LEMBAR ASUHAN GIZI (LAG)

Gelombang:
1

PRAKTIKUM KERJA LAPANGAN

DIETETIKA

Foto 4 x 6

Nama : Claudia Vida

NIM : 201902009
 Nilai :

FORMULIR ASUHAN GIZI

NRM : 273831
Nama : An. MKA
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Umur : 7 tahun 9 bulan 25 hari
Tanggal lahir : 23 Desember 2014

Tanggal : 18 Oktober 2022

Diagnosis Medis : Dengue Hemoragik Fever (DHF)

ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : 51 kg (BBI : 24 kg ) Lingkar Lengan Atas : NA
TB : 148 cm Lemak Tubuh : NA
IMT/U : 4,7 SD Lingkar Pinggang : NA
Status Gizi : Obesitas
(Sumber: Kemenkes RI, 2020)
Normal yaitu - 2 SD sd +1 SD

BB berdasarkan AKG 2019 : 27 kg

TB berdasarkan AKG 2019 : 130 cm
(Sumber: AKG 2019)

Biokimia :
Parameter Nilai Rujukan Hasil Interpretasi
Hemoglobin (g/dL) 11,5 - 14,5 12,4 Normal
 Leukosit (/ul) 4,000 - 12,000 3,810 Rendah

Hematokrit (vol%) 33 - 43 36 Normal

Trombosit (/ul) 150,000 - 450,000 219,000 Normal

Eritrosit (juta/ul) 4,00 - 5,30 4,51 Normal

MCV (fl) 76 - 90 79 Normal

MCH (pg) 25 - 31 28 Normal

MCHC (%) 32 - 36 35 Normal

SGOT (U/L) 0 - 40 31 Normal

SGPT (U/L) 0 - 41 22 Normal

Ureum (mg/dL) 16,6 - 48,5 23,6 Normal

Kreatinin (mg/dL) 0,34 - 0,53 0,62 Tinggi

eLFG (CKD - EPI) 90 - 120 117 Normal

Sumber : Rekam Medik Pasien

Klinis / fisik
Parameter Nilai Rujukan Hasil Interpretasi
Tekanan darah (mmHg) ≤ 120 / ≤ 80 120/80 Normal

Denyut nadi (x/menit) 60 - 100 115 Takikardia

Laju napas (x/menit) 12 - 20 24 Takipnea

Suhu tubuh (oC) 36,5 – 37,5 38,9 Febris

Sumber : - Rekam Medik Pasien
- Kemenkes RI, 2018

Parameter Keterangan
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

 Nyeri + (Skala 3 : Nyeri Ringan)
Mual -
Muntah -
Pusing +
Lemas +
Kesulitan menelan +
Batuk -
Pilek -
Edema -
Sumber : Rekam Medik Pasien

Riwayat Gizi
Alergi makanan : Tidak Ada
Lainnya :
Telur  Tidak ada
Susu/ Produk olahan  Tidak ada
Gluten / gandum  Tidak ada
Udang Tidak ada
Ikan Tidak ada
Kacang-kacangan  Tidak ada

Pola Makan : 3 kali makan utama dan 1 kali selingan

Asupan zat gizi

Asupan pasien SMRS (Recall 24H) :
Makanan Bahan Makanan Porsi Energi Karbohidrat Protein Lemak
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Nasi Nasi 4½p 787,5 180 18 0
Sate Ayam Daging ayam
5p 250 0 35 10
dengan kulit
Kacang Tanah 3p 225 21 15 9
Kecap ½p 25 6 0 0
Bayam Bayam hijau 2p 50 10 2 0
Jagung manis ½p 183 34,5 4,9 3,6
Total 1520,5 251,5 74,9 22,6
Keterangan : P (Penukar)
Sumber : - DBMP II
- TKPI, 2017
Asupan pasien MRS (1 hari) :

Makanan Bahan Porsi/ Energi Karbohidrat Protein Lemak

Makanan Berat (kkal) (gram) (gram) (gram)
Nasi lunak Nasi 2 ½ p 437,5 100 10 0
Bubur sum- Tepung beras ½ p 87,5 20 2 0
sum+ Kuah Santan 1p 50 0 0 5
Gula aren ¼p 92 23 0 0
Ayam
Ayam dengan
Panggang ½ p 75 0 3,5 2,5
kulit
Lengkuas

Bening Bayam ½p 6,25 1,25 0,25 0

Bayam Jagung
Manis Jagung Manis
¼ p 91,5 17,25 2,45 1,8
Bubuk puding
Puding santan
santan (rasa 15 gr 67 12,44 0,31 1,59
(rasa pandan)
pandan)
Daging
Daging sapi ½p 37,5 0 3,5 2,5
lada hitam
Makaroni 22 gr 77,66 17,3 1,9 0,08
Sup Wortel 6 gr 1,5 0,3 0,06 0
makaroni Kentang 17 gr 14,2 3,23 0,32 0
Daun bawang ¼p 10,25 1,95 0,5 0,075

Tumis sawi Sawi hijau 10 gr 2,5 0,5 0,1 0

hijau jagung Jagung putren 4 gr 1 0,2 0,04 0
putren Minyak 2,5 ml 25 0 0 2,5
Teh manis Teh 1p 0 0 0 0
Gula putih 5 gr 19,7 4,7 0 0
Total 1096 202,12 24,93 16
Keterangan : P (Penukar)

Sumber : - DBMP II

- TKPI, 2017

- Kemasan bagian belakang (kandungan gizi)

Kebiasaan Makan :
Dalam sehari Os terbiasa makan 3x makan utama dan 1x selingan. Os menyukai makanan manis,
seperti cokelat dan permen. Os tidak menyukai buah dan sayur.

Persentase Asupan Terhadap Kebutuhan

Asupan % Asupan Interpretas Asupan % Interpreta
Energi SMRS i Energi dan Asupan si
dan Zat terhadap Zat Gizi MRS
Gizi Kebutuhan MRS terhadap
SMRS Kebutuha
n

Energi 1520,5 90,7 Normal 1096 65,4 Kurang

(kkal)
Protein (g) 74,9 119 Normal 24,93 39,6 Kurang

Lemak (g) 22,6 48,6 Kurang 16 34,4 Kurang

Karbohidra 251,5 100 Normal 202,12 80,4 Kurang

t (g)
Keterangan :
<90% Asupan terhadap kebutuhan  Tidak Adekuat
90% - 119% Asupan terhadap kebutuhan  Adekuat
≥120% Asupan terhadap kebutuhan  Lebih
(Sumber : WNPG, 2012)

Estimasi Kebutuhan Energi 

● Kebutuhan Energi
             
● Kebutuhan protein
= BB Ideal x keb. Energi berdasarkan AKG sesuai usia
tinggi x FS
= 24 x 61,8 kkal x 1,13
= 1483,2 kkal x 1,13
= 1676 kkal
= 15% x kebutuhan energi
= 15% x 1676 kkal
 = 251,4 : 4 = 62,85 gr

● Kebutuhan lemak = 25% x kebutuhan energi

= 25 % x 1676 kkal
= 419 : 9
= 46,5 gr
● Kebutuhan karbohidrat = 60% x kebutuhan energi
= 60 % x 1676 kkal
= 1005,6 : 4
= 251,4 gr

Riwayat Personal
Os seorang siswa sd yang aktif bermain bersama teman-temannya dalam sehari-harinya.

Riwayat Penyakit 
● Riwayat penyakit dahulu = NA
● Riwayat penyakit keluarga = NA
● Riwayat penyakit sekarang = Os diagnosis Dengue Hemoragik Fever (DHF)

Terapi Medis
NA

DIAGNOSIS GIZI

Domain Intake (Asupan)

NI.2.1. Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan penurunan nafsu makan, nyeri skala
ringan, lemas, pusing, dan kesulitan menelan ditandai oleh persentase asupan SMRS < 90 %
yaitu lemak 48,6% terhadap kebutuhan dan persentase asupan MRS < 90 % antara lain energi
65,4%; karbohidrat 80,4%; protein 39,6%; lemak 34,4% terhadap kebutuhan.
 Domain Clinic (Klinis)

NC.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan Penyakit Infeksi (virus
dengue) ditandai oleh penurunan kadar leukosit dari batas normal (4,000 - 12,000 /ul) yaitu
3,810 /ul.

NC.3.3.2. Obesitas, anak berkaitan dengan asupan lemak yang berlebih ditandai dengan IMT/U
yaitu 4,7 SD dari rentang normal IMT/U yaitu - 2 SD sd +1 SD.

Domain Behavior (Perilaku)

NB. 1.1. Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan kurangnya
informasi terkait gizi ditandai oleh kebiasaan Os sering mengkonsumsi makanan manis (cokelat
dan permen) dan Os tidak menyukai buah dan sayur.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi (diet dan konseling gizi)

Tujuan intervensi gizi pada pasien yang menderita Dengue Hemoragik Fever (DHF) adalah sebagai
berikut:

1. Memberikan asupan sesuai kebutuhan dan keadaan pasien untuk mencapai status gizi
optimal.
2. Membantu meningkatkan kadar leukosit dengan memberikan asupan sumber protein cukup
serta vitamin B dan C untuk dapat mempertahankan imunitas tubuh dari infeksi virus dengue.
3. Memberikan edukasi gizi mengenai pemilihan makanan yang tepat untuk pasien  yang
menderita Dengue Hemoragik Fever (DHF).

Jenis Diet : Diet Lunak

Jalur Pemberian : Oral
Frekuensi : 3x makan utama 2x selingan

Syarat - syarat diet :

1. Energi cukup diberikan berdasarkan kebutuhan yaitu 1676 kkal atau 69,8 kkal/kgBB ideal.
2. Protein cukup yaitu 62,85 gr atau 2,6 gr/kgBB ideal.
3. Lemak cukup yaitu 25% dari kebutuhan energi total sebesar 46,5 gr atau 1,9 gr/kgBB ideal.
4. Karbohidrat cukup yaitu 60% dari kebutuhan energi total sebesar 251,4 gr atau
4,1gr/kgBB ideal.
5. Vitamin dan mineral cukup. Bila perlu, diberikan suplemen vitamin B kompleks dan C untuk
membantu meningkatkan imunitas tubuh Os.
6. Membatasi makanan yang terlalu berlemak dan terlalu manis.
7. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.
8. Cairan cukup yaitu ± 2 Liter/hari atau 8 – 10 gelas/hari.
9. Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan per oral dapat diberikan tambahan
berupa makanan enteral, parenteral, atau suplemen gizi.

Implementasi : Os diberikan Diet Lunak sebesar 1676 kkal, protein 62,85 gram; lemak 46,5 gram;
dan karbohidrat 251,4 gram melalui oral dan frekuensi pemberian 5 kali makan yaitu 3 kali makan
utama dan 2 kali selingan.

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Evaluasi Monitoring Target

Membandingkan Memantau berat badan

berat badan os Os setiap kali Mencapai status gizi normal
Antropometri
sebelum dan setelah pemeriksaan (setiap dengan menurunkan berat
intervensi hari) badan

Membandingkan Memantau hasil

Biokimia hasil pemeriksaan pemeriksaan leukosit Mencapai kadar leukosit dan
biokimia Os dan kreatinin kreatinin normal
 Memantau hasil
Membandingkan pemeriksaan denyut
Klinis hasil pemeriksaan nadi, laju napas, dan Mencapai denyut nadi, laju
klinis Os suhu Os setiap kali napas, serta suhu normal
pemeriksaan

Memantau kondisi
fisik Os seperti
tampak sakit sedang, Mengurangi gejala seperti
Membandingkan
nyeri skala ringan, nyeri skala ringan, pusing,
Fisik hasil pemeriksaan
pusing, lemas, dan lemas, dan kesulitan
fisik Os
kesulitan menelan menelan, serta tampak sakit
setiap kali sedang
pemeriksaan

Mengatur pola makan,

memilih jenis
makanan yang sesuai
Membandingkan dan menghitung
asupan Os sebelum jumlah kalori yang Asupan energi dan zat gizi
Asupan
dan setelah harus dikonsumsi oleh lainnya memenuhi 90% -
intervensi agar asupannya dapat 100% kebutuhan
sesuai dengan
kebutuhan gizi yang
harus dipenuhi

Mengupayakan peningkatan
pengetahuan Os dan
Memberikan
Membandingkan keluarga Os terkait Diet
pengetahuan terkait
perilaku sebelum Lunak untuk membantu
Perilaku Pedoman Gizi
dan setelah meningkatkan imunitas
Seimbang terhadap Os
intervensi tubuh pasca infeksi virus
dan keluarga Os dengue dan pengetahuan gizi
terkait pembatasan konsumsi
makanan manis
PERENCANAN MENU OS