CLINICAL PATHWAYS TERINTEGRASI DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS CHEVANI TEBING TINGGI

GAS GANGREN
DENGAN TEKNIK AMPUTATION OF THE LIMB
2021

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk lewat RJ
Perawat primer :
Keluhan utama, riwayat kesehatan, tingkat
kesadaran,riwayat alergi, skrining gizi,
ASESMEN AWAL nyeri, status fungsional : barthel index,
KEPERAWATAN status psikologis, keadaan umum,
pemeriksaan fisik, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
Darah rutin, BT, CT, LED
Kimia darah, GDS
2. LABORATORIUM
Kultur dan sensitivitas
Varian
Xray Ekstremitas AP/Lateral
3. RADIOLOGI/
CT Scan / MRI Bila ada indikasi khusus
IMAGING
Varian

Anestesi (kelayakan operasi)

4. KONSULTASI
Sesuai indikasi

5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS DPJP pendamping/ dokter ruangan/
Atas Indikasi Emergency
dokter jaga
Dilakukan dalam 3 shift oleh
Perawat Penanggung Jawab Asuhan
b. ASESMEN KEPERAWATAN PPJA (perawat penanggung
(Sesuai SAK)
jawab asuhan)
Lihat resiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
 Data antropometri/status gizi
antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI  Data riwayatmakan/ riwayatalergi
fisik/klinis, riwayat makan
 Data riwayat personal
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal
d. ASESMEN FARMASI Telaah resep / obat Dilanjutkan dengan intervensi
 Pemantauan Terapi Obat / KPO
Evaluasi Penggunaan Obat farmasi
Konsultasi Informasi Edukasi

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Gas gangrene

1. Nyeri akut
2. Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
c. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 3. Hambatan mobilisasi fisik
4. Hipertermia
5. Resiko konstipasi
Kekurangan intake makanan dan minuman
oral berkaitan dengan kondisi fisiologis
ditandai asupan oral < 50% (NI.2.1)
Malnutrisi protein energi yang nyata Sesuai dengan data
berkaitan dengan kondisi katabolic assessment, kemungkinan
d. DIAGNOSIS GIZI ditandai dengan penurunan BB, intake diagnosis lain atau diagnosis
kurang dan perubahan nilai lab terkait gizi berubah selama perawatan
(NC.4.1)
Diagnosa gizi lain dapat timbul sesuai
kondisi
Identifikasi kebutuhan edukasi & latihan
selama perawatan pasca operasi
Edukasi sehubungan perawatan luka
7. DISCHARGE PLANNING Program pendidikan pasien
operasi
dan keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan supportif

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosa
Rencana terapi / tindakan
Oleh semua pemberi asuhan
Tujuan Tindakan/Alternative berdasarkan kebutuhan dan
a. EDUKASI/ INFORMASI
Faktor resiko juga berdasarkan discharge
MEDIS
planning
Komplikasi /KTD
Informed consent

Edukasi gizi dilakukan paling

b. EDUKASI & KONSELING Edukasi pada pasien & keluarga tentang
saat awal masuk & atau pada
GIZI pengaturan diet pada pre dan pasca bedah
saat pulang

1. Edukasi 5 wajib :
- Edukasi gelang identitas
- Edukasi hand hygiene
c. EDUKASI - Edukasi hak dan kewajiban Pengisian formulir informasi &
KEPERAWATAN - Edukasi tata tertib edukasi oleh pasien dan atau
- Edukasi resiko jatuh keluarga
1. Edukasi sesuai kebutuhan /tindakan
2. Diet selama perawatan
 Informasi dan Edukasi Obat Meningkatkan kepatuhan
c. EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Ditandatangani keluarga/
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi pasien
TERINTEGRASI
9.TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS Ringer Lactate / NaCl 0,9%
Vicillin SX 1,5 gram/8 jam (pemberian
antibiotik profilaksis dilakukan 1 jam
sebelum operasi dengan dosis 3 gram
diberikan satu kali) Diberikan sampai 5 hari
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
b. INJEKSI Metronidazole 500 mg/8 jam
Ketorolac 30 mg/ 8 jam Disesuaikan dengan penilaian
VAS/NRS
Proton pump inhibitor (Omeprazole) Sesuai indikasi
Epidural Analgesia (Obat anestesi)
Antibiotika sesuai kultur dan sensitivitas

e. OBAT ORAL Meloxicam

Ranitidine

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

Debridement

a. TLI MEDIS Amputation of the limb

Second look debridement

1. Manajemen nyeri (NIC 1400)

2. Monitor tanda vital (NIC 6680)
3. Pengaturan posisi (NIC 0840)
4. Pemberian analgetik (NIC 2210)
5. Manajemen syok (NIC 4258)
6. Phelobotomy : sampel darah vena
(NIC 4030)
7. Manajemen cairan (NIC 4120)
8. Terapi oksigen (NIC 3320) Mengacu pada Nursing
d. TLI KEPERAWATAN
9. Pemberian produk darah Intervention Clasification (NIC)

10. Bantuan perawatan diri (NIC 0200)

11. Manajemen nutrisi (NIC 1100)
12. Manajemen tekanan (NIC 3500)
13. Peresepan latihan (NIC 5612)
14. Manajemen pengobatan hipertermia
(NIC 2380)
15. Manajemen lingkungan (NIC 6480)
16. Perawatan luka (NIC 3660)
 17. Perawatan selang/drain (NIC 1870)
18. Manajemen konstipasi (NIC 0450)

1. Tujuan diet
2. Syarat diet (kebutuhan energi, protein,
e. TLI GIZI
lemak, dan karbohidrat, dll)
3. Prinsip diet (jalur dan bentuk diet)

h. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Assesmen Ulang dan review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
Assesmen Ulang dan review Verifikasi Mengacu pada Nursing
b. KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Outcome Classification (NOC)
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
Program post-operasi hari ke- 1 sampai
a. MEDIS
hari pulang
b. KEPERAWATAN Bertahap dengan pendampingan Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
Pengukuran prosthesis yang sesuai
c. FISIOTERAPI
Pemakaian alat bantu jalan (crutches)
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol pasca operasi
a. MEDIS Mobilisasi mandiri dengan pendamping
Luka operasi baik
Asessmen Ulang dan review Verifikasi Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Dilakukan dalam 3 shift
Terpenuhi kebutuhan zat gizi sesuai Status gizi berdasarkan
c. GIZI kondisi (asupan > 80%) antropometri, biokimia, dan
Mencapai status gizi yang optimal klinis

Mengacu pada penerapan

d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
prinsip 7 Benar

Tanda vital normal

Status pasien/ tanda vital
14. KRITERIA PULANG Luka operasi baik sesuai dengan PPK
Sesuai Nursing Outcome Classification
(NOC)
Resume medis Pasien membawa resume
15. RENCANA PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan perawatan/ Surat Kontrol/
EDUKASI PELAYANAN
keadaan umum pasien Surat Rujukan/ Homecare saat
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol pulang
 VARIAN

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
DiagnosaMasuk RS Tgl.Keluar Jam
GAS GANGREN Kode ICD : E13.52
Penyakit Utama Rencana lama rawat : 7 hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana lama rawat :
Kode ICD : /
Komplikasi R.Rawat/Kelas
DEBRIDEMENT INFEKSI Kode ICD: 86.22 Ya/Tidak
AMPUTATION OF THE LIMB (84.1)
Tindakan SECOND LOOK DEBRIDEMENT (79.65) Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan