Nama : Nova Arianti Br Bangun

NIM : P01031220067 Kelas : DIV-4B

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : KJ No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 2 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 5,7 kg TB : 86 cm IMT : LLA : 9 cm LK : BBI : 12 kg

BB/U : < -3 SD TB/U : -2 SD sd +3 SD BB/TB : < -3 SD LLA/U : < 20 cm

Kesimpulan : - BB/U : < -3 SD = Berat badan sangat kurang

-TB : -2 SD sd +3 SD = Normal
-BB/TB : < -3 SD = Gizi buruk
-LLA/U : < 20 cm = Resiko malnutrisi

B. Biokimia
Hb 8,3 gr/dl (rendah)

Kesimpulan : Data biokimia Hb rendah

C. Klinis/Fisik
Ku : sedang compomentis
Suhu tubuh : 37,7oC

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare

konstipasi Sulit mengunyah/menelan lain-
lain Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : ku sedang, suhu tinggi

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum, Udang, ikan,
hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan
Energi : 29,5 % Protein : 44,0% Lemak : 37,4 % KH : 22,4 %

Kesimpulan : berdasarkan recall asupan makanan pasien kurang

E. Riwayat Penyakit Pasien : -

DIAGNOSIS GIZI

NI 3.1 : Kekurangan intake cairan berkaitan dengan dehidrasi ringan-sedang ditandai dengan pasien
mengalami muntah 1x sehari dan BAB cair
NC 3.1 : Berat badan kurang berkaitan dengan berat badan pasien sangat kurang ditandai dengan
BB/U < -3 SD
NB 3.2 : Akses makanan dan air terbatas berkaitan dengan ketidakmampuan memperoleh
makanan dari sumbernya dan kurangnya biaya yang ditandai dengan makan hanya dengan
lauk ceker tanpa sayur, buah dan protein yang cukup
 INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
• Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh.
• Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal.
2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
• Energi 80 -100 kkal/kg BB/hr (BB aktual)
• Protein 1-1,5 gr/kg BB/hr (diutamakan protein hewani)
• Cairan 130 ml/kg BB/hr tanpa edema
100 ml/kg BB/hr dengan edema
• Mineral mix 20 ml (8 gr) /1000 ml formula
• Rendah laktosa
• Diberikan setiap 2 jam (12 kali), atau setiap 3 jam (8 kali) dalam 24 jam. Bila anak mampu
menghabiskan porsi yang diberikan maka dapat diberikan setiap 4 jam (6 kali)
5. Terapi Diet : Diet KEP
6. Kebutuhan Gizi :
Fase Stabilitasi
A. Keburutan energi
Energi 80 -100 kkal/kg BB/hr (BB aktual)
= 100 x 5,7 = 570 Kkal

B. Kebutuhan protein
Protein 1-1,5 gr/kg BB/hr
= 1 X 5,7 = 5,7

C. Cairan
Cairan 130 ml/kg BB/hr tanpa edema
=130 X 5,7 = 741

Kebutuhan gizi anak perempuan BB 5,7 kg (Fase Stabilisasi)

Energi : 80 – 100 kkal/kg BB = 456 – 570 kkal
Protein : 1 – 1,5 g/kg BB/hr = 8 – 8,5 g/hari
Cairan : 130 ml/kg BB/hr = 130 x 5,7 = 741
Rendah Laktosa
Maka pemberian F75 = 12 x 65 ml = 780 atau bila per 3 jam F75 = 8 x 95 ml = 760

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : KEP Bentuk : Lunak Ekstra :-

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
 Antropometri BB, LLA Setiap hari Naik untuk Normal

Biokimia Hb, Albumin, Total Sesuai anjuran dokter Normal

Protein, Leukosit,
Trombosit
Fisik/Klinik Suhu Setiap hari Normal

Dietary Asupan makanan Setiap hari Sesuai kebutuhan

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
• Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
• Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal.

2. Prinsip/Syarat Diet :
• Energi 80 -100 kkal/kg BB/hr (BB aktual)
• Protein 1-1,5 gr/kg BB/hr (diutamakan protein hewani)
• Cairan 130 ml/kg BB/hr tanpa edema
100 ml/kg BB/hr dengan edema
• Mineral mix 20 ml (8 gr) /1000 ml formula
• Rendah laktosa
• Diberikan setiap 2 jam (12 kali), atau setiap 3 jam (8 kali) dalam 24 jam. Bila anak
mampu menghabiskan porsi yang diberikan maka dapat diberikan setiap 4 jam (6 kali)
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : bahan makanan yang memiliki protein tinggi

b. Dilarang : makanan yang berbumbu tajam dan bersantan kental c.

Dibatasi : makanan yang dimasak dengan minyak berlebih

DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : KJ Jenis Diet : KEP

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

(gr) AK (mg) (mg)
(gr) A C
H N (gr)
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 F 75 Susu skim 25 8.7 0.9 0.1 1.2 30.8 0 0.3 0.3 13.0 0.1
bubuk
Gula pasir 50 193.5 0 0 50.0 0.5 0.1 0 0 0.5 0
 Minyak sayur 15 129.3 0 15.0 0 0 0 0 0 0 0

Tepung beras 20 72.2 1.3 0.1 15.9 1.6 0.1 0 0 0 0.2

Air - - - - - - - - - - -

10.00 Sari Tomat 50 10.5 0.4 0.2 2.3 2.5 0.3 43.5 9.5 4.5 0.1
tomat
Gula pasir 10 38.7 0 0 10.0 0.1 0 0 0 0.1 0

13.00 Bubur susu Susu segar 100 66.0 3.2 3.9 4.8 115. 0.1 55.0 1.0 55.0 0.4
0

Gula pasir 15 58.0 0 0 15.0 0.2 0 0 0 0.2 0

Tepung beras 20 72.2 1.3 0.1 15.9 1.6 0.1 0 0 0 0.2

Garam 5 0 0 0 0 2.3 0 0 0 193 0

6.2

Air - - - - - - - - - - -

16.00 Sari kacang Kacang hijau 50 58.0 3.8 0.3 10.4 12.0 1.3 1.0 0 2.0 0.6
hijau

Gula pasir 10 38.7 0 0 10.0 0.1 0 0.0 0 0.1 0

19.00 Nasi tim/ Beras 25 90.2 1.7 0.2 19.9 2.0 0.2 0 0 0 0.3
bubur
campur
Daging ayam 20 57.0 5.4 3.8 0 2.6 0.3 7.8 0 14.6 0.4

Tahu 10 7.6 0.8 0.5 0.2 10.5 0.5 0 0 0.7 0.1

Kentang 25 23.2 0.5 0 5.4 1.3 0.1 0 3.3 1.3 0.1
Buah pisang Pisang ambon 50 46.0 0.5 0.3 11.7 3.0 0.2 4.0 4.5 0.5 0.1

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.
(gr) SATUAN (gr)
1 Susu skim 25 40.000/250 g 1.000
2 Gula pasir 85 13.000/kg 1.200
3 Minyak sayur 15 14.000/ltr 5.00
4 Tepung beras 40 8.000/bks 8.000
5 Susu segar 100 20.000/lt 3.000
6 Kacang hijau 50 25.000/kg 1.500
 7 Tomat 50 13.000/kg 1.000
8 Daging ayam 20 25.000/kg 1.000
9 Tahu 10 1.000/bj 1.000
10 Kentang 25 15.000/kg 1.000
11 Garam 5 13.000/kg 1.00
12 Beras 25 12.000/kg 5.00
13 Pisang ambon 50 43.000/sisir 3.000

JUMLAH Rp 22.800

Nama : Nova Arianti Br Bangun

NIM : P01031220067 Kelas : DIV-4B

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : UH No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 4 tahun (2 bulan) Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : KEP dan Pneumonia
 PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

F. Antropometri
BB : 10,5 kg TB : 100 cm IMT : LLA : LK : BBI : 16 kg

BB/U : < -3 SD TB/U : -2 SD sd +3 SD BB/TB : < -3SD LLA/U :

Kesimpulan : - BB/U : < -3 SD = Berat badan sangat kurang

-TB : -2 SD sd +3 SD = Normal -BB/TB : < -3
SD = Gizi buruk

G. Biokimia
Hb: 10 g/dl (rendah), Albumin : 3 Mg/dl (tidak normal), Total Protein: 7,5 Mg/dl (normal),
Leukosit : 19550 Ribu/Ml (tinggi), Trombosit : 581.000 Ribu/mL (tinggi)

Kesimpulan : Hb rendah, Albumin tidak normal

H. Klinis/Fisik
- Panas tinggi, muntah, batuk dan pilek, perut kejang, iga gambang

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare

konstipasi Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : pasien mengalami panas tinggi, muntah-muntah, batuk pilek dan perut kejang

I. Dietary History
5. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum, Udang, ikan,
hazelnut
6. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

7. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

8. Asupan Makanan
Energi : 26,4 % Protein : 37,4 % Lemak : 18,2 % KH : 28,2 %

Kesimpulan : berdasarkan recall asupan makan pasien kurang

J. Riwayat Penyakit Pasien : -

 DIAGNOSIS GIZI

NI 5.1 : Peningkatan kebutuhan zat gizi (energi dan protein) berkaitan dengan berat badan pasien
sangat kurang ditandai dengam asupan makanan pasien yang kurang

NC 3.1 : Berat badan kurang berkaitan dengan berat badan pasien sangat kurang ditandai dengan
BB/U < -3 SD
NC 3.2 : Penurunan berat badan yang tidak diharapkan berkaitan dengan berat badan (BB) pasien
saat masuk rumah sakit 10,5 kg, BB 6 bulan yang lalu 13 kg. ditandai dengan pasien
mengalami panas tinggi, muntah-muntah, batuk pilek dan perut kejang

NB 1.1 : Kurangnnnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan penurunan
berat badan dan nafsu makan ditandai dengan pemberian asupan makanan yang belum
dipenuhi.

INTERVENSI GIZI
7. Tujuan Diet :
• Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh.
• Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal.

8. Bentuk Makanan : Makanan Lunak

9. Cara Pemberian (Route) : Oral
10. Syarat Diet :
• Energi 150 -220 kkal/kg BB/hr (BB aktual)
• Protein 4 - 6 gr/kg BB/hr
• Cairan 150-200 ml/kg BB/hr atau lebih sesuai kebutuhan energi
• Mineral mix 20 ml (8 gr) /1000 ml formula
• Berdasarkan energi total maka anak secara bertahap dapat diberi makanan yg sesuai dengan
BB nya (F100 makin dikurangi dan makanan padat ditambah)
• BB<7 kg (F100+makanan bayi), BB>7 kg (makanan anak) Bila masih mendapat ASI,
dapat diberikan setelah pemberian formula 11. Terapi Diet : Diet KEP
12. Kebutuhan Gizi : Fase
Rehabillitasi
D. Keburutan energi
Energi 200 kkal/kg BB/hr
= 200 x 10,5 = 2.100 Kkal
 E. Kebutuhan protein Protein 4 - 6 gr/kg BB/hr
=5 x 10,5 = 52,5

F. Cairan
150-200 ml/kg BB/hr
= 150 x 10,5 = 1.575

Maka perhitungan kebutuhan gizi anak dengan BB 10,5 kg yaitu :

- Kebutuhan energi 200 x 10,5 = 2.100 Kkal
- Perencanaan makan
F 135 x 100 cc : 3x = 3 x 135 Kkal = 405 Kkal
Makanan bayi/lumat : 3 x = 3 x 550 Kkal = 1.650 Kkal
Sari buah : 1x = 1 x 45 Kkal = 45 Kkal +
= 2.100 Kkal

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : KEP Bentuk : Lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB Setiap hari Naik untuk Normal

Biokimia Hb, Albumin, Total Sesuai anjuran dokter Normal

Protein, Leukosit,
Trombosit
Fisik/Klinik Suhu Setiap hari Normal

Dietary Asupan makanan Setiap hari Sesuai kebutuhan

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
4. Tujuan Diet :
• Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh.
• Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal.
5. Prinsip/Syarat Diet :
• Energi 150 -220 kkal/kg BB/hr (BB aktual)
• Protein 4 - 6 gr/kg BB/hr
 • Cairan 150-200 ml/kg BB/hr atau lebih sesuai kebutuhan energi
• Mineral mix 20 ml (8 gr) /1000 ml formula
• Berdasarkan energi total maka anak secara bertahap dapat diberi makanan yg sesuai dengan
BB nya (F100 makin dikurangi dan makanan padat ditambah)
• BB<7 kg (F100+makanan bayi), BB>7 kg (makanan anak) Bila masih mendapat ASI, dapat
diberikan setelah pemberian formula
6. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : bahan makanan yang memiliki protein tinggi

b. Dilarang : makanan yang berbumbu tajam dan bersantan kental

c. Dibatasi : makanan yang dimasak dengan minyak berlebih

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK (mg) (mg)
(gr) (gr) A C
H N

(gr) (gr) (SI) (mg)

DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : UH Jenis Diet : KEP

07.00 Bubur ayam Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8 4.0 0.3 0 0 0 0.6

Daging 50 142.4 13.4 9.4 0 6.5 0.7 19.5 0 36.5 0.9

ayam
Kentang 20 18.6 0.4 0 4.3 1.0 0.1 0 2.6 1.0 0.1
Wortel 20 7.2 0.2 0.1 1.6 9.0 0.2 3.3 3.6 14.0 0.1
 Seledri 5 0.6 0.1 0 0.1 0.9 0 1.6 0.2 0.4 0
Buah Pepaya 50 19.5 0.3 0.1 4.9 12.0 0.1 67.5 31.0 1.5 0.1

10.00 F 135 Susu skim 25 8.7 0.9 0.1 1.2 30.8 0 0.3 0.3 13.0 0.1
Modifikasi
Gula pasir 20 77.4 0 0 20.0 0.2 0 0 0 0.2 0

Minyak 7 60.3 0 7.0 0 0 0 0 0 0 0

sayur
Tepung 20 72.2 1.3 0.1 15.9 1.6 0.1 0 0 0 0.2
beras
Tempe 50 99.5 9.5 3.8 8.5 46.5 1.1 0.5 0 3.0 0.9

13.00 Nasi tim Beras 40 144.4 2.7 0.2 31.8 3.2 0.2 0 0 0 0.4
Sop daging Daging 40 107.6 10.0 7.2 0 1.6 0.7 0 0 21.2 1.6
sapi sapi
Seledri 5 0.6 0.1 0 0.1 0.9 0 1.6 0.2 0.4 0
Wortel 20 7.2 0.2 0.1 1.6 9.0 0.2 3.3 3.6 14.0 0.1
Kentang 20 18.6 0.4 0 4.3 1.0 0.1 0 2.6 1.0 0.1
Buah Jeruk 50 23.5 0.4 0.1 5.9 20.0 0.1 4.0 26.5 0 0.1
manis

16.00 F 135 Susu skim 90 31.4 3.1 0.2 4.4 110. 0 0.9 0.9 46.8 0.4
7

Gula pasir 50 193.5 0 0 50.0 0.5 0.1 0 0 0.5 0

Minyak 45 387.9 0 45.0 0 0 0 0 0 0 0

sayur

19.00 Nasi tim Beras 50 180.4 3.3 0.3 39.8 4.0 0.3 0 0 0 0.6
Bening Bayam 30 11.1 1.1 0.1 2.2 63.3 0.9 155. 9.9 3.3 0.1
bayam 7
jagung
Jagung 10 10.8 0.3 0.1 2.5 0.2 0.1 1.3 0.6 1.7 0.1
Ikan goreng Ikan 30 25.2 5.5 0.2 0 3.3 0.1 3.3 0.3 18.6 0.2
mujahir
Minyak 10 86.2 0 10.0 0 0.6 0 500. 0 0 0
kelapa 0
sawit
Buah Pisang 50 46.0 0.5 0.3 11.7 3.0 0.2 4.0 4.5 0.5 0.1
ambon
Susu Susu 30 139.2 6.5 5.7 15.5 231. 2.4 126. 11.1 96.0 1.0
dancow 0 0

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.
(gr) SATUAN (gr)
1 Beras 140 12.000/kg 1.600
2 Daging Ayam 50 25.000/kg 2.100
3 Kentang 40 15.000/kg 600
4 Wortel 40 20.000/kg 500
5 Seledri 10 1.000 500
6 Papaya 50 8.000/kg 600
7 Susu Skim 115 40.000/250gr 4.600
8 Gula Pasir 70 13.000/kg 900
9 Minyak Sayur 52 14.000/kg 800
10 Tepung Beras 20 8.000/bks 8.000
11 Tempe 50 3.000/bj 150
12 Daging Sapi 40 150.000/kg 6.000
13 Jeruk Manis 50 20.000/kg 1.000
14 Bayam 30 4.000/ikt 500
15 Jagung 10 2.000/bj 500
16 Ikan Mujahir 30 40.000/kg 1.500
17 Minyak Kelapa Sawit 10 18.000/ltr 180
18 Susu Dancow 30 42.000/400g 1.260
19 Pisang Ambon 50 43.000/sisir 2.800

JUMLAH Rp. 34.090