RS BHAYANGKARA TK III

TEBING TINGGI PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/26/VIII/2018/RSBTT 00 1/2
JL. PAHLAWAN NO. 17
TEBING TINGGI 20633

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR 11 Agustus 2018 KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
OPERASIONAL TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,SpOG,MARS

AKBP NRP 65070864
PENGERTIAN Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan
farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu
lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-
masing profesi.

TUJUAN
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan
terintegrasi
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang terlibat dalam
pemberian pelayanan pasien
KEBIJAKAN
Sesuai Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
No.KEP/01/VIII/RSBTT/2018 tentang Kebijakan Pengisian Formulir
Catatan Perkembangan Terintegrasi Tinggi di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk.III Tebing Tinggi.
PROSEDUR
1. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
2. Tgl / jam(kolom 1) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan
dilakukan.
3. Profesi / bagian (kolom 2) : diisi dengan jenis profesi
atau bagian petugas yang melakukan pencatatan.
4 dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gisi, Fisioterapi,
Farmasi.
Anamnese pemeriksaan fisik pemeriksaan.
5 Profesi / bagian (kolom 3) : diisi dengan jenis profesi atau bagian
petugas yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter
DPJP, Perawat, Ahli Gisi, Fisioterapi, Farmasi.
RS BHAYANGKARA TK III
TEBING TINGGI PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/26/VI/2018/RSBTT 00 2/2
JL. PAHLAWAN NO. 17
TEBING TINGGI 20633

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR 11 Agustus 2018 KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III
OPERASIONAL TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,SpOG,MARS

AKBP NRP 65070864
PROSEDUR 6 Anamnese pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang diagnosa
dan planning (terapi dan instruksi) pada kolom.
7 Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali
melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan kondisi
pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal
dengan format SOAP.
8 Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap akhir shif
dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta
pada saat pasien menjelang ajal dengan format SOAP yang perlu
diinformasikan pada petugas kesehatan lain. Pada saat tenaga
medis melaporkan keluhan pasien kepada dokter via telpon
dengan menggunakan format SBAR.
9. Para dan nama jelas (kolom 4) : diisi dengan paraf dan nama jelas
petugas medis dan membubuhkan stempel Read Back jika
menerima intruksi melalui via telpon.
10. Paraf dan nama jelas pada (kolom 5) dan CPPT diverifikasi dokter
DPJP utama setiap hari’
11. Dokter mengisi cppt dengan menggunakan pena tinta warna hitam,
sedangkan tenaga medis warna biru, apoteker warna ungu, bagian
Gizi warna hijau.
12. Ada garis spidol biru setelah masing-masing profesi mengisi
CPPT ditanggal dan dihari yang sama. Setiap pergantian tanggal
diberikan garis Merah

1. Komite medis, komite keperawatan,

UNIT TERKAIT
2. Komite medis, komite keperawatan, Ahli gizi, fisioterapi dan
Farmasi.