FORMULIR RUJUKAN GIZI

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :
I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Pasien
:
b. Tanggal Lahir / Umur
c. Berat Badan Aktual :
d. IMT
:
e. LILA
:
f. Nama Ibu
:
g. Pekerjaan Ibu
h. Nama Ayah
:
i. Pekerjaan Ayah
j. Alamat Rumah
k. Nomor Telepon/HP :

Jenis Kelamin

Panjang/Tinggi Badan

:
kg

cm

cm
Umur Ibu

Umur Ayah

:
:
:

II. RIWAYAT ANAK

a. Berat Badan Lahir
:
gram
b. Panjang Badan Lahir
:
cm
c. Pemberian ASI Eksklusif (Ya / Tidak)
:
Bila Tidak ASI Eksklusif, apa
alasannya :
d. Mulai umur berapa diberi MP-ASI
:
e. Status Imunisasi
:
f. Tempat Persalinan
:
( Normal / Caesar)
g. Penolong Persalinan
:
h. Apakah anak rutin dibawa ke Posyandu
:
i. Bagaimana Pola Makan Anak
:
III. RIWAYAT PENYAKIT ANAK
a. Penyakit penyerta sekarang :
b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai sekarang :
1.
2.
3.
IV. TERAPI GIZI YANG TELAH DIBERIKAN

V. CATATAN LAINNYA
Balikpapan,

Pelaksana Gizi,

..................................................
NIP.