PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
440/SOP/C/III/005/I/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
03/01/2023
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. Teguh Wibowo NIP.
WANAREJA I 196911262002121002
PENGERTIAN Penulisan rekam medis adalah peraturan dalam mengisi
dokumen rekam medis.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah petugas dalam kegiatan
pengisian rekam medis sesuai dengan panduan pelayanan rekam
medis UPTD Puskesmas Wanareja I.
KEBIJAKAN Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/SK/C/III/015/I/2023
tentang Penyelenggaraan dan Pengelolaan Rekam Medis.
REFERENSI PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
LANGKAH A. Bagian Pendaftaran
- 1. Petugas melakukan login pada SIMPUS dengan mengisi
LANGKAH username dan password
2. Petugas mengidentifikasi pasien berdasarkan indentitas Kartu
Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) atau Kartu
BPJS
3. Petugas mengisi identitas pasien meliputi :
a. NIK
b. Nama Pasien
c. Nama Kepala Keluarga
d. Alamat sesuai KTP
e. Nomor Telepon
f. Tempat, Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Status Pasien
i. Nomor BPJS
j. Pekerjaan
B. Ruang pelayanan
1. Perawat/bidan/Dokter di ruang pelayanan mengisi tanggal
kunjungan pasien pada kolom tanggal.
2. Perawat/bidan/Dokter mengisi Subjective yaitu anamnesa pasien
3. Perawat/bidan/Dokter mengisi Objective yaitu keadaan
umum pasien diantaranya tekanan darah, berat badan, dan
tinggi badan
4. Perawat/bidan/Dokter mengisi Assesment yaitu diagnose
penyakit pasien
5. Perawat/bidan/Dokter Mengisi Planning yaitu terapi,
tindakan, edukasi yang diberikan kepada pasien
6. Perawat/bidan/Dokter pemeriksa membuat
garis horizontal dan membubuhkan tanda tangan dan
nama terang di ujung garis pada kolom paraf
7. Petugas gizi dan Apoteker menuliskan asuhan pada pasien sesuai
dengan kompetensi masing- masing.

1/
Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Pelayanan KIA/KB

2/
 3. Pelayanan TB
4. Pelayanan KESGILUT
5. Pelayanan MTBS
6. Pelayanan Pemeriksaan Umum
7. Pelayanan Gawat Darurat
8. Pelayanan Konseling/Pita Pala
9. Pelayanan Rawat Inap
10. Pelayanan PONED
Rekaman historis
perubahan
No Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3/