Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : Tn. Md

PROSES ASUHAN GIZI ………………

………………
Umur
Jenis kelamin
:
:
45 th
Laki – laki
……………… Suku/etnik :
TERSTANDAR ……………… Tanggal MRS :
……………… Diagnosis medis : Hipertensi
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Pusing, kaku pada tengkuk dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Aktivitas fisik :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan: pasien menderita hipertensi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat Natrium Kalium Kalsium
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2400 kkal 65 gr 80 gr 145 gr 350 mg 50 mg 60 mg
Kebutuhan 2036,1 76,35 56,55 305,4 1500 4700 1000 mg
%Asupan 117,8% 85,13% 141,46% 47,47% 23,3% 1,06% 6%
Ket Lebih Normal Lebih Kurang

Kesimpulan:
AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 64 kg Lain-lain:
TB = 170 cm
LILA = …….cm
Tinggi Lutut = …….. cm
IMT = 64 / (1,7 x 1,7) = 22,1 kg/m2
BBI = 170 – 100 = 70 kg

Kesimpulan: IMT normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data Biokima Hasil Keterangan
IDNT Rujukan Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:

Tekanan Darah: 160/100 mmHg

Nadi : …...kali/menit

Lain-lain: RR : …....kali/menit
Suhu: ...

Kesimpulan:
Kesimpulan: Hipertensi Grade 2
DIAGNOSIS GIZI

NI.5.5.2
Kelebihan asupan lemak ditandai dengan kurangnya pengetahuan tentang gizi ditandai dengan persen asupan
sebesar 141,46%
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi : Tujuan Intervensi Gizi:
Haris Benedict : - Memberikan Asupan yang cukup sesuai
BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5 kebutuhan, Energi 2036,1 kkal, Protein 76,35
= (10 x 70) + (6,25 x 170) – (5 x 45) + 5 gr, Lemak 56,55 gr, Kh 305,4 gr, dan Natrium
= 700 + 1062,5 – 225 + 5 1500 mg dengan memperhatikan tekanan
= 1542,5 darah.
Kebutuhan - Mempertahankan BB ideal
Energi = 1542,5 x FA x FS
= 1542,5 x 1,2 x 1,1 Prinsip:
= 2036,1 (1536,1 – 2536,1) kkal - Cukup energi
Protein = 15 % x 2036,1/ 4 - Cukup Protein
= 76,35 (72,53 – 80,16) gram - Cukup lemak
Lemak = 25 % x 2036,1 / 9 - Cukup KH
= 56,55 ( 53,7 – 59,5) gram - Rendah natrium
Karbohidrat = 60% x 2036,1 / 4 - Cukup cairan
= 305,4 (290,13 – 320,67) gram

Syarat Diit :
- Energi diberikan cukup sesuai dengan kebutuhan yaitu sebesar 2036,1 kkal
- Protein diberikan cukup sebesar 15% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 76,35 gr
- Lemak diberikan cukup sebesar 25% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 56,55 gr
- Kh diberikan cukup sebesar 60% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 305,4 gr
- Cairan diberikan cukup 2500 ml / hari
- Natrium 1500 mg
- Konsumsi garam
Ba Na / Bm Nacl x Berat Nacl = berat Na
35/ 58,44 x berat Nacl = 777,58 mg
Berat NaCl = 1317 mg atau 1,3 gr
0,4 gr per sekali makan

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 2036,1 kkal Jenis Diet : rendah natrium
Protein : 76,35 gram Bentuk makanan : Padat
Lemak : 56,55 gram Cara pemberian : Oral
 Karbohidrat : 305,4 gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain: 3x makan dan 3 x selingan

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan Makan Setiap hari Recall / Comstock Asupan makanan sesuai
kebutuhan energi 2036 kkal,
protein 76,4 gr, lemak 56,6 gr,
kh 305,4 gr, serta sisa makanan
<20%
Asupan natrium Setiap hari Recall 1500
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Nasi 175 4 0 40
1
Hewani 95 10 6 0
1
Nabati 60 4,5 2,25 6
0,75
Sayur 50 3 0 10
1
Buah 80 0 0 20
2
Minyak 45 0 5 0
1
Gula 30 0 0 7,5
1
Susu 130 7 7 9
1
Jumlah 665 28,5 20,25 92,5

Nasi 262,5 6 0 60
1,5
Hewani 1 95 10 6 0

Nabati 100 7,5 3,75 10

1,25
Sayur 1 50 3 0 10

Buah 2 80 0 0 20

Minyak 2 90 0 10 0

Gula 1 30 0 0 7,5

Susu 32,5 1,75 1,75 2,25

0,25
Jumlah 740 28,25 21,5 109,75

Nasi 1 175 4 0 40

Hewani 1 95 10 6 0

Nabati 1 80 6 3 8

Sayur 1 50 3 0 10

Buah 2 80 0 0 20

Minyak 1 45 0 5 0

Gula 2 60 0 0 15

Jumlah 585 23 14 93
 Total 1990 79,75 55,75 295,25

KEBUTUHAN 2036,1 76,35 56,55 305,4

% 97,7% 104,4% 98,5% 96,6%
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA/NIM : Retno Putri
KASUS : : Hipertensi
Kinasih

BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN Na K Ca
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)

Pagi Nasi Nasi 100 175 4 - 40 5 50 59

Semur daging Daging 40 56,25 5,25 3,75 - 50 175 7

4,03 0,7
Gula 15 40 - - 10 0,9
5 5
167, 18,
Minyak 2,5 25 2,5 0
1 45
Rolade tahu
Tahu 75 56,25 3,75 2,25 5,25 1 235 2
sayur
Wortel 25 6,25 0,25 1,25

Telur 10 7,5 0,7 0,5 0 0 0

113, 167
Minyak 5 50 5 9
25 ,25
Smoothies 53,
Snack Pisang 50 50 12 4 125
pisang 5

Susu 50 62,5 3,5 3 5 11 113 4,5

Gula 10 40 10 0 0 0

472,
Siang Nasi Nasi 100 175 4 40 4 33
1

Balado telur Telur 60 125 7 6 10

0,37 57,3
Minyak 2,5 25 2,5 6
5 75

Bacem tempe Tempe 75 56,25 3,75 2,25 5,25 3,75 0 7,5

Gula 10 50 12 36 149 143

Plecing
Kangkung 100 25 1 5 40 299 120
kangkung
 Minyak 2,5 25 2,5

29,
Snack Salad buah Anggur 25 12,5 3 2,5 50
5

Apel 25 12,5 3 0 0 10

Pir 25 12,5 3 1 235 2

Melon 25 12,5 3 0,6 0,9 2

Yakult 17,5 62,5 3,5 3 5 0 0 0

305, 83,
Keju 100 62,5 3,5 3 5 15
8 6
0,6 0,9 2
Mala
Nasi Nasi 100 175 4 - 40 0 0 0
m
Ikan asam Ikan kakap 23,
50 75 7 16,5 158
manis fillet 5
176, 115, 37,
Minyak 2,5 25 2,5
5 1 5

Gudeg Nangka muda 100 25 1 5 0 0 0

Tempe 50 75 5 3 7

20,2 125,
Gula 10 50 12 19
5 25
48,7 2,2
Santan 20 25 2,5 0,75
5 5

Snack Buah potong Pepaya 100 50 12 3,5 46,9 3,5

110, 11,
Melon 100 50 12 2
5 5
4,03 0,7
Semangka 100 50 12 0,9
5 5
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
 Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka