KLINIK UTAMA RAWAT INAP SARI DHARMA RM.12.

1/GIZI/2018
ASUHAN GIZI Nama :
Tgl Lahir :
DEWASA No RM :

Ruangan Tanggal :
Antropometri
Berat badan saat masuk rumah sakit (kg) :
Tinggi Badan (cm) :
Estimasi Tinggi badan (rentang lengan) (cm) :
Berat Badan Ideal (kg) :
BMI ( kg/m2)
Lingkar Lengan Atas (cm) (bila berat badan tidak bisa ditimbang) :
BIOKIMIA
 Albumin  Asam Urat ≥7 mg/dl
 Hb ≤ 10 g/dl  Kreatinin > 1,5 mg/dl
 Kolesterol ≥ 200 mg%  BUN > 23 mg/dl
 Glukosa darah ≥ 200 mg/dl  SGOT >27 µ/L
 Riwayat DM  SGPT >34 µ/L
 Lain-lain yang terkait dengan gizi  Kalium : tinggi >5,1 mmol/L;rendah ˂ 3,5 mmol/L
 Natrium : tinggi >145 mmol/L; rendah ˂136 mmol/L

Klinis /fisik
 Mual  Muntah  Diare  konstipasi  kesulitan mengunyah
 Kesulitan  anoreksia 
sesak hamil/ 
edema/asites/ hipertensi 
menelan menyusui
Dietary / riwayat gizi :
a. Pola makan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Asupan makan:

 Asupan makan oral di rumah : ˂ 80% (kurang) ≥ 80% (baik)

 Asupan makan awal di rumah sakit : ˂ 80%( kuranng) ≥ 80% (baik)
 Ada perubahan jenis / bentuk makanan ke jenis/bentuk diet khusus : buur, saring, cair / susu
c. Pantangan makanan : tidak ada ada, jelaskan …………..

d. Alergi makanan : tidak ada telur susu sapi & produk olahannya
Kacang kedelai/ tanah gluten / gandum
Udang Hazel / almond
Lain- lain…. ikan

e. Sumplemen gizi : Tanpa Suplemen Gizi Dengan Suplemen Gizi

 Riwayat personal ( riwayat penyakit, pekerjaan, aktivitas, kebiasaan hidup)

DIAGNOSA GIZI
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………..
Diagnosa Gizi (PES = Problem, etiologi dan sign/ symtoms ( Tanda dan gejala) :

RENCANA TERAPI DIET

 Tujuan diet :
 Tujuan pemberian diet :

 Kebutuhan nutrisi : Energi : …………………. Kilokalori, Protein :…………. gr. Zat gizi lain :………….
 Implementasi nutrisi : pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
Pemberian nutrisi bertahap ………………….

 Bentuk makanan : Nasi bubur/tim/cincang bubur saring cair/sonde/ formula..........

 Cara Pemberian : oral enteral (GNT/OGT/ Gastrostomy/jejenostomy,dll)
 Edukasi/Konsultasi Gizi : Z71.3.
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Keterangan:

 Status gizi : berdasar indeks Massa Tubuh (WHO,  Status gizi berdasarkan lingkar lengan atas
PGS,1994)

Kategori Batas Ambang Kategori Batas Ambang

Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat ˂17,0 Gizi baik ≥ 85%
(KEP) Gizi Normal ≥ 70% - ˂85%
Kekurangan berat bedan ringan 17,0 – 18,5 Gizi Gemuk ˂ 70 %
Normal Baik > 18,5 – 25,0
Gemuk Kelebihan berat badan > 25,0
Kriteria asupan makan ( gibson 2005) (ADA)
Baik : ≥ 80% ahli gizi
Kurang : ˂ 80 %

Nama Terang