Kode IDNT Data Personal

……………… Nama pasien : -

PROSES ASUHAN GIZI

……………… Umur : 14 tahun
……………… Jenis kelamin : Laki-laki

TERSTANDAR ………………
………………
Suku/etnik
Tanggal MRS
:
:
……………… Diagnosis medis : Diabetes Melitus Tipe I
ASESMEN GIZI
C9e99wdccccH. Riwayat Pasien
(CH.) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
Berat badan turun, lapar terus, haus terus, sering buang air kecil, kesemutan, dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Diabetes melitus tipe I

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan:
Pasien mengalami diabetes melitus tipe I

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:
FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok 3 kali/hari dan selingan 2 kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi Roti tawar (2 lbr) isi margarine (1p) , telur dadar (1p), sosis (1 ptg)
Nugget (4 ptg)
Susu coklat (1 gls)

Selingan Roti manis (2 buah)

Siang Nasi (2p)

Ayam goreng (1p)
Telur ceplok (1p)
Pepaya (1p)
Jus jeruk (1 gls)

Selingan Mie ayam pangsit bakso (1 mangkok)

Malam Nasi goreng (1p)

Nugget (4 buah)
Susu coklat (1p)

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 3478 121 142 409
Kebutuhan 1968 73,7 54,7 246
% asupan 176% 164% 259% 166%

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Kesimpulan:
Asupan oral pasien berlebih

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 50 kg
TB = 150 cm
BBI = 41 Kg
IMT/U = 22,2 (percentil ≥85 - <95) overweight
Kesimpulan:
Pasien overweight
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data
Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Biokima Rujukan Kesadaran :
GDS 850mg/dl <100 Tinggi Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot:
Gangguan gastrointestinal:
Gangguan mengunyah/menelan:

Tekanan Darah: …………..mmHg

Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C
Kesimpulan:
Gula darah sewaktu pasien tinggi

Kesimpulan:

DIAGNOSIS GIZI

NC 3.3 Overweight berkaitan dengan asupan makan yang berlebih ditandai dengan status gizi pasien IMT 22,2 (percentil ≥85 -
<95)

NI 5.8.2Kelebihan asupan karbohidrat berkaitan dengan intake karbohidrat yang tinggi melebihi normal ditandai
dengann hiperglikemia (GDS=380 mg/dl)

NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan pankreas yang gagal untuk memproduksi insulin
ditandai dengan gula darah sewaktu (GDS) pasien yang tinggi yakni 380 mg/dl

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Umur = 14 tahun
BBA = 50 kg
BBI = 41 kg
* Energi = 1000 + 14 x 100 kkal = 2400 kkal
Koreksi energi BBI = 41  50 x 2400 kkal = 1968 kkal
* Karbohidrat
 E=2400kkal insulin 4 unit/hari=50% x 2400=1200kkal=300gr
Insulin utk kebutuhan basal = 50% x 4= 2unit
Insulin utk kebutuhan bolus = 50% x 4 = 2unit
2 unit utk 300gr KH, shg 1 unit insulin utk 150 gr KH
E=1968 kkal insulin 4 unit/hari=50% x 1968=984kkal=246gr
Insulin utk kebutuhan basal = 50% x 4= 2unit
Insulin utk kebutuhan bolus = 50% x 4 = 2unit
2 unit utk 246gr KH, shg 1 unit insulin utk 123 gr KH Prinsip:

*Protein
10-15% = 15% x 2400 = 360 kkal = 90gr
= 15% x 1968 = 295 kkal = 73,7 gr

* lemak
25-35 % = 25% x 2400 =600 kkal = 66,7 gr
= 25% x 1968 = 492 kkal = 54,7 gr
Syarat diet:

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :……………..kkal Jenis Diet :
Protein :…………….gram Bentuk makanan :
Lemak :…………….gram Cara pemberian :
Karbohidrat :………gram Frekuensi pemberian :
Lain-lain:

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
BAHAN PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
PROTEI LEMA
ENERGI
N K
PENUKA (gram
BAHAN (kkal) (gram) KH
WAKTU HIDANGAN R )
MAKANAN (gram)
(P)

Serat
Makan Pagi Nasi multigrain Beras putih 1P 175 4 40
Beras hitam 1/2P 87,5 2 20 5
Ayam panggang
07.00 Ayam 1P 150 7 13
bb kuning
Tempe serai Tempe 1P 75 5 3 7
Tumis buncis
Buncis 1/4P 6,2 0,2 0,6
wortel
Putren 1/2P 12,5 0,5 2,5
Minyak 1/2P 25 2,5
Buah pepaya Pepaya 1P 50 12
subtotal 581,2 18,7 18,5 82,1 5
Selingan
Roti isi Roti tawar 2lbr 200 7 3 36
Pagi
09.00 Telur dadar 1P 75 5 3 7
Timun 1/4P
Tomat 1/4P
subtotal 275 12 6 43 0
Makan
Nasi multigrain Beras putih 1P 40
siang 175 4
Beras hitam 1/2P 87,5 2 20 5
Ikan
12.00 Sate lilit ikan 1P 50 7 2
bandeng
Minyak 1/2P 25 2,5

Schotel tahu Tahu 1P 75 5 3 7

Telur 1/2P 37,5 2,5 1,5 3,5
Sayur asem Labu siam 1/2P 12,5 0,5 2,5
Terong 1/2P 12,5 0,5 2,5
Buah Jeruk Jeruk manis 1P 50 12
subtotal 525 21,5 9 87,5 5
Selingan
Es mambo Alpukat 1p 50 5
siang
Bubuk 1/2
3,7
coklat sdm 30 1,7 0,9
Susu skim
1P 37,5 3,5 5
cair
Gula 1P 50 12
subtotal 167,5 5,2 5,9 20,7 0
Makan
Nasi Multigrain Beras putih 1P 175 4 40
malam
Beras hitam 1/2P 87,5 2 20 5
Empal daging Daging sapi 1P 75 7 5
Minyak 1/2P 25 2,5
Sup kacang Kacang
1P 75 5 3 7
hijau hijau
Wortel 1/4P 6,2 0,2 1,2
Tumis brokoli Brokoli 1/2P 12,5 1,5 2,5
 jamur
jamur 1/2P
Buah apel apel 1P 50 12
subtotal 506,2 19,7 10,5 82,7 5
2054,
Total 9 77,1 49,9 316 15
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
(Lembar ini silakan dilepas untuk ujian praktek)

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram)

Nama Bahan BDD Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Ket Gol Bersih Koto Ket
Makanan (%) Makanan (%)
r

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka