Nama :kelompok 9

Kelas : D4-6C

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : R J No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 6 tahun 10 bln Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : Diare

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 12kg TB :120cm IMT : LLA : LK : BBI :

BB/U : -4.03 TB/U : -0.15 BB/TB : -5.6 LLA/U :

Kesimpulan :

B. Biokimia
-

Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik
TD 110/70 : Normal, NADI 110x/menit : Normal, Suhu : 38.5oC

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : TD : normal , NADI : Normal, SUHU : diatas normal

D. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang,
gluten/gandum, Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.1 : Hipermetabolisme (peningkatan kebutuhan energi ) berkaitan dengan adanya infeksi di

buktikan dengan peningkatan suhu 38oC

NI 3.1 : Intake cairan yang tidak adequat berkaitan dengan kondisi patologis (diare) ditandai
dengan BAB cair 5x sehari

NC 2.1 : Gangguan kemampuan penggunaan zat gizi berkaitan dengan perubahan GIT di tandai
dengan diare

NC 3.1 : BB kurang dari normal berkaitan dengan polamakan yang salah dibuktikan dengan status
gizi kurang Z-score

NB 3.1 : mengkonsumsi makanan yang tidak aman berkaitan dengan kurangnya pengetahuan
tentang makanan yang tidak aman ( sering makan bakso ) di buktikan dengan pasien

menderita diare

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
 Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit yang mungkin meninggalkan sisa
sehingga dapat memebatasi volume feses dan tidak merangsang saluran cerna
 Mencegah dan mengurangi resiko dehidrasi
 Mengupayakan anak segera mendapatkan makanan sesuai dengan umur & BB
 Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal

2. Bentuk Makanan : makanan lunak

3. Cara Pemberian (Route) : oral

4. Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 1059,012 kkal
 Protein tinggi yaitu 24 gram
 Lemak cukup yaitu 24,51 gram KH Cukup 141,47 gram
 Vitamin lain dan mineral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan di berikan dalam bentuk mudah di cerna
 Makan di berikan bertahap mulai dari yang mudah cerna kebentuk sesuai dengan umur dan
penyakit
 Makanan di berikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering

5. Terapi Diet : Diet rendah sisa 1 & ETPT

6. Kebutuhan Gizi :
BB : 12 kg
TB : 120 cm
 REE = (22,7 x BB kg) + 495
= (22,7 x 12 kg ) + 495
= 767,4

TEE = 15 % X REE + REE

= 882,51 kkal

Total Energi = TEE x FA x FS

= 882,51 x 1 x 1,2
= 1059,012 kkal
 Protein = 2 gram X kg BB
= 2 x12
= 24 gram/4
= 96 kkal

 Lemak = 25 % x Total Energi

= 25 % x 882,51 kkal
= 220,62 kkal/9
= 24,51 gram

 Karbohidrat = Energi total – ( P + L)

= 882,51 – (96 + 220,62) kkal
= 565,89 kkal / 4
= 141,47 gram

 Cairan = 150mL/kg BB/hari

= 150mL x 12kg
= 1800mL
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Diet Bentuk : makanan lunak Ekstra :

rendah sisa 1 &
ETPT
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri
BB Setiap hari Normal

Biokimia
- - -

Fisik/Klinik
TD, Suhu badan Setiap hari Menuju normal

Dietary
Asupan makanan Setiap hari Normal

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
 Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit yang mungkin meninggalkan sisa
sehingga dapat memebatasi volume feses dan tidak merangsang saluran cerna
 Mencegah dan mengurangi resiko dehidrasi
 Mengupayakan anak segera mendapatkan makanan sesuai dengan umur & BB
 Menambah berat badan hingga mencapai berat badan normal

Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi yaitu 1059,012 kkal
 Protein tinggi yaitu 24 gram
 Lemak cukup yaitu 24,51 gram KH Cukup 141,47 gram
 Vitamin lain dan mineral cukup sesuai kebutuhan normal
 Makanan di berikan dalam bentuk mudah di cerna
 Makan di berikan bertahap mulai dari yang mudah cerna kebentuk sesuai dengan umur dan
penyakit
 Makanan di berikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering

Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : bubur saring, roti bakar, macaroni, bihun rebus, biscuit,creaker, tepung-
tepungan, ayam, ikan , telur rebus, tahu di tim, teh.

b. Dilarang : kacang tanah, kacang tolo, kacang hijau, kacang kedelai tempe dan oncom,
beras tumbuk, beras ketan, cake, dodol, telur ceplok, daging berserat kasar, ikan

yang di awetkan, udang dan kerang

c. Dibatasi : brokoli, makanan pedas, makanan berminyak dan berlemak , produk olahan
susu, minuman beralkohol dan berkafein
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : RJ JenisDiet : Diet rendah sisa 1 & ETPT

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)
Pagi Bubur ayam Beras 100 158,9 5,1 2,1 28,6 4,0 0,3 4,0 0,0
07.00 Ayam 50 142,4 13,4 94 0,0 6,5 0,7 14,5 0,0
Jus tomat Tomat 100 21,0 0,9 0,3 4,6 5,0 05 87,0 19,0
Gula 10 38,7 10,0 0,1 0,0 0,0 0,0
putih
Selingan Biskuit 430,9 8,8 14,9 66,3 182,8 0,7 84,2 1,7
siang

Siang Bubur nasi ikan Nasi 100 158,9 5,1 2,1 28,6 4,0 0,3 4,0 0,0
bakar
12.30 Ikan 50 88,9 18,7 1,0 96,0 1,5 0,0 0,0
Bening bayam Bayam 90 33,3 3,3 0,2 6,6 189,9 2,8 467,1 29,7
Buah Pisang 100 92,0 1,0 0,5 23,4 6,0 0,3 8,0 9,0

Selingan Bubur kacang ijo Kacang 100 115,9 2,7 0,5 20,8 24,0 0,5 0,5 4,0
sore ijo
16.00

Malam Bubur nasi Nasi 100 158,4 5,1 211 28,0 40 0,3 4,0 7,0
19.00 Sup wortel Kentang 25 37,2 0,5 0,3 4,6 22,5 0,5 0,0 0,0
kentang
Wortel 50 18,0 0,8 8,6 0,0 0,0 0,0 0,0
Buah Pir 100 39,0 0,6 0,1 9,8 24,0 0,1 135,0 68,0
Selingan Bubur sumsum T.beras 30 182,1 21, 0,2 42,7 0,0 77,8 0,0 0,5
malam
22.00 Gula 10 38,7 10,0 0,1 0,0 0,0 0,0
putih
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)
1 Beras 300 13.000 3.500
2 Ayam 90 35.000 4.500
3 Tomat 100 10.000 1.000
4 Gula 10 10.000 500
5 Ikan 85 10.000 2.000
6 Biskuit 100 25.000 3.500
7 Bayam 90 3.000 1.000
8 Pisang 100 1.000 1.000
9 Kacang ijo 100 30.000 1.000
10 Wortel 50 18.000 1.000
11 Kentang 25 8.000 1.000
12 Pir 100 12.000 3.000
13 Tepung beras 30 12.000 2.000
14 Gula putih 25 18.000 2.5000
Total : Rp195.000 Total :
Rp27.500