PENGISIAN FORMULIR

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/918/PAP/III/2019 01 1/3

RS TK. II 02.05.01
dr AK GANI
Tanggal Terbit Ditetapkan :
22-03-2019 Kepala Rumah Sakit Tk. II 02.05.01 dr. AK Gani

SPO

dr.Ponco Darmono,Sp.B
Kolonel Ckm NRP 11930098570570

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan,

nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
PENGERTIAN
terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan
secara kolaborasi dari masing-masing profesi.
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan
terintegrasi
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
TUJUAN
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang terlibat
dalam pemberian pelayanan pasien
Keputusan Kepala Rumah Sakit TK II 02.05.01 dr. AK Gani Nomor :
KEBIJAKAN
Kep / 491 /I/ 2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien
A. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien, ditulis
menggunakan huruf balok.
B. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun
C. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit
angka secara lengkap dan jelas.
PROSEDUR
D. Tgl / jam(kolom 1) : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan
dilakukan.
E. Profesi / bagian (kolom 2) : diisi dengan jenis profesi atau
bagian petugas yang melakukan pencatatan dalam

1
 PENGISIAN FORMULIR
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/918/PAP/III/2019 01 2/2

RS TK. II 02.05.01
dr AK GANI
formulir. Contoh : Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gisi, Fisioterapi,
Farmasi.
G. Anamnese pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang diagnosa
dan planning (terapi dan instruksi) pada kolom 3
H. Dalam menuliskan SOAP di kolom 3, perawat/ petugas medis
lainnya menulis pada data Subjektif,
- Bila pat sadar tidak ada keluhan maka ditulis pat tidak ada
keluhan, jangan diberi tanda(-)
- Bila pat tidak sadar perawat tetap menulis pada data Subjektif
jangan menggunakan tanda (-)
I. Pada data Objektif keluhan harus ditulis secara jelas dan benar,
seperti keluhan pada lutut kaki, skala nyeri 3 jangan
menggunakan singkatan/ tanda (-/+)
J. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali
melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan
menjelang ajal dengan format SOAP.
K. Bagi dokter yang belum visite, perawat wajib untuk
mengingatkan belum visite
L. Bila dokter yang berhalangan datang, dokter berhak menunjuk
atau mencari pengganti sesuai dengan profesi
M. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap akhir
shif dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien
serta pada saat pasien menjelang ajal dengan format SOAP
yang perlu diinformasikan pada petugas kesehatan lain. Pada
saat tenaga medis melaporkan keluhan pasien kepada dokter
via telpon dengan menggunakan format SBAR.

2
 PENGISIAN FORMULIR
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/918/PAP/III/2019 01 3/3
RS TK. II 02.05.01
dr AK GANI
G. Paraf dan nama jelas (kolom 4) : diisi dengan paraf dan nama
jelas petugas medis dan membubuhkan stempel Read Back jika
menerima intruksi melaluivia telpon. Paraf dan nama jelas pada
(kolom 5) dan CPPT diverifikasi dokter DPJP utama setiap hari’
G. Dokter mengisi cppt dengan menggunakan pena tinta warna
PROSEDUR hitam, sedangkan tenaga medis lainnya dengan menggunakan
tinta warna biru.
Ada garis spidol biru setelah masing-masing profesi mengisi
CPPT ditanggal dan dihari yang sama. Setiap pergantian
tanggal diberikan garis Merah sampai batas jam 07.00 wib

1. Komite Medis
2. Komite Keperawatan
3. Ahli gizi
4. Fisioterapi
5. Farmasi
6. Instalasi Rawat Inap
7. Instalasi Rawat Jalan
8. UGD
9. ICU
UNIT TERKAIT