TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan
Kesimpulan:
Selingan
Siang
Selingan
Malam
Kesimpulan:
AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = ………kg Lain-lain:
TB = ………cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
Kesimpulan:
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:
Kesimpulan: Kesimpulan:
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Prinsip:
Syarat diet:
Preskripsi Diet: Implementasi:
Energi :……………..kkal Jenis Diet :
Protein :…………….gram Bentuk makanan :
Lemak :…………….gram Cara pemberian :
Karbohidrat :………gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain:
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN
JUMLAH
KEBUTUHAN
%
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA/NIM : KASUS :
Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor
IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel
VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka