Kode IDNT Data Personal

CH.1.1 Nama pasien : Ny.E

Umur : 28 tahun
PROSES ASUHAN GIZI Jenis kelamin
Suku/etnik
:
:
Perempuan
Sunda
TERSTANDAR Tanggal MRS
Diagnosis medis
:
: G2P1A0 Gravida 8-9 minggu +
hiperemesis sedang
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH.2.1) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Mual dan muntah sejak 7 hari sebelum masuk RS
Muntah 6 kali/hari berupa sisa makanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

G2P1A0 Gravida 8-9 minggu + hiperemesis sedang

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

(CH.2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan
-

(CH.3.1) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :
Tinggal bersama suami dan seorang anak

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Pola makan pasien 3-4 kali sehari
- Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi (150-200 gram) dan jarang konsmsi mie
- Lauk hewani yang sering dikonsumsi adalah ayam (50 gram), telur (1 butir) dan ikan (50 gram) dikonsumsi 3-4 kali seminggu
sedangkan daging (50 gram) dikonsumsi 1-2 kali per minggu
- Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu (50 gram) dan tempe (50 gram) hampir setiap hari dikonsumsi bergantian (1-2
kali sehari)
- Sayur biasa dikonsumsi setiap hari sebanyak 1 mangkok per hari. Sayur yang biasa dikonsumsi adalah wortel, bayam,
kangkung, dan kacang panjang dikonsumsi secara bergantian
- Buah yang biasa dikonsumsi adalah jeruk sebanyak 2-3 kali per minggu
- Tidak pernah konsumsi susu, kopi atau teh
- Tidak ada pantangan makan dan alergi makanan
- Pasien dan keluarga belum pernah mendapat edukasi gizi

FH.1.3 Asupan enteral dan parenteral

Dextrose 5% dalam 500 ml
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.5)
Asupan oral 1314,4 43 gr 12,9 gr 251 gr
kkal
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH.1.5.5)
Asupan oral 883 kkal 28 gr 19 gr 150 gr
Kebutuhan 1725 kkal 64,6 gr 19,1 gr 323,4 gr
% asupan 51,1% 43,3 % 99 % 46,3%

Kesimpulan:
Pasien memiliki asupan energi, protein dan karbohidrat yang tergolong defisit

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 47 kg Lain-lain:
TB = 153 cm IMT = 20 kg/m2 (normal)
LILA = …….cm

Kesimpulan:
Pasien mengalami

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil Nilai Rujukan Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Kesadaran : CM
BD.1.10 Hemoglobin 9,7 12-16 g/dl Rendah
 Hematokrit 31 35-47 % Rendah Odem : -
Lekosit 9200 4400- Normal Ikterik : -
11300/mm3
Penurunan massa otot : -
Eritrosit 5,02 3,6-5,8 juta/UL Normal
Trombosit 2780 150000- Normal Gangguan gastrointestinal : -
00 450000/mm3 Gangguan mengunyah/menelan : -
MCV 61,2 80-100 fL Rendah Lain-lain :
MCH 19,3 26-34 Pg Rendah Lemah
MCHC 31,6 32-36 % Rendah
Keton urin 150/
++++
Tekanan Darah: 100/70 mmHg (rendah)
Nadi : 88 x/menit (normal)
RR : 20 x/menit (normal)
Suhu: 37 ⁰C (normal)

Lain-lain:
Kesimpulan:
Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan keadaan fisiologis yang menyebabkan peningkatan kebutuhan gizi ditandai
dengan persen asupan recall 24 jam tergolong defisit

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi menurut Harris Benedict Tujuan Intervensi Gizi:
BEE = 655 + (9,6 x BBA) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)  Memberikan asupan secara adekuat sesuai
= 655 + (9,6 x 47) + (1,8 x 153) – (4,7 x 45) dengan kebutuhan untuk membantu
= 655 + 451,2 + 275,4 – 131,6 meningkatkan nafsu makan dan menurunkan
= 1250 mual muntah
TEE = BEE x FA  Memberikan edukasi terkait pemilihan bahan
= 1250 x 1,3 makanan dan gizi seimbang
= 1625  Memperbaiki pola makan pasien,
Kebutuhan energi = TEE + 180  Mengganti glikogen dan mengontrol asidosis
= 1625 + 180 Prinsip:
= 1805 kkal (1755-1855)  Kalori sesuai kebutuhan
Kebutuhan protein = 15% x 1805  Cukup protein, lemak dan karbohidrat
= 270,7 : 4
= 67,6 gr (64,3-70,9)
Kebutuhan lemak = 20% x 1805
= 361 : 9
= 40,1 gr (38,1-42,1)
Kebutuhan karbohidrat = 65% x 1805
= 1173,2 : 4
= 292,3 gr (278,7-307,9)

Syarat diet:
 Energi diberikan sebesar 1805 kkal , protein 67,6 gr, lemak 40,1 gr, karbohidrat 292,3 gr melalui oral dan
parenteral
 Makanan dalam bentuk lunak
 Pola makan 3 kali makan lengkap dan 3 kali selingan
 Makan mudah dicerna
 Porsi kecil dan sering
 Tidak mengandung bumbu merangsang

Preskripsi Diet : oral Implementasi:

 Energi : 1705 kkal (1655-1755)
Protein : 67,6 gram (64,3-70,9)
Lemak : 40,1 gram (38,1-42,1)
Karbohidrat : 267,3 gram (254-280,6)
Lain-lain:
Parenteral : dextrose 5% dalam 500 ml
Energi : 100 kkal
Karbohidrat : 25 gr
Jenis Diet : diet hiperemesis II
Bentuk makanan : makanan lunak
Cara pemberian : oral dan parenteral
Frekuensi pemberian : 3 kali makanan lengkap
dan 3 kali selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall, comstock 100% memenuhi
kebutuhan dan sisa
makanan kurang dari 20%
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok 3,5 p 612,5 14 140

Lauk Hewani 3p 200 21 12

Lauk Nabati 3,5 p 280 17,5 10,5 24,5

Sayur 3p 75 3 15
Buah 3,5 p 175 42

Minyak 3,5 p 175 17,5

Gula 3p 150 36

Susu 1p 75 7 10

JUMLAH 1991,25 74,7 51,5 286,5

KEBUTUHAN 1971,8 73,9 54,7 295,7
% 100% 101% 94% 96%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : Retno Putri K / P1337431217060 KASUS : 1

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

07.00 Nasi Beras 75 218,75 5 50

Ayam asam manis Ayam 50 75 7 5

Minyak 2,5 22,5 2,5

Pepes tahu Tahu 100 80 6 3 8

Bobor bayam Bayam 100 50 3 10

Santan 50 45 5

Susu Susu 200 75 7 10

10.00 Jus jambu biji Jambu biji 100 40 10

Gula 10 50 7,5

13.00 Nasi Beras 75 218,75 5 50

Ikan bumbu
Ikan 50 75 7 5
kuning
Minyak 2,5 22,5 2,5
Oseng tempe Tempe 100 160 12 6 16

Minyak 2,5 22,5 2,5

Bening labu siam Labu siam 100 50 3 10

Sari jeruk Jeruk 50 20 5

Gula 10 50 7,5
15.00 Buah potong Melon 50 20 5

Pepaya 50 20 5

Krakers Krakers 25 43,75 1 10

18.00 Nasi Beras 75 218,75 5 50

Telur bumbu bali Telur 50 75 7 5

Minyak 2,5 22,5 2,5

Tahu bacem Tahu 100 80 6 3 8

Gula 10 50 7,5
Tumis wortel dan
Wortel 50 25 1,5 5
putren
Putren 50 25 1,5 5

Minyak 2,5 22,5 2,5

Buah potong Pir 100 40 10

NAMA/NIM : KASUS :
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan kembung
Telur ayam
Bakso VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Kacang panjang
Wortel
Tauge
Sawi putih VII Lain-lain
Kembang kol Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka Agar-agar
Melon
Mangga
harumanis