FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : dino ariatmo No RM : 10.04.35

ASUHAN GIZI Umur : 28 tahun Bangsal/Kamar : melur isolasi
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Masuk :24-03/2021
Diagnosis Medis : TB paru
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :60 kg TB :162 cm IMT :22,9 LLA : LK : BBI : 55,8 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :
IMT normal
B. Biokimia
Jumlah leukosit : 5.340
Eritrosit : 5.00
HB : 13.00
Glucose AD random : 106

Kesimpulan :
HB rendah (normal 14.00-18.00), KGD normal
C. Klinis/Fisik
Td : 100/70
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,6 ˚
Batuk berdahak disertai bercak darah, nyeri dada, demam, sesak nafas, nyeri kepala,

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
-KGD -Rapid test -foto thorax PA -Elektrolit –Radiologi
Kesimpulan :
TD (Rendah) suhu (Tinggi).OS mengalami batuk berdahak disertai darah, terasa nyeri di dada,
sesak nafas ,demam , dan nyeri kepala.
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :
Pasien tidak memiliki alergi makanan, pantangan makanan, dan tidak sedang menjalani diet
E. Riwayat Penyakit Pasien
TB Paru
 DIAGNOSIS GIZI

NC 1.4 : perubahan fungsi GIT berkaitan dengn kondisi fisik Os ditandai dengan Os mengalami mual,
muntah

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : makanan lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
- Energy tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
- Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
- Lemak cukup, yaitu 10 -25% dari kebutuhan energy total.
- KH cukup, yaitu sisa dari total energy (protein dan lemak)
- Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang
dianjurkan.
- Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
BBI = (162-100) – 10% (162-100)
= 62 – 6,2 = 55,8

RMR = 10 (BB dalam kg) + 6,25 (TB dalam cm ) – 5 (umur dalam tahun) + 5
= 10 (60) + 6,25 (162) – 5(28) + 5
= 600 + 1.012,5 – 140 + 5
TEE = 1.477,5 x 1,2 = 1.773 kkal
- Kebutuhan karbohidrat
65% x 1.773= 288,11 gr
4
- Kebutuhan protein
15% x 1.773 = 66,48 gr
4
- Kebutuhan lemak
20% x 1.773 = 39,4 gr
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : ETPT Bentuk : Lunak Ekstra :Snack

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri Pengukuran Bb,Tb,IMT, BBI Sesuai anjuran dokter menjadi normal

Biokimia Pengukuran HB, KGD, Sesuai anjuran dokter menjadi normal

 leukosit, Eritrosit
Fisik/Klinik TD, keadaan fisik(sesak Sesuai anjuran dokter Tetap normal
didada, mual, muntah)
Dietary Asupan makanan, sisa Sesuai anjuran dokter Terasup min.80%
makanan
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : 25-03/2021 Jam :10.00
1. Tujuan Diet :
- Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh

2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energy tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB
- Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
- Lemak cukup, yaitu 10 -25% dari kebutuhan energy total.
- KH cukup, yaitu sisa dari total energy (protein dan lemak)
- Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang
dianjurkan.
- Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : karbohidrat kompleks seperti nasi, jagung, ubi, singkong, talas, kentang,
sereal, daging tidak berlemak, ikan, telur, ayam tanpa kulit, keju dan susu rendah atau
anpa lemak, sayuran tinggi serat, buah segar, pisang, papaya, jeruk, alpukat, manga,
sawo
b. Dilarang : karbohidrat sederhana seperti gula pasir, gula merah, sirup, kue yang
manis, daging berlemak, ungags dengan kulit, daging kambing, daging bebek, sosis
kornet, sarden, ham, susu fullcream, susu kental manis, kacang-kacangan yang
digoreng.
c. Dibatasi : makanan yang berbumbu tajam

Tanggal : 30 Maret 2021

Disetujui,
Pembimbing Lahan/Ci Rs

Susila Batubara, SKM

NIP.198005172006042019