Kode IDNT CH.

Data Personal (Client History)

……………… Nama pasien :
……………… Umur :
PROSES ASUHAN GIZI ……………… Jenis kelamin :

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis :
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. 2.2). Treatmen/Terapi (treatmen medis atau pembedahan yang dapat berpengaruh terhadap status gizi pasien)
 Treatmen/penanganan medis yang diterima:
 Operasi/pembedahan:
 Palliative care:

(CH. 3) Riwayat Sosial

Agama : Kondisi social ekonomi:
Pendidikan : Situasi tempat tinggal:
Pekerjaan : Kondisi geografik tempat tinggal:
Tingkat stress sehari-hari: Lain-lain :

Kesimpulan:

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH 1. Asupan Makanan dan Zat Gizi
Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Kebiasaan makan sebelum sakit/saat sehat/saat di rumah

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Energi Protein Lemak Karbohidrat

(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

FH.2 Cara Pemberian Makanan dan Zat Gizi/ Food and Nutrient Administration

FH.3. Obat-obatan and Penggunaan Terapi Alternatif atau Komplementer/ Medication and
Complementary/Alternative Medicine Use

FH.4. Pengetahuan/ Kepercayaan/Sikap (Knowledge, Beliefs/Attitude)

FH.5. Perilaku (Behaviour)

FH.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi Akses terhadap makanan dan/atau Suplai makanan & zat gizi ( Factors
Affecting Access to Food and/or Food & Nutrition Related Supplies)
FH.7. Aktifitas Fisik dan Fungsi (Physical Actifity and Function)

FH.8. Nutrition Related Patient/Client Centered Measures

Kesimpulan:

AD. Antropometri
AD. 1.1 Komposisi Tubuh/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = ………kg Frame Size : LILA = …….cm
TB = ………cm Perubahan berat badan: Pola pertumbuhan:
Indeks Massa Tubuh : Tinggi Lutut = …….. cm

Kesimpulan:

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik fokus Gizi/Nutrition-
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
focused physical findings
IDNT Rujukan PD.1.1 Pemeriksaan fisik
 Penampilan secara umum:
 Bahasa tubuh :
 Cardiovascular-pulmonary:
 Ekstremitas, otot dan tulang :
 Sistem pencernaan :
 Kepala dan mata:
 Sistem saraf dan kesadaran
 Kulit
 Tanda vital:
Tekanan Darah: …………..mmHg
Nadi :………..kali/menit
Lain-lain: RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C
Kesimpulan:

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi: Prinsip/syarat diet:

Tujuan intervensi gizi (mengacu kepada diagnosis gizi):

Preskripsi Diet (NP.1.1): Edukasi Gizi (E )

 Energi :……………..kkal
 Protein :…………….gram
 Lemak :…………….gram
 Karbohidrat :………gram
 Lain-lain:
o ………………………………….
o …………………………………..
o …………………………………..
Pemberian Makanan dan/atau zat gizi: (ND) Konseling Gizi (C )
 Pemberian makanan/ snack (1):

Koordinasi dan Kolaburasi (RC)

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 ANALISIS NILAI GIZI PERENCANAAN MAKAN SEHARI
(Menggunakan Nutri Survei lengkap hingga mikronutrien dan bioaktive yang diperlukan)

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka
 SISTIMATIKA PRESENTASI STUDI KASUS

1. Latar Belakang Kasus

a. Penjelasan singkat mengenai penyakit dan kaitannya dengan masalah
gizi yang terjadi
b. Terapi gizi medis
2. Penyajian data asesmen gizi
3. Diagnosis gizi
4. Intervensi gizi
a. Terapi gizi medis :
i.
b. Preskripsi Diet
i. Perhitungan kebutuhan gizi
ii.
c. Tujuan Intervensi gizi
d. Intervensi Gizi yang akan diberikan
5. Rencana monitoring dan evaluasi gizi