PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS SANGGI
Jl. Raya Tengos Pekon Sanggi Kecamatan Bandar Negeri Semuong
No Telp / HP (082178797505) e-mail : pkm.sanggi@gmail.com Kode Pos 35385

ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk : beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien
Tanggal : Nama :
Diagnosa Medis : Tanggal Lahir / Usia :

ASSEMENT GIZI

● Antopometri Dewasa
● Antopometri Anak Berat Badan (BB) :
BB : Tinggi Badan :
TB : BB Ideal :
IMT : LILA :
IMT :

Status Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas

● Biokimia
NORMAL Kolesterol <200 mg/dl
Hb <12 g/dl LDL >130
......................................
mg/dl HDL > 60
Trombosit >150.000 /ul ......................................
mg/dl SGOT >
Ureum > 50 mg/dl ......................................
40 U/L
Creatinin > 1,5 mg/dl ......................................
SGPT > 40 mg/dl
Asam Urat > 5 mg/dl ......................................
GDS > 200
mg/dl
● Fisik / Klinis
NORMAL Kesulitan Mengunyah Sembelit
Mual Kesulitan Menelan Demam
Muntah Odema Batuk
Diare Asites
Penurunan Nafsu Makan Hipertensi

Mendapat Terapi Diet Dalam Bentuk :

Oral Enteral Parenteral

● Dietery History
Asupan aktual Kebutuhan Zat Gizi
Energi (kkal) :
Energi (kkal) :
Protein (gr) :
Protein (gr) :
Lemak (gr) :
Lemak (gr) :
Karbohidrat (gr) :
Karbohidrat (gr) :
● Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI
(P) Problem (E) Etiologi (S) Sign & Symptomp

INTERVENSI GIZI

Tujuan Diit :

Terapi Diit :

Edukasi :

MONITORING DAN EVALUASI

Petugas Gizi : Isnaini Nur Oktavia, Amd.Gz

TTD Petugas Gizi :