Kode IDNT Data Personal

……………… Nama klien : Tn. Md

……………… Umur : 45 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Jenis kelamin
Suku/etnik
: Laki-laki
:
TERSTANDAR ………………
………………
Tgl asesmen
Diagnosis
:
: Tekanan darah tinggi
medis/keluhan
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
- Pusing
- Kaku pada tengkuk
- Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang*

-
Riwayat Penyakit Dahulu*
-
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan*
-
(CH. ) Riwayat Sosial
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Olahraga :
Lain-lain :
*) menyesuaikan kondisi klien

Kesimpulan:
Pasien memiliki keluhan pusing, kaku pada tengkuk dan lemas yang dapat disebabkan oleh tekanan darah yang tinggi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat Kalsium Natrium Kalium
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2400 Kkal 65 gram 80 gram 145 gram 60 mg 2.500 mg 50 mg
Kebutuhan 1.914,25 kkal 71,7 gr 53,17 gr 287,13 gr 1.000 mg 2.000 mg 4.700 mg
% asupan 125,3% 90,6% 150,4% 50,4% 6% 125% 1,06%

Kesimpulan:
Dari hasil recall menunjukkan bahwa pasien mengalami kelebihan konsumsi energi, protein, lemak dan natrium, pasien
juga mengalami kekurangan konsumsi karbohidrat, Kalsium dan kalium.

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 76 kg Lain-lain:
TB = 170 cm
BBI = (TB – 100) – ((TB – 100) x 10%)
= (170 – 100) – ((170 – 100) x 10%)
= 70 – (70 x 10%)
= 63 kg (Overweight)
IMT = BB ÷ TB²(m)
= 76 ÷ 1,7²
= 25,60 (Overweight)

Kesimpulan:

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : Compomentis (Sadar)
Tekanan darah 160/100 120/80 Tinggi Odem : -
mmHg mmHg
Ikterik : -
Lain-lain: Penurunan massa otot : -
Gangguan gastrointestinal : -
Kesimpulan: Gangguan mengunyah/menelan : -
Kadar tekanan darah pada pasien tinggi Lain-lain:

Tekanan Darah: 160/100 mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C

Kesimpulan:
Dari data pemeriksaan fisik pasien memiliki tekanan
darah yang tinggi.

DIAGNOSIS GIZI

NI 2.2 Kelebihan Asupan Oral. Berkitan dengan hasil recall menunjukkan pasien mengalami kelebihan energi, lemak dan natrium
yang ditunjukkan oleh hasil persentase kebutuhan hal tersebut juga dapat menyebabkan pasien mengalami overweight/obesitas
NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi. Berkaitan dengan pasien mengalami tingginya tekanan darah mencapai 160/100 mmHg
dan beberapa keluhan lainnya sehingga pasien dapat dikatakan mengalami Hipertensi.
NC 3.3 Obesitas. Berkaitan dengan pasien yang memiliki BB melebihi BBI

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi : Tujuan Intervensi Gizi:
- Kebutuhan Energi (Rumus Miffln) - Menurunkan BB secara bertahap hingga
 BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5 mencapai BBI
= (10 x 63) + (6,25 x 170) – (5 x 45) + 5 - Meningkatkan pengetahuan pada pasien dalam
= 630 + 1.062,5 – 225 + 5 pemilihan makanan yang baik dan benar sesuai
= 1.472,5 dengan diet yang diberikan
 TEE = BMR x FA x FS - Menurunkan kadar tekanan darah
= 1.472,5 x 1,3 x 1
= 1.914,25 Kkal
- Kebutuhan protein Prinsip:
15% x KE ÷ 4 - Energi cukup
= 15% x 1.914,25 ÷ 4 - Protein cukup
= 71,7 gram - Karbohidrat cukup
- Kebutuhan Lemak - Asupan lemak dibatasi
25% x KE ÷ 9 - Konsumsi kalsium 1.000 mg/hari terpenuhi
= 25% x 1.914,25 ÷ 9 - Konsumsi natrium 2.000 mg/hari
= 53,17 gram
- Konsumsi Kalium 4.700 mg/hari
- Kebutuhan KH
60% x KE ÷ 4
- Pembatasana pemberian natrium untuk
= 60% x 1.914,25 ÷ 4 menurunkan kadar tekanan darah
= 287,13 gr
- Kebutuhan Kalsium
1.000 mg
- Kebutuhan Natrium
2.000 mg
- Kebutuhan Kalium
4.700 mg

Syarat diet:
- Konsumsi Energi 1.914,25 Kkal
- Konsumsi Protein 71,7 gram
- Konsumsi Lemak 53,17 gram
- Konsumsi Karbohidrat 287,13 gram
- Konsumsi Kalsium 1.000 mg
- Konsumsi Natrium 2.000 mg
- Konsumsi Kalium 4.700 mg
- Konsumsi buah dan sayur sebanyak 4-5 porsi /hari
- Konsumsi produk susu tanpa lemak atau rendah lemak
- Konsumsi gandum utuh dan Kacang-kacangan

Intervensi Gizi: Implementasi Pemberian Makan (Nutrient Delivery):

Pemberian Makan/Edukasi/Konseling/Koordinasi (coret yang tidak Jenis Diet : DASH Diet
perlu) Bentuk makanan : Biasa
Preskripsi Diet: Cara pemberian : Oral
Energi : 1.914,25 kkal
Frekuensi pemberian : 3x makanan utama dan 2x
Protein : 71,7 gram
makanan selingan
Lemak : 53,17 gram
Karbohidrat 287,13 gram
Edukasi/Konseling Gizi (coret yang tidak perlu)
Lain-lain: - Menjelaskan tentang DASH diet yang diberikan
Kalsium : 1.000 mg - Menjelaskan gaya hidup sehat dengan
Natrium 2.000 mg mengkonsumsi makanan sesuai dengan DASH
Kalium : 4.700 mg diet
- Merubah gaya hidup menjadi lebih baik
- Mengurangi stress
- Frekuensi makan 3x makanan utama dan 2x
selingan
 - Makanan di berikan secara oral dengan bentuk
makanan biasa

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Antropometri Setiap hari Penimbangan BB Berat bada pasien mendekati
BBI
Asupan makanan Setiap setelah makan Recall 24 jam Memenuhi asupan makanan
sesuai dengan kebutuhan
Biokimia 2x seminggu Tensi darah Mencapai kadar tekanan darah
normal
Daya terima makanan Setiap setelah makan Tanya jawab Diharapkan pasien dapat
menhabiskan makanan yang
sudah di sajikan sesuai dengan
porsinya
Edukasi dan konseling Seminggu sekali Diskusi dan tanya Adanya perubahan perilaku
jawab dan pengetahuan terkait pola
makan dan diet yang di
berikan
 ANALISIS NILAI GIZI PERENCANAAN MAKAN SEHARI
(Menggunakan Nutri Survei lengkap hingga mikronutrien dan bioaktive yang
diperlukan)

Nama : Tri Lestari

NIM : P1337431121037 Kasus : Hipertensi

Waktu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Hidangan Kalsium Natrium Klium
(WIB) Makanan (gram) (Kkal) (gram) (gram) (gram)

Nasi Beras
75 111,75 2,1 0,3 60 3,75 3,75 68,55
Merah merah

Ikan
panggang Ikan dori 40 33,6 4,42 1,6 0 12,4 30,8 82,4
suwir

Tahu
Sarapan
bumbu Tahu 100 80 10,9 4,7 0,8 223 2 50,6
07.00 kuning

Tumis
buncis Buncis 30 10,2 0,72 0,08 2,16 30,3 2,4 75
wortel

Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58 9 14 49

Sari buah Melon 150 55,5 0,9 0,6 11,7 18 40,5 250,5

Sub Total 298,25 19,24 7,4 76,24 296,45 93,45 576,05

Pisang Pisang
Selingan Pagi 200 216 2 1,6 48,6 40 20 0
bakar ambon
 10.00 kismis

Kismis 10 45,6 0,614 0,092 15,8 12,4 4 149,8

Jus buah Semangka 100 28 0,5 0,2 6,9 7 7 93,8

Sub Total 289,6 3,114 1,892 71,3 59,4 31 243,6

Nasi Beras
75 111,75 2,1 0,3 60 3,75 3,75 68,55
merah merah

Omelet Telur 50 77 6,2 5,4 0,35 43 71 59,25

Daun
15 6,15 0,3 0,045 1,17 9 4,5 13,5
bawang

Makan Siang Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0 0 0 0

13.00 Semur
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75 77,5 0 0
tempe

Kecap 10 7,1 0,57 0,13 0,9 12,3 11,140 0

Bening
Bayam 25 8,5 0,225 0,1 0,725 41,5 4 114,1
bayam

Oyong 25 4,75 0,2 0,05 1,025 4,75 5,75 27,2

Sub Total 337,85 19,995 12,925 70,92 191,8 100,14 282,6

Ayam
Ayam 50 149 9,1 12,5 0 7,5 35,5 149,6
salad roll
Selinga Sore
kol 50 14,5 0,7 0,1 2,65 23 14 118,4
15.00
Wortel 50 18 0,5 0,3 3,95 22,5 35 122,5

Selada air 50 8,5 0,65 0,1 1,45 47,5 32,5 130,35

 Jus Bit 100 41 1,6 0,1 9,6 27 29 404,9

Sub Total 231 12,55 13,1 17,65 127,5 146 925,75

Nasi Beras
75 111,75 2,1 0,3 60 3,75 3,75 68,55
Merah Merah

Bakso Ikan
40 36,8 6 0,28 0 36,8 0 0
ikan kakap

Tepung
10 33,3 0,9 0,1 7,72 2,2 0,2 0
terigu

Telur 10 15,4 1,23 1,08 0,07 8,6 14,2 11,85

MakanMalam
Oseng
19.00 Jagung 25 8,75 0,55 0,025 1,85 1,25 88,25 115,1
sayur

Kacang
50 15,5 1 0,05 2,6 30 15 106,5
panjang

Susu
rendah Susu skim 100 36 3,5 0,1 5,1 123 38 0
lemak

Buah Pir 175 101,5 0,6 0,21 27 15,75 1,75 203

Sub Total 359 15,88 2,145 104,34 221,35 161,15 505

Total asupan 1515,7 70,779 37,462 340,45 896,5 531,74 2533

Kebutuhan 1914,25 71,7 53,17 287,13 1000 2000 4700

% Kecukupan 79,1% 98,7% 70% 118,5% 89,6% 26,5% 53,89%