Farmasi dan perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Oleh Fisioterapis
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
15. OUTCOME
Keluhan nyeri ulu hati hilang skala nyeri 1-2
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal nafsu makan membaik
Lama rawat Sesuai PPK 2 hr
16. RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
 RSU. Dharma Ibu Ternate
Nama Pasien No RM:
CLINICAL PATHWAY : DIABETES MELITUS
HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. ASSESMEN AWAL Asesmen Awal IGD oleh dokter umum
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP) oleh DPJP
2. LABORATORIUM Darah Lengkap
3. RADIOLOGI/IMAGING EKG Bila usia > 40 tahun
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Konsultasi Saraf jika ada neuropati diabetikum
Konsultasi bedah jika ada ulkus DM
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
kalau ada kedaruratan medis

6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga

Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat

Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Ketua Tim, asesmen lanjutan setiap shift
Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan(kompres hangat,
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan manjemen nyeri,pemberian Diet,latian gerak/ROM,atasi resiko
dekubitus dan jatuh)
Observasi TTV,nyeri, mual muntah, adanya dekubitus, adanya resiko jatuh
9.TATA LAKSANA MEDIS

Injeksi Insulin (Levemir,Novorapid,Novomix) Jika pada keadaan khusus

Oral Metformin,glimepirid evaluasi bersama Farmasi
Cairan Infus Nacl 0,9 % Tetesan 20 tts/menit
10. DIET/NUTRISI Diet Lunak
Asuhan Gizi Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi

Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Dilakukan pertama oleh perawat, selanjutnya di konfirmasi oleh
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Farmasi
Pemantauan DRP pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasarkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring hari ke 4 dimulai terapy bertahap
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Latihan gerak otot dilakukan diatas tempat tidur
Oleh Fisioterapis oleh fisioterapy

Oleh Dokter SpKFR

13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang

14. OUTCOME
Keluhan Sesuai PPK
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
Lama rawat Sesuai PPK 5 hari

15. RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan dilakukan oleh DPJP
yang sudah dilakukan
Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP

VARIANS catat nomor kegiatan (1-15) yang tidak dilaksanakan atau

dilaksnakan berbeda
TTD/paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan
 RSU. Dharma Ibu Ternate
Nama Pasien No RM:
CLINICAL PATHWAY : MALARIA
HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Oleh dokter umum
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP) oleh DPJP
2. LABORATORIUM Darah rutin
DDR
Pemeriksaan lain jika ada indikasi lain
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
ELEKTROMEDIK Foto Thorax
4. KONSULTASI Konsultasi Saraf jika terjadi penurunan kesadaran
5. ASESMEN LANJUTAN Assesmen Perkembangan Harian Visite dokter
Assesmen Ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan
Observasi TTV,panas, mual/ muntah
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus D10%/ D5%/ Nacl 0,9 % Tetesan 20 tts/menit
Obat Oral DHP 1 x 3 tablet selama 3 hari DHA 2-4 mg/kgBB/ dosis tunggal
Primakuin 1x 0,25 mg/kgbb( dosis tunggal ) u/malaria falciparum, primakuin 1
x 0,25 mg/kgbb (selama 14 hari) u/malaria vivax

paracetamol 3 x 500 mg jika sb > 37,5

10. DIET/NUTRISI Diet Lunak peningkatan diet lunak ke diet biasa secara bertahap
Asuhan Gizi Asesmen status gizi
Monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
Monitoring asupan gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan Perawat
Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling ps pulang sebelum ps pulang
Lembar Edukasi Terintegrasi
12. PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
13. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
Latihan gerak otot
Oleh Fisioterapis oleh fisioterapi
14. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang ps yang bisa jalandan ps jalan dengan alatbantu
15. OUTCOME
Keluhan panas tidak panas ( Sb 37,5 C)
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal DDR negatif
Lama rawat Sesuai PPK* 3 hari
16. RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan dilakukan oleh DPJP
Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP
VARIANS catat nomor kegiatan (1-16) yang tidak dilaksanakan atau
dilaksnakan berbeda
paraf CASE MANAJER

Ternate ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
Bisa ada atau tidak DRP : Drug Related Problem
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan PPK : Panduan Praktik Klinis
 RSU. Dharma Ibu Ternate
Nama Pasien No RM:
CLINICAL PATHWAY : DIARE AKUT
HARI PERAWATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. PEMERIKSAAN KLINIS
Asesmen Awal IGD
Asesmen Rawat jalan
Asesmen Awal RI (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah rutin
Feses Analisa
Pemeriksaan lain Atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Konsultasi bedah
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen perkembangan harian Visite dokter
Asesmen ulang DPJP kalau ada kedaruratan medis
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis oleh DPJP dan dr jaga
Rencana Terapi oleh DPJP
Risiko oleh DPJP
Komplikasi/KTD* Oleh DPJP,Dr Jaga, perawat, didokumentasikan
Prognosa oleh DPJP
7. RENCANA PEMULANGAN
Identifikasi Kebutuhan di rumah oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Kebutuhan perawatan suportif oleh DPJP,dr Jaga,perawat
Asesmen Keperawatan Asesmen awal oleh Perawat

Intervensi/Tindakan Keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN Tergantung masalah keperawatan yang ditemukan( pemberian terapi,
edukasi tentang gizi,pemberian makanan sehat sesuai umur )

TTV, kaji status gizi, frekuensi BAB, konsstensi, adanya darah dan lendir
Observasi pada feses, adanya tanda dehidrasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Medikamentosa
Cairan Infus Ringer Laktat sesuai HS
Obat Oral kotrimoksaole,metronidazol,tetrasiklin
Oralit
10. DIET/NUTRISI Diet lunak Sesuai instruksi DPJP
Asuhan Gizi asesmen status gizi
monitoring hasil terapi nutrisi
Edukasi gizi ps pulang Pola makan gizi seimbang, makanan bersih dan sehat
 monitoring asupan gizi Pemberian F75 bagi kurang gizi
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat Dilakukan oleh Farmasi dan perawat

Pemantauan DRP* pada setiap resep yang dibuat oleh DPJP/dokter jaga
Pemantauan Terapi Obat Pemanatauan interaksi tergantung derajat
Monitoring Efek Samping Obat berdasrkan laporan perawat dan dikonfirmasi Farmasi
Konseling pasien pulang sebelum pasien pulang
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring hari ke 2 dimulai mobilisasi bertahap
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
Latihan gerak otot dilakukan diatas tempat tidur
Oleh Fisioterapis
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang kriteria pulang terpenuhi, dan kondisi TTV normal
Hasil Tindakan Keperawatan Asesmen Transportasi pulang pasien yang bisa jalan dan pasien jalan dengan alat bantu
14. OUTCOME
Keluhan Bab berkurang Tercapai Rehidrasi
Pemeriksaan Klinis Dalam batas normal nafsu makan membaik
Lama rawat Sesuai PPK 3 hari
15. RINGKASAN PULANG/
EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
dilakukan oleh DPJP

Ringkasan pulang/resume dibuat oleh DPJP/ kalau dibuat oleh Dokter umum di verifikasi oleh
DPJP
Surat pengantar kontrol dibuat oleh DPJP

VARIANS catat nomor kegiatan (1-15) yang tidak dilaksanakan atau dilaksnakan
berbeda
TTD/paraf CASE MANAJER
Ternate ,_____-_____-_______
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan
DRP : Drug Related Problem
PPK : Panduan Praktik Klinis