LB3-GIZI

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : Bulan :
KECAMATAN : Tahun :
JUMLAH POSYANDU YANG :
ADA :
LAPOR :
KABUPATEN/KOTA : SUMEDANG
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN PROGRAM GIZI

NO INDIKATOR JUMLAH
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
A BALITA
L P L P L P L
1 Sasaran Balita (S)
2 Balita yang memiliki KMS (K)
3 Balita yang ditimbang (D)
4 Balita yang naik berat badanya sesuai garis pertumbuhan (N)
5 Balita yang tidak naik berat badan satu kali ( 1T)
6 Balita yang tidak naik berat badan 2 kali ( 2T)
7 Balita yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
8 Balita baru pertama kali ditimbang ( B )
9 BGM ( Baru/Lama )
a) Baru
b) Lama
B IBU HAMIL
11 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 1 )
12 Ibu Hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 3 )
13 Ibu hamil KEK ( Lila < 23,5 cm )
a) Baru
b) Lama
14 Ibu hamil dengan HB < 11 gr %
C IBU NIFAS
15 Ibu Nifas yang mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis tinggi
D LAIN - LAIN
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
16 Balita Gizi Buruk
L P L P L P L
a ) Tanpa gejala klinis
- Baru
- Lama
b ) Marasmus
- Baru
- Lama
c ) Kwashiorkor
- Baru
- Lama
 d ) Marasmic - Kwashiorkor
- Baru
- Lama
17 Balita gizi buruk yang ditangani
18 Balita gizi buruk yang meninggal
19 Sasaran Baduta Gakin
20 Baduta Gakin yang mendapat MP- ASI
21 Stock Kapsul Vitamin A 100.000 IU Kapsul
22 Stock Kapsul Vitamin A 200.000 IU Kapsul
23 Stock Tablet Tambah Darah Tablet

Mengetahui: Sumedang, ..
Kepala Puskesmas . Tenaga Pelaksana Gizi,

.. ..
NIP. NIP.
LB3-GIZI

24-59 Bln
P

24-59 Bln
P
 Kapsul
Kapsul
Tablet

..
elaksana Gizi,

..
 LAPORAN BULANAN KASUS
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR TANGGAL UMUR

DITEMUKAN (BLN)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas .

..
NIP.
LAPORAN BULANAN KASUS GIZI BURUK BALITA (BB/TB <-3SD)
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

STATUS GIZI
BB (KG) TB (CM) TANDA KLINIS PENYAKIT PENYERTA
BB/U TB/U BB/TB
TINDAKAN YANG JENIS STATUS KET.
DILAKUKAN KASUS EKONOMI

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
 Kasus Gizi Buruk yang ditemukan dan Balita Ditimbang Berat Badannya 0-59
% ibu hamil yang mendapatkan 90
dirawat bulan

No DESA

dirawat % S D % S Ibu Hamil
ditemukan
 REKAP LAPORA

% ibu hamil yang mendapatkan 90 TTD Ibu Hamill KEK yang mendapatkan PMT Balita Kurus mendapat PMT Remaja Putri mendapat TTD

Ibu Hamil
Bumil Balita Kurus
Ibu Hamil KEK S Remaja Remaja Putri
mendapat % % Balita Kurus mendapat %
KEK mendapat Putri Mendapat
TTD PMT
PMT
 REKAP LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
TAHUN 2016

Putri mendapat TTD Ibu Nifas yang mendapat kapsul Vitamin A Bayi baru lahir yang mendapat IMD BBLR

Bayi Baru
Bufas
Bayi Baru Lahir Bayi Baru
% S Ibu Nifas mendapat Vit % % BBLR %
Lahir mendapat Lahir
A
IMD
 Balita ditimbang yang tidak naik BB 2
Balita mempunyai buku KIA/KMS Balita ditimbang yang naik BB Balita ditimbang yang tidak naik BB
kali berturut-turut (2T)

S K % D' N % D' T % D' 2T

bang yang tidak naik BB 2
Balita BGM Ibu Hamil Anemia
berturut-turut (2T)

Bumil
% D BGM % K1 %
Anemia
 FORMU

Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

Baduta 0-23 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S)
No Puskesmas Desa
Proyeksi Posyandu Melapor
L P L+P L P

Mengetahui:
Kepala Puskesmas .

NIP.
 FORMULIR RWKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG DI WILAYAH KERJA KABUPATEN/KOTA

duta 0-23 Bulan

Jumlah Balita 24-59 Bulan (S)
an (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan
syandu Melapor Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor
L+P L P L+P L P L+P L P L+P
A KABUPATEN/KOTA

Balita 0-59 Bulan 29 Hari

Jumlah Yang Ditimbang Bulan Jumlah Baduta 0-59 Bulan 29 Hari (S) Jumlah Yang Ditimbang Bulan
Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L

Tenaga Pelaksana Gizi,

NIP.
 Jumlah Yang Ditimbang Bulan
Ini (D)
P L+P

na Gizi,

 LAPORAN BULANAN KASUS BGM (Bawah Garis Merah

PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU ALAMAT TGL.LAHIR TANGGAL UMUR

DITEMUKAN (BLN)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas .

..
NIP.
US BGM (Bawah Garis Merah) Baru

STATUS GIZI
BB (KG) TB (CM) TINDAKAN YANG STATUS KET.
DILAKUKAN EKONOMI
BB/U TB/U BB/TB

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
 LAPORAN KASUS IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA
PUSKESMAS ..

BULAN :
Status Ekonomi
Usia Usia
No Nama Kehamilan Alamat
(Tahun) Gakin
(Minggu)

Mengetahui : Sumedang,
Kepala Puskesmas .. Tenaga Pela

..
NIP. NIP.
EMIA

Status Ekonomi
LILA (cm) Kadar Hb
Non Gakin (mg/dl) Keterangan

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi

..
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IMD DAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 6 BU

Puskesmas/Kecamatan :
Bulan :
Tahun :

Sasaran IMD
Yang Lulus ASI E
No Desa Bayi Baru Bayi 6 Bulan
IMD % sampai 6 bln
Lahir
L P Jml L P

(8)=(7)/
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (9) (10)
(3)*100

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

..
NIP.
SIF PADA BAYI 6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pemberian ASI Pada Bayi 6 Bulan

ulus ASI E Yang Sudah Diberi Tidak Datang % Cakupan ASI E Keterangan
mpai 6 bln Makan&Minum Lain Penimbangan
Jml L P Jml L P Jml L P Jml
(19)=((10) (20)=((11)
(11)=(9)+ (14)=(12) (17)=(15) (18)=((9)/ / /
(12) (13) (15) (16) (9+12))* (10+13))* (21)
(10) +(13) +(16) (11+14))*
100 100 100

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
 LAPORAN ENAM BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZ
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULANDAN PEMANTAUAN KONSUMSI GARAM BER

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :
Jumlah

Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Anak 6-59

Bayi Yang Dapat Anak Bulan Yang Anak Bulan Yang
6-11 Bulan Kapsul Vitamin 12-59 Bulan Dapat Kapsul 6-59 Bulan Dapat Kapsul
A Vitamin A Vitamin A
No Desa

L P L P L P L P L P L

(11)=(3)+ (12)=(4)+ (13)=(5)+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (7) (8) (9)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas, ..

...
NIP.
RJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
SUMSI GARAM BERYODIUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Jumlah

Anak 6-59
Bulan Yang Hasil Pemeriksaan Garam
Dapat Kapsul % Anak 6-59 Beryodium
Vitamin A Bulan Yang % Meng
Dapat Sasaran Ket
konsumsi
Kapsul RT Garam
Vitamin A Sampel Beryodium
Tidak Ungu Ungu
P Berubah Pucat Pekat
Warna

(14)=(6)+ (15)=(13)+(14)/ (20)=((18)+(19) (21)

(16) (17) (18) (19)
(10) (11)+(12)*100 /(16))*100

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

...
NIP.
 Jan Feb
No Nama Nama Orangtua Tgl lahir Umur (bl)
Umur Status Umur
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
X
A

Catatan :
Untuk kolom status diisi dengan status pemberian ASI Eksklusif
: Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI kecuali obat, vitamin dan mineral
A : Bayi tidak datang penimbangan
 PENCATATAN ASI EKSKLUSIF
DI POSYANDU : .............................
PUSKESMAS : .............................
TAHUN : 2015

Bulan
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags
Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ags Sep Okt Nov Des
Keterangan
Status Umur Status Umur Status Umur Status Umur Status
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 FORMULIR REKAPITULASI PEM
PADA BAYI 0-5 BULAN DI WILA
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian A
Sasaran 0-5 bulan
No Posyandu
L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) (8)=(6)+(7)

Jumlah
 FORMULIR REKAPITULASI PEM
PADA BAYI 0-5 BULAN DI WILA
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian A
Sasaran 0-5 bulan
No Desa
L P Jml L P Jml

(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4) (6) (7) (8)=(6)+(7)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

..
 NIP.

LAPORAN PEMBERIAN
PADA BAYI 0-6 BULAN DI WILA

Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas/Kecamatan :
Bulan : Februari / Agustus
Tahun :

Pemberian A
No Desa
L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)+(4)

Jumlah

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

..
NIP.

Cakupan ASI E =
(+x)
MULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
A BAYI 0-5 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

% Cakupan ASI E
X A
L P Jml L P Jml L P Jml
(14)=(12)+(13 (15)=((6)/ (16)=((7)/ (17)=((8)/
(9) (10) (11)=(9)+(10) (12) (13) ) (6+9))*100 (7+10))*100 (8+11))*100

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
MULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
A BAYI 0-5 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

% Cakupan ASI E
X A
L P Jml L P Jml L P Jml
(14)=(12)+(13 (15)=((6)/ (16)=((7)/ (17)=((8)/
(9) (10) (11)=(9)+(10) (12) (13) ) (6+9))*100 (7+10))*100 (8+11))*100

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
 NIP.

LAPORAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

A BAYI 0-6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pemberian ASI Pada Bayi 0-5 Bulan

X A
L P Jml L P Jml
(6) (7) (8)=(6)+(7) (9) (10) (11)=(9)+(10)

Sumedang, ..
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
Keterangan

(18)
Keterangan

(18)
 Keterangan

(12)

..
 FORMULIR PENCATATAN ASI EKSKLUSIF
DI DESA : ..........................
PUSKESMAS : ..........................
TAHUN : 2015

Jumlah
No Nama Posyandu
V X A V+X 6 bulan ()
1 2 3 4 5 6 7
N ASI EKSKLUSIF

h
Keterangan
6 bulan (X) 6 bulan (A) 6 bulan (+X)
8 9 10 11

Sumedang, ..
Yang Melapor,

..
NIP.
 Daftar Balita Kurang Gizi Penerima Makanan Tambah

Pengukuran Awal
Tanggal
No Nama Anak L/P Nama Orangtua Nama Posyandu
BB (kg) PB/TB (cm) Status
Lahir/Umur Gizi
BB/U

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

..
NIP.
nan Tambahan Pemulihan

wal Perkembangan Berat Badan Pengukuran Akhir

Status Gizi Bulan ke 1 Bulan ke 2 PB/TB Status Gizi Status Gizi Ket
BB (kg)
BB/PB,TB (kg) (kg) (cm) BB/U BB/PB,TB

Sumedang,
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
 LAPORAN PEMANTAUAN MP-ASI TAHUN

Bulan I
Nama Awal Perkembangan
Tanggal Umur Berat Badan
No Alamat Lahir (bulan)
BB PB, TB Status Status BB
Anak Orang tua Gizi Gizi N T
(Kg) (Cm) (Kg)
BB/U BB/PB,TB

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

..
NIP.

Catatan : Hasil konsumsi (Habis/Tidak) diisi dengan angka

ASI TAHUN

Bulan I Bulan II Bulan III

Hasil Perkembangan Hasil Hasil
Perkembangan Berat Badan
Konsumsi Berat Badan Konsumsi Konsumsi
Status Status
BB BB PB, TB N
Habis Tidak (Kg) N T Habis Tidak (Kg) T Gizi Gizi Habis Tidak
(Cm)
BB/U BB/PB,TB

Sumedang,
Tenaga Pelaksana Gizi,

..
NIP.
 REGISTER PENDISTRIBUSIAN PMT BISKUIT

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Umur Usia Kehamilan Status Ekonomi Tgl PMT

No Nama Bumil (Thn) (Bln) G NG Mulai Akhir

Mengetahui:
Bidan Desa,

REGISTER PENDISTRIBUSIAN PMT BISKUIT

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :

Umur Usia Kehamilan Status Ekonomi Tgl PMT

No Nama Bumil (Thn) (Bln) G NG Mulai Akhir
NDISTRIBUSIAN PMT BISKUIT BUMIL KEK/RISIKO KEK

Puskesmas :
Posyandu :
Bulan :

Lama PMT PERKEMBANGAN

(Hari) P0 P1 P2 P3
BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm) BB (Kg) LILA (cm)

Sumedang,
Kader Posyandu.

..

NDISTRIBUSIAN PMT BISKUIT BUMIL KEK/RISIKO KEK

Lama PMT BB (Kg)

(Hari) P0 P1 P2 P3
Ket

Ket