CLINICAL PATHWAYS TERINTEGRASI DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI RS CHEVANI TEBING TINGGI

CLOSED FRACTURE FEMUR
2021

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk : Jam
DiagnosaMasuk RS Tgl.Keluar : Jam
CLOSED FRACTURE FEMUR Kode ICD : S72.90
Penyakit Utama Rencana lama rawat : 5 hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana lama rawat :
Kode ICD : /
Komplikasi R.Rawat/Kelas
OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION OF FEMUR Ya/Tidak
Kode ICD: 79.15
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk lewat RJ
Perawat primer :
Keluhan utama, riwayat kesehatan, tingkat
kesadaran,riwayat alergi, skrining gizi,
ASESMEN AWAL nyeri, status fungsional : barthel index,
KEPERAWATAN status psikologis, keadaan umum,
pemeriksaan fisik, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
Darah rutin
2. LABORATORIUM BT, CT
Varian
Xray Femur AP/Lateral

3. RADIOLOGI/ Xray Pelvis AP

IMAGING Trauma series Sesuai indikasi
Varian

Anestesi (kelayakan operasi)

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS DPJP pendamping/ dokter
dokter jaga
Perawat Penanggung Jawab Asuhan
b. ASESMEN KEPERAWATAN
(Sesuai SAK)
 Data antropometri/status gizi
c. ASESMEN GIZI  Data riwayat makan/ riwayat alergi
 Data riwayat personal
Telaah resep / obat
Pemantauan Terapi Obat / KPO
d. ASESMEN FARMASI
Evaluasi Penggunaan Obat
Visite harian/ Follow up
ruangan/
Atas Indikasi Emergency
Dilakukan dalam 3 shift oleh
PPJA (perawat penanggung
jawab asuhan)
Lihat resiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan serta
riwayat personal
Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi

Konsultasi Informasi Edukasi

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Closed fracture femur

1. Nyeri akut
2. Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
3. Hambatan mobilisasi fisik
c. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
4. Hipertermia
5. Resiko infeksi
6. Resiko konstipasi
Asupan makanan per oral kurang
berkaitan dengan kondisi fisik ditandai
dengan asupan makanan <50% dari
kebutuhan (NI-2.1) Sesuai dengan data
assessment, kemungkinan
d. DIAGNOSIS GIZI Kebutuhan zat gizi kalsium yang
diagnosis lain atau diagnosis
meningkat berkaitan dengan fraktur /
berubah selama perawatan
patah tulang ditandai dengan dibutuhkan
kalsium tinggi untuk metabolisme /
pengobatan (NI-5.1)
Identifikasi kebutuhan edukasi & latihan
selama perawatan pasca operasi
Edukasi sehubungan perawatan luka
7. DISCHARGE PLANNING Program pendidikan pasien
operasi
dan keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah
Identifikasi kebutuhan supportif

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosa
Oleh semua pemberi asuhan
Rencana terapi / tindakan berdasarkan kebutuhan dan
a. EDUKASI/ INFORMASI
Tujuan Tindakan/Alternative juga berdasarkan discharge
MEDIS
planning
Faktor resiko
 Komplikasi /KTD
Informed consent

Edukasi gizi dilakukan paling

b. EDUKASI & KONSELING Edukasi pada pasien & keluarga tentang
saat awal masuk & atau pada
GIZI pengaturan diet pada pre dan pasca bedah
saat pulang

1. Edukasi 5 wajib :
- Edukasi gelang identitas
- Edukasi hand hygiene
c. EDUKASI - Edukasi hak dan kewajiban Pengisian formulir informasi &
KEPERAWATAN - Edukasi tata tertib edukasi oleh pasien dan atau
- Edukasi resiko jatuh keluarga
1. Edukasi sesuai kebutuhan /tindakan
2. Diet selama perawatan
Informasi dan Edukasi Obat Meningkatkan kepatuhan
c. EDUKASI FARMASI pasien meminum/
Konseling Obat menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Ditandatangani keluarga/
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi pasien
TERINTEGRASI
9.TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS Ringer Lactate / NaCl 0,9%
Ceftriaxone 2 gr
(pemberian antibiotik 1 jam sebelum
Diberikan sampai 2-3 hari
Operasi)

b. INJEKSI Ketorolac 30 mg/ 8 jam Disesuaikan dengan penilaian

VAS/NRS
Proton pump inhibitor (Omeprazole) Sesuai indikasi
Epidural Analgesia (Obat anestesi)
Cefadroxil

c. OBAT ORAL Meloxicam

Ranitidine

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Immobilisasi sementara dengan skin
traction dan atau splint system
a. TLI MEDIS (DeltaXpress, Slab)
Open reduction Internal Fixation of Femur

1. Manajemen nyeri (NIC 1400)

2. Monitor tanda vital (NIC 6680)
3. Pengaturan posisi (NIC 0840)
4. Pemberian analgetik (NIC 2210) Mengacu pada Nursing
c. TLI KEPERAWATAN
Intervention Clasification (NIC)
5. Manajemen syok (NIC 4258)
6. Phelobotomy : sampel darah vena
(NIC 4030)
7. Manajemen cairan (NIC 4120)
 8. Terapi oksigen (NIC 3320)
9. Pemberian produk darah
10. Bantuan perawatan diri (NIC 0200)
11. Manajemen nutrisi (NIC 1100)
12. Manajemen tekanan (NIC 3500)
13. Peresepan latihan (NIC 5612)
14. Kontrol infeksi (NIC 6540)
15. Manajemen pengobatan hipertermia
(NIC 2380)
16. Manajemen lingkungan (NIC 6480)
17. Perawatan luka (NIC 3660)
18. Perawatan selang/drain (NIC 1870)
19. Manajemen konstipasi (NIC 0450)

1. Tujuan diet
2. Syarat diet (kebutuhan energi, protein,
d. TLI GIZI
lemak, dan karbohidrat, dll)
3. Prinsip diet (jalur dan bentuk diet)

g. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Assesmen Ulang dan review Verifikasi

a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
Assesmen Ulang dan review Verifikasi Mengacu pada Nursing
b. KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Outcome Classification (NOC)
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
Program post-operasi hari ke- 1 sampai
a. MEDIS
hari pulang Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN Bertahap dengan pendampingan kondisi pasien
c. FISIOTERAPI ROM aktif dan pasif
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol pasca operasi
a. MEDIS Mobilisasi mandiri dengan pendamping
Luka operasi baik
Asessmen Ulang dan review Verifikasi Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Dilakukan dalam 3 shift
c. GIZI Terpenuhi kebutuhan zat gizi sesuai Status gizi berdasarkan
kondisi (asupan > 80%) antropometri, biokimia, dan
 Mencapai status gizi yang optimal klinis

Mengacu pada penerapan

d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
prinsip 7 Benar

Tanda vital normal

Luka operasi baik Status pasien/ tanda vital
14. KRITERIA PULANG
Sesuai Nursing Outcome Classification sesuai dengan PPK
(NOC)
Resume medis Pasien membawa resume
15. RENCANA PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan perawatan/ Surat Kontrol/
EDUKASI PELAYANAN
keadaan umum pasien Surat Rujukan/ Homecare saat
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol pulang

VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan