Kode IDNT Data Personal

…………… Nama pasien : An. AR

…………… Umur : 10 tahun
…………… Jenis kelamin : Laki-laki
PROSES ASUHAN GIZI …………… Suku/etnik : Jawa

TERSTANDAR ……………
……………
Tanggal MRS
Diagnosis medis
:
:
16 Maret 2021
Febris dan suspect TB paru
…………… usus/perut
…
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan demam sejak jumat siang, mual, muntah 3x, agak sulit BAB, nyeri
otot, sudah minum obat penurun panas tapi tidak ada perbaikan

Riwayat Penyakit Sekarang: Febris dan suspect Tb paru usus/perut

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pernah rawat inap dengan keluhan nyeri perut dan Hb rendah, serta 3 minggu yang lalu mengalami demam dan
muncul bintik-bintik di kulit

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Ayah dan ibu pernah mengalami hepatitis
- Tante an.Ar didiagnosis TB paru perut/usus

Perawatan/Terapi/Pengobatan :
Infus Kaen 3A 15 tpm, injeksi pamol, injeksi ondancetron 3 x ½ amp, injeksi ranitidin 2x ½ amp, injeksi dexa
3x ½ amp.

Riwayat Sosial
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Olahraga : -

Kesimpulan: Pasien mengalami keluhan demam sejak jumat siang, mual, muntah 3x, agak sulit BAB, nyeri
otot, sudah minum obat penurun panas tapi tidak ada perbaikan.

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
- Pola makan 3x/hari, susah makan
- Makanan pokok :
a. Nasi 18 sdm/hari

- Lauk Hewani
a. Sosis 3potong/minggu
b. Ikan kakap dimasak kuah padang 1 potong sedang/minggu
c. Ikan nila goreng 1 ekor/ 2 minggu

- Lauk Nabati
a. Tahu bakar 3 potog/minggu

- Sayur
a. Brokoli dimasak ca 2 sdm/minggu
 - Buah
a. Jeruk 1 buah/minggu
b. Pir 1 buah/minggu
c. Semangka 1 potong segitiga/minggu

- Minuman
a. Susu bear brand 1 kaleng kecil/2 minggu
b. Indomilk kemasan kecil 1x/2 minggu
c. Susu murni 1 plastik setiap hari

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Makan Pagi MP : 1/2p LN : -
LH : -`` Sayur : makaroni saja

Selingan Jus jambu : habis

Makan Siang MP : 1/2p Perkedel kentang : habis

LH : habis Soto : 2 sdm

Selingan -

Makan malam MP : 1/2p LN : -

LH : habis Sayur : 2 sdm

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Kkal gram gram Gram
Asupan oral 908 39,1 30 125
Kebutuhan 1760 22 48,8 308
% asupan 45,9% 104% 54,6% 37,7%
Defisit Baik Defisit Defisit

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Kkal gram gram Gram
Asupan oral 834 20 22 268
Kebutuhan 1760 22 48,8 308
% asupan 47,7% 90% 45% 87%
Defisit Cukup Defisit Cukup

Kesimpulan: An.Ar mengalami asupan oral defisit <70% kebutuhan gizi serta memiliki kebiasaan
makan kurang seimbang ditandai dengan hasil perhitungan SQFFQ yaitu energi 908 kkal (45,9%,
defisit), protein 39,1 g (104%, baik), lemak 30 g (54,6%, defisit), karbohidrat 125 g (37,7%, defisit).

AD. Antropometri
AD. 1.1.1
TB = 134 cm

AD. 1.1.2
BB = 22 kg
BBI = 32 kg (menurut grafik CDC 2000)
 Usia an.AR = 10 tahun

Berdasarkan plotting pada grafik pertumbuhan CDC 2000 weight for age berada pada <5th persentil artinya
BB anak AR jauh dibawah standar.
Status Gizi berdasarkan RBW/klasifikasi Waterlow :
RBW = BBA/BBI (menurut grafik CDC 2000) x 100%
RBW = 22/32 x 100% = 68,75% (underweight)

Kesimpulan: Status gizi an.Ar adalah underweight, pertumbuhan BB/U dibawah standar.

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Data PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Hasil Nilai Rujukan Keterangan Kesadaran : Compos Mentis
Biokima
Hemoglobin 11,9 12-16 g/dl Rendah Gangguan gastrointestinal: mual, muntah, sulit
BAB
Hematokrit 36 35-45 g/dl Normal
Nadi :86 kali/menit
Lekosit 3,4 2-14 (103g/dl) Rendah
RR : 20 kali/menit
Eritrosit 4,41 4-5,3 (106g/dl) Normal Suhu : 36,8 °C
SPO2: 96%
Trombosit 146 150-440 Rendah
(103g/dl) Kesimpulan: Tanda-tanda vital an.AR
normal
MCV 81 75-91 fl Normal

MCH 27 25-33 pg Normal

MCHS 33,3 32-36 g/dl Normal

SGOT 63 0-50 u/l Tinggi

SGPT 19,8 0-50 u/l Normal

Kesimpulan: Kadar hemoglobin, lekosit,trombosit an.Ar

rendah, sedangkan nilai SGOT tinggi.

DIAGNOSIS GIZI

NI.1.2 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan faktor fisiologi yaitu kurang nafsu makan ditandai dengan
energi 834 kkal (47,4%, defisit), protein 20 g (90%, cukup),lemak 22 g (45%, defisit),karbohidrat 268 g
(87%, cukup)

NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kurangnya terpapar informasi
terkait gizi ditandai dengan hasil SQFFQ yang tidak seimbang dan asupan oral defisit <70% kebutuhan
ditandai dengan energi 908 kkal (45,9%, defisit), protein 39,1 g (104%, baik), lemak 30 g (54,6%,
defisit),karbohidrat : 125 g (37,7%, defisit).
 INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:

Perhitungan kebutuhan pasien saat di rumah 1) Meningkatkan asupan makan hingga

sakitmenggunakan perhitungan saat Fase stabilisasi : 100% secara bertahap
2) Meningkatkan pengetahuan pasien
Energi = 80kkal x 22 kg
= 1760 kkal mengenai pengaturan makan bagi anak-
anak
Protein = 1g x 22 kg
= 22 gram
Lemak = 25% x 1760 kkal : 9
= 48,8 gram
Karbohidrat = 70% x 1760 kkal : 4
= 308gram

Syarat diet:
1) Memberikan makanan dengan tinggi energi secara bertahap yaitu 1760 kkal
2) Memberikan makanan dengan protein tinggi secara bertahap 1g/kgBB yaitu 22 gram
3) Memberikan makanan dengan lemak 25% yaitu 48,8 gram
4) Memberikan makanan dengan karbohidrat 70% yaitu 308 gram

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi : 1760 kkal Jenis Diet : TETP
Protein : 22 gram Bentuk makanan : Makanan lunak dan F75
Lemak : 48,8 gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat : 308 gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, F75 8x

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan 1 x 24 jam Recall 100%
Pengetahuan 15 menit Edukasi gizi Pasien dan
keluarga dapat
menjelaskan
kembali pola
makan sesuai
anjuran.
 STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI
KELOMPOK
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
BAHAN MAKANAN

JUMLAH
KEBUTUHAN
%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
NAMA/NIM : KASUS :

BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
 DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

Nama Mahasiswa : Kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Gol Ket
Makanan (%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tp susu whole
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Pepaya Sirup
Pisang Teh
Semangka