Kode IDNT Data Personal

PROSES ASUHAN GIZI ………………

………………
Nama pasien
Umur
:
:
An. TT
23 Bulan

TERSTANDAR ………………
………………
Jenis kelamin
Suku/etnik
:
:
Perempuan

……………… Tanggal MRS :

……………… Diagnosis medis : Prolonged fever,Infeksi CMV
Nama : Rahma Dwi Ardiani
NIM : P13367431118016
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Prolonged fever, Infeksi CMV

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan

Riwayat obat : antibiotik, obat anti kejang yang dimasukan lewat anus, obat anti panas
Terapi : GDD 2x seminggu

(CH. ) Riwayat Sosial

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Olahraga :
Lain-lain :

Kesimpulan: Pasien menderita penyakit Prolonged fever,Infeksi CMV

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)
FH.2.1 Riwayat diet
Pola makan : Makanan pokok 3 x/hari dan selingan 3x/hari
Makanan pokok : Nasi lembek 2 sdm 3x/hari
Lauk hewani : Ayam cincang 50 gram 1x/hari, telur ayam negri bagian kuning 20 gr 1x/hari, ikan patin 50 gr 1/7 hari, hari ayam
30 gr 1/3 hari
Lauk nabati : Tempe 20 gr/tahu 50 gr 1-2x/hari
Sayur : Wortel, bayam, brokoli 50 gr 3x/hari
Buah : Pisang 50 gr 3/7 hari
Minuman : Susu SGM 3 120 ml, siang 3x, malam 3-5 kali, ASI @10 menit +- 15 kali/hari
Selingan : Biskuit, bubur sumsum, roti basah

Bahan Makanan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat

Nasi lembek 6 sdm 52.5 1.2 12
Ayam cincang 50 75 7 5
Kuning telur 20 37.5 3.5 2.5
Ikan patin 50 75 7 5
Hati ayam 30 75 7 5
Lauk nabati (tahu/tempe) 100 150 10 6 14
Sayur (wortel/bayam/brokoli) 150 37.5 7.5
Pisang 50 12.5 2.5
Minyak 10 100 4.5
Susu SGM 840 ml 525 17.5 14 80.5
Biskuit/bubur sumsum/roti basah 1/2p 87.5 2 20
Total 1227.5 55.2 42 136.5

Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok …3…..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi
Selingan

Siang
Selingan

Malam

Kebiasaan makan saat sehat/di rumah

Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1227.5 55.2 42 136.5
Kebutuhan 1100,8 16,3 36,7 175,3
% asupan 111,5% 339% 114,4% 77,7%

Hasil Recall 24 Jam

 Energi Protein Lemak Karbohidrat Fe
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 1020 38 9,5 198 14,2
Kebutuhan 1084 54,2 36,1 135,5 7
% asupan 94% 70,1% 26,3% 146,1% 202,9%

Kesimpulan:
Berdasarkan kebiasaan makan saat sehat/di rumah asupan karbohidrat inadekuat

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = …10,6……kg Lain-lain:
TB = …85……cm BMI : 14,7
LILA = …….cm BBI = 2 x USIA + 8 = 2 x 2 + 8 = 12 kg

Z score IMT/U = IMT anak – IMT median

IMT median – (nilai IMT pada (- 1SD)
= 14,7 – 15,8
15,8 – 14,6
= - 1,1 /1,2 = - 0,92 (status gizi menurut z-score adalah normal) (WHO)

Kesimpulan: Pasien memiliki status gizi normal

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Data Biokima Hasil Keterangan
IDNT Rujukan Kesadaran :
Kreatinin 0,64 0,3-0,7 Normal Odem :
Hb 11,7 11 gr/dl atau Normal
lebih
Ikterik :
SGPT 16 <31 u/L Normal Penurunan massa otot:
SGOT 26 <32 u/L Normal Gangguan gastrointestinal:
BUN 15 5-18 mg/dL Normal Gangguan mengunyah/menelan:
Lain-lain:
Lain-lain:

Kesimpulan: Pasien memiliki nilai laboratorium yang

Tekanan Darah: …….mmHg
normal
Nadi :… ……..kali/menit
 RR :…… …..kali/menit
Suhu:…37-38……..°C

Kesimpulan: Pasien mengalami hipertermi atau

demam

DIAGNOSIS GIZI

NI 5.8.1 Asupan karbohidrat tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya mengonsumsi makanan sumber karbohdrat
seperti serealia dan umbi ditandai oleh asupan karbohidrat kurang dari 80%

NI1.2 Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan hipertermi/demam/febris ditandai oleh suhu
tubuh 37-38°C

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Rumus WHO
BMR = 61 x BB actual – 51 Memberikan asupan energy dan protein yang cukup
= 61 x 10,6 -51 untuk menurunkan suhu tubuh
= 595,6 kkal Meningkatkan kebutuhan cairan dan elektrolit
Energi = BMR × Faktor stress x factor aktivitas
= 595,6 × 1,4 x 1,3
= 1084 kkal
Kebutuhan protein = 20% x 1084 kkal/4 gr= 54,2 g
Kebutuhan lemak= 30% x 1084 kkal/9 gr = 36,1 g
Kebutuhan karbohidrat= 50% x 1084 kkal/4 gr= 135,5 g
Range energi =1034 kkal – 1134 kkal
Range protein = 51,5 gram – 56,9 gram
Range lemak = 34,3 gram – 37,9 gram Prinsip:
Range karbohidrat = 128,8 gram – 142,3 gram
Kebutuhan gizi saat sehat - Porsi kecil tapi sering
Energi = BB/BB AKG x Energi AKG(1-3 tahun) = 10,6/13 x - Energi, protein, lemak, karbohidrat cukup
1350 = 1100,8 kkal - Cairan cukup
Protein = BB/BB AKG x Protein AKG(1-3 tahun) = 10,6/13 x
20 = 16,3 gram
Lemak = BB/BB AKG x Lemak AKG(1-3 tahun) = 10,6/13 x
45 = 36,7 gram
Karbohidrat = BB/BB AKG x Karbohidrat AKG(1-3 tahun) =
10,6/13 x 215 =175,3 gram
Syarat diet:
1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan
2. Energi diberikan cukup sebesar 1084 kkal, protein diberikan sebesar 54,2 gram, lemak diberikan cukup
sebesar 36,1 gram, dan karbohidrat diberikan cukup sebesar 135,5 gram serta sesuai kemampuan pasien
untuk menerimanya
3. Rendah serat terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap
4. Cairan cukup

Preskripsi Diet: Implementasi:

Energi :…… 1084………..kkal Jenis Diet : Tinggi energy tinggi protein
Protein :…… 54,2 ……….gram Bentuk makanan : Makanan lunak
Lemak :………36,1 …….gram Cara pemberian : Oral
Karbohidrat :… …135,5 …gram Frekuensi pemberian : 3x makanan utama, 2x
Lain-lain: makanan selingan
Cairan : 1500 ml

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target pencapaian

Asupan makan Setiap hari Recall Asupan 80-100%
Antropometri Akhir perawatan Penimbangan berat badan Mempertahankan
status gizi normal
Biokimia Setiap hari Melihat hasil Rekam Medis Kadar kreatinin,
pasien Hb, SGPT, SGOT,
dan BUN normal
Fisik/klinis Setiap hari Pengecekan suhu tubuh Suhu tubuh
normal
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK
BAHAN PENUKAR ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 2.5p 437.5 10 100
Lauk hewani lemak
2p 150 14 10
sedang
Lauk nabati 2p 150 10 6 14
Sayur 1p 25 1 5
Buah 1p 25 1 5
Minyak 1.5p 75 13.5
Gula 2p 50 2 10
Susu rendah lemak 1p 125 7 5
 JUMLAH 1037.5 45 34.5 134
KEBUTUHAN 1084 54,2 36,1 135,5
%  95,7% 83% 95,6% 98,9%
 FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

BAHAN ENERGI PROTEIN LEMAK KH

WAKTU HIDANGAN BERAT
MAKANAN (kkal) (gram) (gram) (gram)

Pagi (07.00) Bubur wortel tahu Beras 25 87.5 2 20

Wortel 25 6.3 1.3
Tahu 55 37.5 2.5 1.5 3.5
Sup ikan Ikan nila 40 75 7 5
Jus buah naga Buah naga 50 12.5 0.5 2.5
Gula 7 12.5 2.5
Snack (10.00) Puding susu Gula 13 25 5
Tepung susu 10 62.5 3.5 5
Agar-agar 2
Crackers Crackers 25 87.5 2 10
Siang (12.30) Bubur beras kaldu sapi beras 25 87.5 2 20
Nugget tempe Tempe 50 75 5 3 7
Telur 10 13.6 1.3 0.9
Tepung terigu 10 35 0.8 8
Minyak 2.5 25 4.5
Smoothie Pisang Pisang ambon 50 12.5 0.5 2.5
Madu 7 12.5 2.5
Snack (15.00) Cheese corn steamed cake Tepung terigu 10 35 0.8 8
Tepung beras 10 35 0.8 8
Telur 10 13.6 1.3 0.9
Jagung 25 6.3 1.3
Keju 5 5 0.2 0.1
Minyak 2.5 25 4.5
Malam
Sup Cream jagung ayam Tepung terigu 25 87.5 2 20
(19.00)
Jagung 50 12.5 2.5
Ayam 25 37.5 3.5 2.5
Susu bubuk 10 62.5 3.5 5
Perkedel kentang tempe Kentang 25 21.9 0.5 5
Tempe 25 37.5 2.5 1.5 3.5
Minyak 2.5 25 4.5

Nama : Rahma Dwi Ardiani

NIM : P1337431118016
Kasus : 2
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
 Nama Mahasiswa : Rahma Dwi Ardiani Kasus :
2
NIM : P1337431118016 Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat (gram)

Nama Bahan BDD Ke Nama Bahan BDD
Gol Bersih Kotor Gol Bersih Koto Ket
Makanan (%) t Makanan (%)
r
100 50 50
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang 25 25 Tp susu 100 20 20
Roti putih Tp susu skim
Tepung beras 100 15 15
Tepung terigu 100 35 35 VII Minyak goreng 100 7,5 7,5
Crackers 100 25 25 Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam 58 25 43 Kelapa parut
Ikan nila fillet 100 40 40
Telur ayam 89 30 34
Telur bebek VII Bumbu
Sosis Bawang merah 1
siung
III Kacang hijau Bawang putih 1
siung
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu 100 55 55 Kecap
Tempe 100 75 75 Kemiri 1 bh
Garam 1/2
sdt

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel 80 25 63
Kacang panjang
Tomat VII Lain-lain
Jagung manis 50 75 150 Gula pasir 100 10 10
V Buah Gula merah
Pepaya Madu 100 7 7
Pisang ambon 75 50 67 Teh
Semangka
Melon
Buah naga 67 50 75